非车险人伤案件处理流程

中国人民中国人民财产财产保保险险股份有限公司股份有限公司 责责任保任保险险涉及人涉及人伤伤案件理案件理赔赔流程及流程及实务实务 2011 年 年 第一部分第一部分 理理赔赔流程流程 一 一 责责任保任保险险涉及人涉及人伤伤案件理案件理赔赔流程流程图图 调解成功 不上诉 诉讼二审诉讼一审 调解未成功 补人伤报案 报案 调度 查勘 立案责任跟踪 人伤跟踪 医疗审核调解审核诉讼审核人伤复勘调查 调解诉讼 单证收集 理算 核赔 结案 有人伤无人伤 有 人 伤 重大案件报告 第二部分第二部分 责责任保任保险险涉及人涉及人伤伤案件理案件理赔实务赔实务 第一第一节节 接接报报案与案与调调度度 客户通过拨打 95518 服务电话 以下简称 95518 向我司报案 也可以由承保公司柜台 销售人员或公司其他员工接到客户电话 传 真 邮件报案后 及时帮助客户向 95518 专线报案 一 一 95518 接接报报案案 接报案环节 询问案情 了解报案人基本信息 联系方式 了解被 保险人姓名 出险时间 地点 原因 经过 伤者基本信息 送医方式 就诊医院等 了解投保险种 保险单号 并查询到保单信息 告知报案 人保护好现场 涉及道路交通事故的告知向交警报案 二 二 调调度度环节环节 依据出险信息迅速通知现场查勘人员查勘 有人伤案件同时发起 人伤跟踪 对于报案时无人伤而经查勘发现有人伤案件 经查勘人员 反馈后立即发起人伤跟踪 三 重大案件三 重大案件报报告告 重大案件是指后果严重 社会影响大 舆论关注的案件 主要包 括重大交通事故 部分爆炸事故 重大安全责任事故等案件 分公司应当建立重大案件报告制度 并将部分重要内容设定于 业务系统中 当发生此类案件后 根据制度及系统设定情况 第一时 间通过邮件和短信发送给各级机构相应负责人员 以便各级机构及时 掌握案件情况 并迅速作出理赔反应 第二第二节节 案件案件处处理理 一 一 现场查现场查勘勘环节环节 一 一 调查调查出出险时间险时间 地点 原因 地点 原因 调查出险时间 了解事故发生的具体时间 需落实到分 调查出险地点 对发生事故的第一现场要仔细勘察 绘制现场查 勘平面图 掌握事故发生地点位置情况 调查事故情况 要通过有关人员包括目击人员 交警人员 车上 人员细致了解事故情况 情况允许下对驾驶人员 乘务人员 车上人 员作详细现场询问记录 对事故发生前后 车辆行驶状况 车辆驾驶 员情况及驾驶情况进行初步了解 并对车辆行驶证和驾驶员驾驶证情 况进行取证拍照 对于人身伤亡进行第二现场查勘时 要对受伤人员 及了解案情的有关人员就出险情况进行详细了解 调查出险原因 要深入调查 收集证据 索取证明 详细调查事故 发生的原因 不仅要了解是由于被保险人造成的事故或是由于第三者 行为所导致 而且要了解交警对事故的认定过程和结果 二 二 现场现场拍照拍照 现场查勘过程中 查勘人员应进行必要的现场拍照 应包括但不 限于现场方位照 现场概貌照 现场重点照及现场细目照 注意现场 周围是否存在摄像监控装置以及道路特殊标牌 拍摄标的车及三者车照片 应包括但不限于车辆全貌 具体损失 部位及车内照片 尤其是车内有血迹 毛发的地方及座位位置 安全 带等细节照片 拍摄并核验标的车车架号 发动机号 涉及营运车辆 同时要核实营运证及从业资格证 三 三 责责任划分提示及小案快任划分提示及小案快赔赔 查勘员综合现场情况对事故责任划分进行初步判断 主动告知客 户事故责任划分的重要性及我司对该案标的责任初步判断结果 并引 导客户在实事求是的基础上争取对自己有利的责任划分 如案件适合现场快处快赔条件 应指导客户对轻微人伤进行小额 快赔处理 并收集索赔材料 四 查勘完成后 完整填写 现场查勘报告 所有资料应在查勘 后 24 小时内录入非车险理赔系统 五 如查勘过程中 发现案件可能存在问题 须及时固定有效证 据 如以笔录形式固定事故经过 驾驶员 伤员信息等 或者申请相关 部门对血迹毛发进行鉴定等 及时与人伤跟踪 审核人员或调查岗沟 通 参照调查标准化作业规范提起调查 必要时上报上级领导 六 复勘 六 复勘调查调查 报案时无第一现场的住院人伤案件或死亡案件 查勘员应通过复 勘事故现场 走访现场目击证人或走访交警部门等方式 