4-医疗安全(郭文俊) (2)

四川省综合医院评审标准 四川省综合医院评审标准 2011 版版 评审指标评审要点评审要点分值分值判定方法判定方法得分得分备注备注 四 医疗安全 180 分 一 病人安全目标管理 80 分 1 严格执行查对制度准确识别患 者身份 8 分 2 医务人员之间有效沟通及正确 执行医嘱 8 分 3 手术安全核对 8 分 1 病人配带腕带或其他识别 标识正确 2 介入或有创诊疗活动前请实施者亲自检查病人与患方沟通并 记录 3 急诊 病房 手术室 ICU 产房流程之间患者识别措施并有记 录 4 ICU 急诊抢救室 手术室 新生儿科操作 用药 输血前 查对腕带后再实施 1 在通常诊疗活动中杜绝口头医嘱 2 危重患者紧急抢救情况下医师可使用口头临时医嘱 执行前 护士要重述 实施时双人核查并签名 3 口头医嘱执行后按规定及时补录并签名 4 口头或电话通知 危急值 或检验检查结果 病房记录要规范 准确完整 有来电时间 来电者姓名与电话 复述无误后提供 医师使用 1 术前准备完成方能安排择期手术 2 2 2 2 2 2 2 2 2 无配带腕带或其他识别扣1 分 标识不正确扣1 分 无亲自沟通并记录各扣1 分 流程之间患无者识别措施 并无记录各扣1 分 操作前未查对扣2 分 抽查医护人员不知晓该规定 1 人扣2 分 抽查医护人员不知晓该流程 1 人扣2 分 抽查抢救病人病历医嘱补 录情况 无病房检验检查 危急值 登记不得分 不完整扣1 分 四川省综合医院评审标准 四川省综合医院评审标准 2011 版版 评审指标评审要点评审要点分值分值判定方法判定方法得分得分备注备注 4 手卫生规范 8 分 5 提高用药安全 8 分 2 手术患者 手术部位有识别标志 3 手术患者术前有核对清单 项目核对齐全并签名才开始手术 4 制定与执行手术安全核查与风险评估制度 明确术前讨论范 围 严格执行术前分级讨论 医疗小组 小科 大科 多科 及会诊 制度 择期手术主任急诊手术二线医师审批制度 危重 及特殊病 人的预核制度 1 按手卫生规范要求执行洗手 2 卫生洗手设施设备配置到位 3 洗手方法及流程正确 在病人诊断 治疗 检查和做任何操 作 之间和前后洗手或进行手消毒 1 诊疗区药品要执行数量 效期 温度 集中领用保管等制度 高风险药品 高浓度电解质 毒精麻药品 细胞毒性药品等 责 任人及专柜上锁管理 毒 麻药品使用后安培无丢失 有交 接记 录 2 2 2 2 2 4 2 1 未完成就安排择期手术不 得分 手术患者 手术部位 无识别 标识各扣 1 分 未核对即开始手术不得分 无麻醉及离开手术室前核 对各扣 1 分 以上各条一条未做到扣 0 5 分 抽查医护人员 2 人 一人 不合格扣 1 分 重要区域的非触摸水龙头 及 消毒洗手液 干手设施 不到 位各扣1 分 检查以上环节 一个不到 位 扣1 分 病区高风险药品管理不规 范 扣1 分 毒 麻药品使用 后 安培管理及记录不规范扣1 分 四川省综合医院评审标准 四川省综合医院评审标准 2011 版版 评审指标评审要点评审要点分值分值判定方法判定方法得分得分备注备注 6 临床危急值报告制度 8 分 7 防范与减少患者跌倒及坠床 8 2 所有医嘱在转抄或执行时要严格核对并签字 3 在开具与执行医嘱时注意配伍禁忌 4 执行安全输液操作规范及预防输液反应预案 环境及人员无 菌 操 作要求 执业护士配药前查对病人姓名床号住院号 诊断 医 嘱 药品效期剂量及液体品名容量滴速并标记在液体袋外 配 药后观 察液体有无异常表现或异物 输液前再次查对病人腕带 上姓名床 号住院号 诊断 医嘱 药品剂量及液体品名容量滴 速 输液中 观察病人有无输液反应并及时处理和记录 5 急救车内药品按效期定数定位存放 6 药物不良有观察 有记录 有报告 7 临床药师临床工作开展记录 1 检验检查科有 危急值 项目及报告制度及流程 2 报告途径可靠通讯畅通 出报告人员能为临床提供预警示咨 询 服务且有记录 3 危急值 项目实行严格质控 有标本采集 储存 运送 交 接 处理规定并认真执行 1 1 