对事故真实 性 是否属于保险责任等问题进行再次核实 复勘拍摄出险地现场照片 应包括但不限于现场环境方位 概貌 碰撞痕迹 散落物等 注意现场是否存在摄像监控装置及道路特殊标 牌 寻找目击证人 核实事故情况 应包括但不限于事故时间 地点 详细经过 标的车行驶方向 伤者交通方式及运动方向 接触部位等 驾驶员和伤者简要外貌 如高矮胖瘦 衣服颜色 年龄 性别等 标的 车 三者车颜色 车型 伤者属于三者还是车上人员 是否存在超载 违章搭乘 事故发生时道路天气状况 走访交警 安监等事故处理部门 应包括但不限于核实事故经过 提取事故现场照片 了解是否存在除外保险责任 加扣免赔等情况 核验两证 了解事故责任划分 现场复勘完成后 查勘员应联系客户 提示后续事故处理注意 事顷 尤其对事故责任划分情况进行指导 七 估 七 估计损计损失情况失情况 对于进行了第一现场和第二现场查勘的 要详细了解人员伤亡 财产损失情况 初步估计被保险人应承担的赔偿责任金额 对非现场 查勘案件 要对被保险人向保险人提供的索赔清单中所列明的损失情 况 逐项核实 并根据被保险人应承担的责任 概算赔偿金额 二 二 查查勘注意事勘注意事项项 一 查勘必须迅速 快速反应的现场查勘能及时准确的了解到事 故发生的完整情况 包括可以向事故目击人员 车上旅客等人员进行 询问 否则 晚到事故现场 会造成对事故现场情况的掌握不全面 或 者可能出现错误 如对出险时真正的驾驶人员情况 二 对于异地出险的 承保公司因故不能前往现场查勘 应迅速 与当地公司联系委托查勘事项 三 要密切关注车辆驾驶员和车上旅客情况 包括是否是疲劳驾 驶 是否有有效准驾车型驾驶证 出险时的驾驶员究竟是谁 行驶过 程中有没有任何异样 要关注车上旅客人员情况 是否存在超载人员 情况 四 对于涉及重大人身伤害事故 查勘岗人员应移交人伤跟踪岗 位人员进行医疗跟踪服务或与其配合 定期到伤者入住医院了解治疗 情况 并监督受伤人员的治疗 用药情况 必要时 聘请专业医务工作 者审查受伤人员的治疗方案及医药费 五 对于案情重大 需要聘请专业人员 机构鉴定的 要与被保 险人协商 并按理赔权限报上级批准 共同聘请专业人员 机构进行 审核 六 要注意搜集有关单证 根据查勘情况 要及时与交警部门 交警部门聘请的司法 鉴定机构等联系 及时跟踪了解事故发生原因 的认定发展 事故原因认定和事故责任认定 同时 请被保险人尽快提交事故证明 交警 安监等部门作出的 事故调查报告 死亡伤残证明 法医作出的尸体检验报告 医疗证明 药费单据 财产损失清单 有关的经济合同和财产损失鉴定等证明材 料 七 缮制查勘报告 查勘报告是判定赔偿责任和计算赔款的依据 查勘人员查勘完现场后 应及时出具查勘报告 并初步确定是否属保 险责任以及估损金额 对于不负赔偿责任的也要出具查勘报告 查勘 人员要在查勘报告上签字 并及时录入非车险理赔系统 第三第三节节 立案立案 一 对在保险有效期内 且属于保险责任的赔案 现场查勘后 24 小时内 查勘人员必须对所查勘的案件作出是否立案的决定 并在查 勘报告中注明 之后将查勘报告和相关资料交于理赔中心非车险案件 处理岗 综合人员 对于保险责任明确 不需要查勘现场的赔案 也 要及时做立案处理 对于非现场查勘案件 在短时间内又无法判断是否属于保险责任 可以先予立案 由查勘人员等案件处理人员再调查 调查后再判断是 否属于保险责任 如不属于保险责任 则作立案注销 二 对于确定立案的案件 非车险案件处理岗 综合人员 要在新 非车险理赔业务处理系统中进行立案登记 立案登记项目依据报案信 息和查勘报告中的有关内容认真 准确 详实地录入 对不在保险有效期或明显不属于保险责任的案件 应向查勘人员 或核赔人员反馈 由其被保险人做出详细地解释 并在查勘定损界面 录入详细情况说明 通知 95518 专线作报案注销 第四第四节节 人人伤伤跟踪和跟踪和费费用用审审核核 一 人一 人伤伤跟踪跟踪环节环节 事故涉及人员伤亡 95518 专线在接报案时 就要发起人伤跟踪 任务 如果在查勘时才发现有人员伤亡 需要进行人伤跟踪的 查勘 人员要及时告知主管人员并向 95518 专线反馈 人伤跟踪主要包含首 次人伤 电话 跟踪 住院探视 后续人伤跟踪等环节 