1 1 1 3 3 2 2 执行医嘱前无核对并签字 各 扣0 5 分 无配伍禁忌提示及有效执 行 各扣0 5 分 未执行安全输液核查及输 液反应处理和记录各扣 0 5 分 不规范各扣 0 5 分 未做到观察记录和报告各 扣 0 5 分 无工作开展记录不得分 缺一项扣1 分 缺一项扣1 分 无质控及相关规定各扣1 分 四川省综合医院评审标准 四川省综合医院评审标准 2011 版版 评审指标评审要点评审要点分值分值判定方法判定方法得分得分备注备注 分 8 防范与减少患者压疮发生 8 分 9 主动报告医疗安全不良事件 8 分 1 护士对高危 疼痛 意识不清 孕妇 70 岁以上 14 岁以下儿 童 行动不便和残疾 患者进行筛选并提供帮助 警示标识 及 助行器 语言提醒 搀扶或请人帮助防止跌倒及坠床发生 2 及时制定患者及家属安全指导防范评估与计划 对高危患者 及 操作有防护措施 有约束带 床栏保护 取下义齿等 对 便秘 或便失禁患者协助使用便器 防止因反复排便致身体虚 弱而跌 倒 呼叫器放位置适当并指导患者使用 3 高危患者做到优先就诊 4 实际病人数与配设护士数之比为 1 0 4 1 基础设施和 基本功能完备 能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全 基础设施重点考核病房床单元设施是否符合 医疗机构基本 标准 试行 要求 基本功能重点考核医院能否向患者提供 从就医 入院 住院 出院或死亡的连续 完整的人性化支 持服务 1 有压疮风险评估与报告制度 是否可避免 2 有压疮诊疗及护理规范 实施有效的预防压疮护理 3 需保温或降温病人 使用热水袋或冰袋温度适宜 无烫伤或 冻 伤 1 执行医护人员鼓励主动报告医疗安全 不良 事件的制度与 措 2 2 2 3 3 2 3 2 未筛选 未提供帮助各扣1 分 无评估扣1 分 执行不到位 一处扣0 5 分 未做到不得分 一处不满足扣0 5 分 无评估扣2 分 无报告扣1 分 一项未做到扣1 分 无热水袋或冰袋扣1 分 有 烫伤或冻伤扣1 分 无制度与措施 无具体执 行 记录各扣1 分 四川省综合医院评审标准 四川省综合医院评审标准 2011 版版 评审指标评审要点评审要点分值分值判定方法判定方法得分得分备注备注 10 鼓励患者参与医疗安全 8 分 二 医院基础设施和基本功 能完备 6 分 三 开展全员医疗服务安全 培训监督 培训与改进 树立 医疗服务安全意识 努力减少 医疗安全隐患 24 分 施 输血输液反应 跌倒及坠床 意外伤害及医疗并发症等 2 鼓励医务人员积极参加网上报告活动 3 将安全信息与医院实际情况相结合 从医院管理体系 运行 机 制与规章制度上进行有针对性的持续改进 1 针对患者疾病诊疗 为患方提供相关健康知识教育 协助患 方 对诊疗方案做出正确理解和选择 2 主动邀请患者参与医疗安全管理 1 医院基础设施和基本功能完备 能够满足临床工作需要和 保证病人医疗安全 基础设施重点考核病房每床实际占地面 积及病房床单元设施符合 医疗机构基本标准 要求 2 基本功能重点考核医院能否向患者提供从就医 入院 住 院 出院或死亡的连续 完整的人性化支持服务 1 每年开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训 针对培训主要内容 抽查医务人员对医疗服务安全知识知晓 程度 院 科二级领导每年应参加医疗服务安全教育和培训 3 4 4 3 3 6 6 6 抽查2 个医务人员不知晓有 鼓励报告要求的各扣1 分 安全信息对持续改进的支 持无记录不得分 健康教育没有对患者诊疗 方案选择有帮助不得分 患者或家属在接受介入 手 术等有创检查治疗前了 解医 疗风险后签知情同意 书 未 做到不得分 每床单位面积不合要求不 得 分 三个环节一个不能提供支 持 各扣一分 未教育和培训 抽查 2 名 医护人员安全目标不知晓 院科领导未参加培训各扣 2 分 无管理制度 未开展安全 监督 评价 改进工作及 记录各扣 2 分 四川省综合医院评审标准 四川省综合医院评审标准 2011 版版 评审指标评审要点评审要点分值分值判定方法判定方法得分得分备注备注 四 执行医疗质量安全事件 报告制度和医疗事故防范预案 及时分析 处理医疗质量安全 事件和医疗事故 10 分 五 医院制定防范非医疗因 素引起的意外伤害事件的措施 和保护医务人员职业安全的措 施 10 分 6 制定突发事件 包括突发 公共卫生事件 灾害事故等 应急预案并组织演练 承担突 发公共卫生事件和灾害事件的 紧急医疗救援任务 消防预警 2 建立健全医疗安全管理制度 开展医疗服务安全监督 评 价 改进工作 查看医院制定的医疗安全管理制度 工作记 录 3 建立质量与服务信息收集 处理渠道 制定及时收集 及 时分析与报告制度 并执行 4 每年定期进行院内 科间医疗服务安全分析 比较 评价 并加以改进 1 制订医疗质量安全事件报告与预警制度 医疗事故防范预 案 及时分析 处理医疗质量安全事件与医疗事故 查看近 三年来医疗质量安全事件和医疗事故资料 有应用分析结果 及改进工作的记录 2 医疗质量安全事件报告率 100 1 有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案 查看制度或预案 2 各类防止患者意外伤害的措施能够得到贯彻落实 有定期 检查记录 3 有保护医务人员职业安全的制度 重点检查医务人员遭受 职业暴露后的处理程序与整改措施 6 8 2 4 3 3 3 3 4 无信息收集处理渠道 无 分析 无报告制度各扣 2 分 查近三年医院 科室的医 疗安全分析比较 评价 改进记录 缺 1 项扣 2 分 查看是否建立了医疗质量 安全事件预警机制 是否 制定了突发纠纷事件等的 应急处置预案 缺一项扣 2 分 未做到不得分 缺一项扣 2 分 无措施扣 1 分 无定期检 查记录扣 2 分 无制度 无处理程序与整 改措施各扣 1 分 无一个预案扣 1 分 未组 织演练扣 1 分 四川省综合医院评审标准 四川省综合医院评审标准 2011 版版 评审指标评审要点评审要点分值分值判定方法判定方法得分得分备注备注 及供电系统安全有效 10 分 七 建立医用放射性物质 剧毒试剂等危险物品的安全管 理制度并认真落实 有放射事 故等意外事件的处置预案 放 射科 检验科 医用氧舱 同 位素室 氧气供应室 危险品 仓库 配电室 压力容器及电 梯等重要部门的安全管理规范 有序 30 分 1 有突发事件 包括突发公共卫生事件 灾害事故等 应急 预案并组织演练 2 承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务 3 消防预警及供电系统安全有效 1 建立完善的医用放射性物质 剧毒试剂等危险物品和化学 品的安全管理制度 2 专人管理 做到危险物品帐 卡 物一致 贮存与使用有 严格的指征 或要求 条件 与程序 3 主管部门明确 人员分工与职责清晰 有专 兼 职督查 人员 督查有规范 4 定期与不定期针对存在问题的整改措施与效果评价 5 有严格的放射性物质与器材管理 使用 保管与废弃制度 6 有定期与不定期对放射性物质与器材的督查 做到帐卡物 相符 7 建立处理放射事故等意外事件预案 并进行培训与演练 查预案和相关人员的知晓情况 3 3 3 3 3 3 3 3 3 不承担不得分 一项不符合扣 2 分 1 无相关制度各扣 1 分 2 无放射源管理安全措施 的 倒扣倒扣 5 5 分 分 1 项未做到扣 1 分 1 项未做到扣 1 分 无问题梳理 无整改措施 与效果评价各扣 1 分 制度缺一项扣 1 分 无监督扣 1 分 帐卡物不 相符扣 2 分 无预案 未进行人员培训 与演练 相关人员不知晓 防范措施各扣 1 分 无管理制度 无处理预案 工作人员不知晓 处理程 四川省综合医院评审标准 四川省综合医院评审标准 2011 版版 评审指标评审要点评审要点分值分值判定方法判定方法得分得分备注备注 八 建立警医联动机制 加 强安全保卫 防范医闹事件 维护正常医疗秩序 确保医务 人员和广大就医患者的合法权 益 10 分 8 有要害部