一 首次人 一 首次人伤伤跟踪跟踪 实现方式一般通过电话完成 电话服务是人伤跟踪的重要环节 不同于 95518 客服专线的电话回访 要求对所有车险涉及人伤案件在 接受调度任务后 24 小时内与报案人 含被保险人 当事人 取得电话 联系 完成首次人伤跟踪任务 主要内容包含 1 安抚客户 告知协助处理人员的姓名和电话号码 2 了解伤亡人员数量 姓名 伤势程度 救治医院 是否有安排 现场查勘人员 报案人 被保险人 和伤亡者或家属的联系电话等 3 对受伤人员只受轻伤 未住院或无需住院治疗的人伤案件 向 被保险人 报案人 告知保险理赔流程 标准 计赔方式 提醒被保险 人 报案人 准备所需的索赔单证等 并运用理赔系统中短信功能向被 保险人 报案人 发送提示短信 4 对受伤人员涉及住院或涉及死亡的 首次人伤跟踪人员进行 电话服务后 将案件信息转到人伤住院探视人员或调查人员开展探视 或进行死亡调查 被抚养人调查以及其他事项的调查 5 对于首次人伤跟踪未能了解到案件相关信息或了解信息不全 面或因其他原因需要继续电话跟踪的案件 需制定定期跟踪计划 定 时探视 6 首次人伤跟踪后 除已快速处理小额人伤案件的案件外 一 律转入人伤后续跟踪 根据需要对该类案件定期与被保险人联系了解 情况 发送短信提醒客户及时索赔 二 人 二 人伤伤后后续续跟踪跟踪 1 人伤后续跟踪人员应根据具体案件进展 定期与被保险人 受 伤人员继续保持联系 及时获取信息及案件进展 2 人伤后续跟踪人员应做好案件分类管理 根据案件的不同性 质预设下次跟踪时间 针对受伤人员住院的 预计在受伤人员出院期 间进行再次跟踪 3 了解受伤人员出院时情况及预后 了解受伤人员的合理误工 时间 实际误工损失 涉及治疗方案重大改变及多地转院转诊的 应 及时进行调查核实 杜绝非正常治疗及搭车治疗等扩大损失的情形 4 针对受伤人员可能涉及伤残的 尽可能陪同评残 推荐到合作 评残机构或者在当地公信力较强的伤残鉴定机构 对于涉及伤残鉴定 的案件 务必提醒被保险人在受伤人员去进行伤残鉴定时 通知人伤 后续跟踪人员参与 务必提醒被保险人在与受伤人员达成赔偿协议之前 提交伤残鉴 定报告给保险公司医疗审核人员进行预审核 同时调查伤残人员 含涉及人员死亡案件 的家庭成员情况 户籍 性质 尤其是涉及户籍性质改变的以及涉及劳动能力缺失的被抚养人 情况的 5 针对涉及人员死亡的案件 人伤后续跟踪人员应随时与被保 险人方的事故处理人员保持紧密联系 主动参与事故责任认定 6 人伤跟踪人员在后续跟踪过程中根据案件进展及发展情况 发现需要调整未决估损和事故责任变化等其他人伤案件信息的 必须 根据事故变化信息在系统内进行未决估损金额的调整 7 人伤后续跟踪人员在跟踪过程中发现该案需要进行内外部调 查的 应及时发起调查任务 8 人伤后续跟踪人员应积极指引事故双方参与我司主持的调解 人伤后续跟踪岗负责接听客户及伤者方的电话咨询 解答事故双方遇 到的问题 并在新非车险理赔系统内进行记录 二 二 医医疗审疗审核核环节环节 一 主要依据 一 主要依据 医疗审核主要参照 中华人民共和国侵权责任法 最高人民法院 关于审理人身损害赔偿案件的司法解释 国务院卫生主管部门组织 制定的 交通事故人员创伤临床诊疗指南 省 地市执行的现行国家 基本医疗保险三个目录 药品目录 医疗服务设施目录 诊疗项目目 录 总公司 理赔实务 和 核赔手册 保险条款及保单批单等相关 规定 对医疗费用类和非医疗费用类进行核定 原则上 对受害人的 医疗用药范围及价格审核 采用基本医疗保险标准 若本地基本医疗 保险标准较全国或省的基本医疗保险范围更广 可以采用本地基本医 疗保险标准 对于案件费用差异较大 存在较大分歧的 可以适度放 宽 非医疗费用类主要包括误工费 护理费 残疾赔偿金 残疾辅助 器具费 丧葬费 死亡赔偿金 被扶养人生活费 交通费 住宿费 精 神损害抚慰金等费用 要更加注重对非医疗费用类的审核 审核时要 从案件的整体把握保险责任和免除责任 二 二 处处理流程理流程 人伤费用审核是非车险涉及人伤案件处理过程中 在人伤跟踪结 束后由人伤跟踪人员向医疗审核人员发起的关于整个案件涉及人伤 部分的费用核定过程 在新的人伤模块下 医疗审核必须在新非车 险理赔系统中进行操作 人伤费用审核完成是理算发起的前提条件 1 医疗审核人员对医疗费用 误工费 护理费 残疾赔偿金 残 疾辅助器具费 丧葬费 死亡赔偿金 被扶养人生活费 交通费 住宿 费 精神损害抚慰金等所有涉及人伤费用的项目进行审核确认 2 医疗审核岗依据条款及临床诊疗指南与医保三个目录标准结 合各险种理赔实务实施医疗费用审核 已通过调解前费用审核案件除 外 准确剔除不合理医疗费用或医保自付部分费用 填写 医疗费用 审核表 具体审核标准参照 车险涉及人伤案件医疗审核作业指导书 三 三 伤伤残残评评定定审审核核 在非车险涉及人伤案件处理过程中 遇下列情形 可不经司法鉴 定所出具鉴定报告 由具有权限的医疗审核人员进行评定 1 对于伤残等级明确的器质性损失 可由医疗审核人员直接确 认 如肢体缺失 脏器切除等 2 对于伤残等级不明确的非器质性损失 可由除伤残评定发起 人以外的两名以上医疗审核人员 其中一名医疗审核人员需要得到总 公司授权或通过总公司相应资质认定 组成评定小组进行评定 经参 评人员一致同意构成伤残并确定伤残等级的 报请医审分部经理同意 可以作为我司赔偿依据 如有任何一人持否定意见的 应指引受伤人 员去我司认可的司法鉴定机构进行伤残鉴定 3 我司自行进行伤残鉴定工作的具体操作办法 详见 车险涉及 人伤案件医疗审核作业指导书 四 对于受害人的死亡伤残赔偿金赔偿标准 根据 中华人民共 和国侵权责任法 第十七条 因同一侵权行为造成多人死亡的 可以 以相同数额确定死亡赔偿金 其立法反映思想有二 一是 可以 而 不是 应当 说明也可以不以相同数额确定死亡赔偿金 二是适用范 围仅是 死亡赔偿金 并不包括伤残赔偿金 因此 医疗审核时 死亡 赔偿金城镇户口与农村户口可以按同一标准赔偿 但是伤残赔偿金应 当区分 第五第五节节 资资料收集料收集 责任险涉及人伤案件可能较多 有的大案件既涉及到人员轻伤 有的涉及人员死亡或人员重伤 涉及资料收集的过程较长 且不同类 型伤亡人员资料需求不同 一 需要收集的一 需要收集的资资料内容料内容 一 一 对对死亡人死亡人员赔偿员赔偿需收集需收集资资料料 1 死者户籍簿 身份证复印件 2 死者具有扶养义务的被扶养人员的户籍簿及身份证 对被扶 养人有扶养义务的其他人员情况证明 3 涉及抢救急救的抢救费用清单及发票 涉及治疗的费用清单 及发票 4 死者亲属办理丧葬事宜支出的交通费住宿费发票 误工损失 费用证明材料 如收入证明 纳税证明 5 被保险人与死者家属达成的赔偿协议及支付凭证 6 法医鉴定证明 死亡证明及户口注销证明 二 二 对对重重伤伤致残人致残人员赔偿员赔偿需收集需收集资资料料 1 伤者户籍簿 身份证复印件 2 伤者具有扶养义务的被扶养人员的户籍簿及身份证 对被扶 养人有扶养义务的其他人员情况证明 3 伤残鉴定书或出院诊断书或与伤者达成的伤残级别协议 4 病历本 入院和出院诊断书 5 医疗费用清单及发票 6 亲属办理事故事宜支出的交通费住宿费发票 误工损失费用 证明材料 7 护理人员基本情况及费用支付证明 8 伤者误工损失证明 9 残疾辅助器具费情况 10 被保险人与伤者家属达成的赔偿协议及支付凭证 11 若有营养费 需要相关医疗机构的意见 三 三 对对受受伤伤非致残人非致残人员赔偿员赔偿需收集需收集资资料料 1 伤者户籍簿 身份证复印件 2 病历本 入院和出院诊断书 3 医疗费用清单及发票 4 亲属办理事故事宜支出的交通费住宿费发票 误工损失费用 证明材料 5 护理人员基本情况及费用支付证明 6 伤者误工损失证明 7 被保险人与伤者家属达成的赔偿协议及支付凭证 五 被保 五 被保险险人人应应提供的其他索提供的其他索赔赔材料材料 1 索赔申请书 车辆营运证明 行驶证 驾驶员驾驶证 2 交通主管部门等政府部门出具的事故证明 3 若存在诉讼 提供法院判决书 调解书 裁决书 若存在仲裁 提供仲裁裁决书 4 被保险人与死者家属 伤者或伤者家属达成的赔偿协议及支 付凭证 5 领款人身份证明 领款授权书及领款人账号信息 二 二 资资料收集的步料收集的步骤骤 人伤跟踪人员要在人伤跟踪过程中 主动收集案件材料 或提 示客户要注意案件相应索赔所需材料收集 人伤跟踪人员要及时告知客户注意收集轻伤人员医疗费用清单 及发票情况 避免轻伤人员进行简单的医疗处理后和达成简易赔偿处 理后就找不到人员了 对于重伤人员 要根据医疗情况 分阶段逐步 收集相应材料 以达到收集的资料真实准确 且在医疗结束后就可以 及时处理赔案了 资料收集后 案件处理人员要将收集到的资料分门别类的上传 到新非车险理赔系统中 完成资料收集工作 第六第六节节 调调解解 积极参与事故处理部门 仲裁机构 法院主持的事故调解工作 对受伤人员或其家属愿意进行协商并接受我司人伤调解方案的 所有 涉及人伤案件处理环节的人员均应主动告知事故双方可以在我司主 导下进行事故调解 一 对事故各方当事人有意愿进行调解的案件 人伤跟踪人员向 被保险人 受伤人员或其家属收集能够确定保险责任的资料和涉及人 伤赔偿项目的资料 二 调解人员根据收集的相关资料和现场确定的情况 审核保险 责任和确定人伤赔偿项目及费用 制作调解方案 三 所有调解方案在进行实际调解 理算核赔之前 必须经过医 疗审核人员审核 四 调解岗人员参与调解 具体流程可参照 车险涉及人伤案件 调解作业指导书 第九章 第九章 诉讼诉讼 仲裁 仲裁 对仲裁机构 法院受理的车险涉及人身损害赔偿案件 在仲裁和 诉讼前 医疗审核人员要对案件所涉及的所有赔偿项目和费用作出审 核核定 并积极配合法律人员或律师参与仲裁 诉讼 对事故责任认 定 伤残等级评定 损失计算和理赔项目 赔付金额 答辩理由 以及 应诉 应裁方案制定 并将上述意见录入车险理赔系统中的诉讼审核 模块 并分析发生诉讼原因及超赔风险 一 理赔中心医审分部应设立诉讼岗 诉讼岗负责所有车险涉及 人身损害赔偿诉讼案件的应诉方案的制定或者审核工作 二 责任险涉及人身损害赔偿诉讼案件的应诉或上诉方案 应经 过医疗审核人员审核 医疗审核人员应对该案件进行案件处理质量评 定 中国人民中国人民财产财产保保险险股份有限公司股份有限公司 意外意外伤伤害保害保险险案件理案件理赔赔流程及流程及实务实务 2011 年 年 第一部分第一部分 理理赔赔流程流程 一 意外一 意外伤伤害保害保险险涉人案件理涉人案件理赔赔流程流程图图 第二部分第二部分 意外意外伤伤害保害保险险理理赔实务赔实务 95518 保险服务专线电话 以下简称 95518 是我公司接受报案 的唯一通道 客户报案或公司员工帮助客户报案 均通过 95518 进行 一 报案记录 95518 专线专线接接线员线员接接报报案 案 一 询问投保信息 主要询问 保险单号 承保分公司 二 询问案情 主要询问 报案人情况 报案人姓名 联系地址及电话 与出险人关系等 保险情况 保单号码 险种名称 被保险人姓名等 出险情况 出险时间 地点 原因 经过 伤害程度及采取措施 就诊医院 病案号等 对于群死群伤的案件 应询问并记录死亡人数及受伤人数 询问 出险人是否尚在治疗中 若是 应在报案页面勾选对应选项 对于境外出险的旅行险类案件 接报案时应询问是否实施医疗转 院 遗体送返 医疗费用担保等救援行为 若是 则应勾选 救援 选项 对于案情重大并实时报案的案件 应通知报案人员采取相应的保 护措施 并优先处理报案流程 及时调度人员进行现场查勘 对于报案人无法提供投保信息的 应按照无保单报案进行报案登 记 并在信息完备后 及时在报案页面进行无保单转有保单报案操作 按 95518 报案页面录入报案要素 明确处理方式 同时将报案信 息传送至非车险理赔业务系统 二 调度 95518 座席按照报案保单的归属地 及时将报案信息通过系统调 度至承保机构的案件处理人员 承保公司承保公司转报转报案 案 承保公司柜台接报案或销售人员电话接报案后 应书面记录报案 信息后 迅速转报 95518 本本环节环节涉及涉及单证单证 报案登记表 二 重大案件二 重大案件应应急措施急措施 重大案件是指后果严重 社会影响大 舆论关注的案件 包括共 同灾难案件 高额案件 共同灾难案件限定在同一事故中被保险人伤 亡 5 人以上案件 主要有爆炸 火灾 山体滑坡 塌方 中毒 海难 恶性交通事故等 高 额案件是指估算赔付金额超过 50 万元的案件 此类案件须立即逐级上报至本级机构分管领导 迅速成立理赔小 组展开调查 对同一出险事故报案 仅生成一个报案号 第二章第二章 案件案件处处理理 第一第一节节 初初审审及分及分拣拣 案件处理人员接受报案通知后 应及时调阅承保保单 并对照出 险经过 进行初步审理 主要包括 一 出险人身份确认 1 个人类业务在业务系统中未查到与出险人相关的任何保险信 息的 应尽快通知报案人 告知该出险人未在我公司参加保险 我公 司不予受理 团体类业务录入分户清单的 按分户清单查询确认是否 为被保险人 没有分户清单的 接受报案后 应核查承保信息 确认被 保险人身份 2 因报案人提供的出险人身份资料不详 出现多人重名现象 无 法确认出险人身份的 应尽快通知报案人补充提供出险人的身份资料 以确认出险人身份及其持有的保险合同 或在申请人提供理赔申请资 料时一并补充 进一步进行出险人身份确认 3 报案人仅提供了出险人持有的部分保险单号 案件处理人员 在业务系统查询后 发现该出险人持有但尚未报案的 保险公司应承 担保险责任的其他保险合同时 应尽快联系报案人 告知上述情况 并通知备齐保险合同及相关资料 二 查询承保 既往理赔信息 案件处理人员应通过调阅保单信息 核对承保信息与报案记录是 否吻合 重点应关注以下两方面 1 承保责任 包括被保险人身份 是否续保 承保责任范围及期 限 出险时间是否接近保单生效日或终止日 保单批改情况 特别约 定内容等 另外还应关注出险人的既往理赔信息 对于一年内多次索 赔的案件应重点关注是否有保险欺诈可能 2 在本年度保单内已经索赔的 应关注其保额是否已做相应冲 减 如已冲减 在理算环节应注意避免理算差错 三 理赔初审 如果索赔资料已经提交 案件处理人员应根据保险合同对照事故 经过 进行保险责任的初步核定 一 审核出险时保险合同是否有效 1 对于出险时有效的保险合同 应进一步审核出险事故是否为 合同载明的保险责任范围内的事故 2 对于出险时效力终止的保险合同 也应填写 初审意见表 转 入立案环节 二 审核出险事故的性质 根据保险合同及 保险金给付申请书 及相关证明材料 判定出险 事故是否为保险责任范围内的事故 1 对于出险事故在保险责任范围内的 应进一步审核索赔申请 人所提供的证明材料是否完整 有效 2 对于出险事故不在保险责任范围内的 也应填写 初审意见表 转入立案环节 三 审核事故证明材料 1 根据 保险金给付申请书 及相关证明材料 判断出险事故的 类型 如死亡给付 伤残给付 意外伤害医疗费用给付等 2 审查证明材料是否为相应事故类型的各种证明材料 3 审查证明材料的效力 即是否为我公司认可的医疗单位 公安 部门或相关机构所出具证明材料的印章是否有效 4 如出险事故类型为残疾给付的 应根据相关证明材料 进一步 判断是否需要伤残观察 对于需要进行伤残观察的理赔案件 应填写 初审意见表 转入立案环节 5 审核证明材料是否完整有效 如材料不完整 应告知索赔申请 人尽快补齐证明材料 并在 初审意见表 中注明需要补充的材料 同 时转入立案环节 四 分拣 分拣主要是指根据案件基本情况 确定是否需要理赔调查或医疗 跟踪 根据损失情况判断是否属于现场查勘 调查和医疗跟踪的范围 确定是否需要查勘事故现场 或者进行事故调查及医疗跟踪 对复杂 的事故 可根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因 做出鉴定 调阅 固定被保险人有关记录 1 对于无需进行理赔调查的案件 填写 初审意见表 及时进行 立案 2 对于需要进行理赔调查的案件 填写 初审意见表 及时进行 立案 同时开展调查 跟踪 五 初步估损 对于初步审核属于保险责任范围的案件 根据保险合同和损失情 况 估算给付金额 并将给付金额估计值填在 初审意见表 里注明 六 简易案件的初审和估损 简易案件是指索赔资料齐全 保险责任明确 估损金额很低 不 超过 2000 元 且案件无明显疑点的案件 查勘定损人员根据报案信息以及电话回访所了解的损失情况 初 步估计损失金额 严格依照公司有关规定和标准 判断是否为简易案 件 符合简易案件标准的 应在 初审意见表 中注明 按照简易赔案 快速理赔的规定和流程完成后续环节 关于简易赔案快速理赔规程由 总公司另行规定 简易案件无需进行医疗跟踪和理赔调查 本本环节环节涉及涉及单证单证 报案登记表 授权委托书 初审意见表 电 话回访记录表 第二第二节节 立案立案 一 立案基本原一 立案基本原则则 1 同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件 应按 一险 一案 分险处理 的原则进行立案操作 2 团体类保险 同一事故造成同一保单项下多名被保险人伤亡 的 应进行一次立案处理 但应分人分险估损 3 一次事故涉及不同被保险人 不同保险种类时 应按不同被保 险人 不同险种分别立案 并相互注明 二 立案工作内容二 立案工作内容 1 在初审完成后 案件处理人员应及时进行立案处理 2 立案时应注意核对立案要素 并通过业务处理系统及时 准确 详实地录入立案信息 3 立案时需要录入估损金额 对于被保险人治疗未结束的 案件 处理人员应根据每次医疗跟踪结果应随时调整估损金额 每案估损金 额不得空项 一般不得超过保险金额 4 对于团体类险种 同一事故造成多人伤亡的 应分人分险分别 估损 5 对于估损金额超本级权限的案件 应报高级审核 此类案件在 后续估损调整时 均应提交高级审核 审核通过后 可进行估损金额 调整 6 对不在保险有效期内或明显不属于保险责任的报案 不予立 案 案件处理人员应向报案人 被保险人 索赔申请人做出解释 并进 行报案注销处理 本本环节环节涉及涉及单证单证 报案登记表 保险金给付申请书 授权委托 书 初审意见表 电话回访记录表 第三第三节节 理理赔调查赔调查 一 理一 理赔调查赔调查的范的范围围 理赔调查是指案件处理人员结合保险条款及事故发生经过 在案 件处理过程中 为进一步厘清事实 确定保险责任 而进行的调查走 访 搜集证据资料等理赔工作 广义的理赔调查也包括医疗跟踪 在意外伤害保险中 以下案件常常需要进行理赔调查或医疗跟踪 1 死亡或者失踪案件 2 永久性残疾案件 3 群死群伤等重大案件 4 重大疾病案件 5 估损金额超过 5 千元人民币的案件 6 怀疑有既往病史 先天性疾病或保单条款除外责任条款规定 的其他情况的案件 7 有欺诈嫌疑的疑难案件 8 理赔纠纷案件 如涉及法律纠纷 涉及第三方责任 保险责任 不清等 9 估损金额超权限案件 10 案件处理人员认为需要进行调查的其他案件 案件处理人员对于需要进行理赔调查的案件 应根据案情经过 在明确调查对象 调查重点及调查方式后 提交开展调查工作 理赔调查工作包括及时报案调查和非及时报案调查 及时报案调查的案件是指在事故发生后立即报案的案件或被保 险人尚在住院治疗中的案件 此类案件要求案件处理人员及时介入 大量收集第一手理赔资料 并结合案件情况 不断调整调查计划 跟 进案件进程 以帮助作出准确理赔决定 非及时报案调查的案件一般指事故现场已经清理 被保险人相关 治疗 善后工作已经结束 但案件处理人员在理赔过程中发现可疑疑 点提请调查的案件 此类案件的调查 一般为针对性的调查 主要在 于核实相关资料证明是否符合事实经过 二 及二 及时报时报案案调查调查 一 一 现场调查现场调查 1 案件处理人员接到 95518 通知后 应迅速携带 保险金给付申 请书 索赔须知 报案登记表 等相关单证赶赴事故现场 并及时与 承保公司和报案人取得联系 2 案件处理人员应详细告知索赔申请人理赔程序并出具 索赔须 知 提示保险金申请人及时提交的单证材料 并指导其填写 保险金 给付申请书 保险金给付申请书 填写注意事项如下 1 同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件 应按 一险 一案 分险处理 的原则 要求申请人分险填制 保险金给付申请书 2 被保险人的伤残案件 应由被保险人作为保险金申请人 被 保险人未成年的 其法定监护人作为保险金申请人 如属于委托他人 索赔的 受托人需提供 授权委托书 及身份证明 3 被保险人死亡案件应由被保险人生前指定的受益人或继承人 提出申请 特殊情况下也可以由受益人 继承人委托第三者代为申请 如属于委托他人索赔的 受托人还需提供 授权委托书 及身份证明 4 申请人应在 保险金给付申请书 上注明联系地址 电话及与 被保险人关系 并由申请人本人签名或盖章 3 案件处理人员按照下列要求逐项调查 认真做好 理赔调查记 录 并缮制 理赔调查报告 1 查验客户提供的保险单 若客户现场无法提供 应事后进行 确认 2 查明出险时间 对于接近保险期间起讫时间点发生的案件 事故发生的准确时间 往往是判断保险责任的重要因素 特别是接近 保险起讫期出险的案件 应慎重查实 3 查明出险地点 案件处理人员应详细记录事故发生地点 如 保险事故发生在异地 查勘人员难以前往现场查勘 应迅速通知被保 险人代表向当地的 95518 报案 同时委托当地我公司的分支公司查勘 并注明授权范围 对于境外出险的案件 应及时上报上级理赔机构处 理 4 查明出险原因 广泛收集证据 索取相关证明 查实事故原因 分析事故原因是客观因素 还是人为因素 是被保险人自身因素 还 是受外界影响 凡是与案情有关的重要情节 都要尽量收集 记载 以 反映事故全貌 5 询问记录 对重大复杂的或有疑问的案件 要走访有关现场 见证人或知情人 针对具体案情 进行询问记录 记明询问日期和被 询问人地址 并由被询问人过目签字 6 拍摄事故现场照片 凡涉及重大案件或有疑问的案件 查勘 人员在调查过程中应进行必要的现场拍照 相关照片将作为理赔资料 存储于系统内 7 搜集有关单证 根据调查情况 请被保险人 或索赔申请人 按照保险条款的要求提交事故证明 死亡伤残证明等 可能会涉及诉 讼或仲裁的 应进一步调查并获取法庭抗辩时所需的其他材料 8 估计伤亡情况 详细了解被保险人的诊治过程 查清被保险 人的伤残部位 伤残程度 对索赔申请人向保险人提供的索赔申请单 中所列明的伤亡情况 逐项核实 概算给付金额 对于残疾烧伤的 应 等待被保险人评残后 由医疗审核人员对伤残原因 伤残程度和等级 进行调查 核实 9 缮制 理赔调查报告 根据调查情况缮制 理赔调查报告 要 做到缮制及时 项目齐全 内容详实 填写清晰工整 理赔调查记录 应由受调查人及查勘人员共同签章 作为 理赔调查报告 的附件 二 人 二 人伤伤跟踪跟踪 对涉及人员伤亡 治疗尚未结束且符合医疗跟踪标准的案件 由 案件处理人员在确定跟踪对象 跟踪重点后 向医疗审核人员发起人 伤跟踪任务 在取得被保险人授权书和相关人员身份证复印件后 人 伤跟踪人员除按前述现场调查的有关流程处理外 应按照以下流程进 行人伤跟踪 1 及时看望被保险人 协调医院对被保险人的诊治 跟踪治疗过 程 适当提示可以承担的医疗费范围 医疗跟踪重点是针对医院对被 保险人采取的治疗方案 治疗时间 诊疗手段和用药等项目 一旦发 现不合理的医疗方案 用药方案和检查项目等 要及时同医院或相关 医生交换意见 积极促成院方进行调整 2 对有转院情况的案件 应尽量到所有就诊治疗过的医院进行 调查取证 调查时应注意是否所有就诊医院都是公司认可的医院 3 按照案件处理人员的跟踪提示 进行针对性的探访工作 3 每次医疗跟踪结束后 及时调整医疗费用的估损金额 4 在 医疗跟踪报告 中详细记录医疗探视及人伤跟踪的全过程 及估损调整结果 二 未及二 未及时报时报案的案的调查调查 对于出险后延迟报案或治疗出院后报案的案件 案件处理人员或 医疗审核人员在处理过程中发现疑点的 应提请开展理赔调查工作 此类调查工作除参考 及时报案调查 外 主要应根据案件处理人 员的调查提示 进行有针对性地调查 一般包括 1 事故发生时间调查 2 事故发生地点调查 3 事故发生起因调查 其中常见的包括近因调查 如意外致死或 疾病致死的确定 自杀还是他杀等 被保险人事故发生前的身体状 况调查 如是否有既往病史 是否饮酒等 4 被保险人身份调查 三 不同三 不同类类型案件的型案件的调查调查重点重点 对于不同类型的案件 案件处理人员应通过不同的途径及方法进 行调查 为保险责任的认定及理算提供可靠依据 一 属于交通事故的案件 应到公安交警部门进行调查取证 重 点了解案发原因 责任归属及处理结果 并索取相关资料 如 道路交 通事故认定书 等 二 需要进行其他方面查勘的案件 应就所需调查的内容到相关 部门或向有关人员取证 并注意取证结果的权威性和真实性 三 对于出险人同时持有其他保险公司签发保险合同的案件 应 调查该承保公司的调查结果及处理意见 四 道德风险案件的常见特征 由于意外伤害保险合同具有射幸性特点 因此道德风险的发生率 也较其他险种高 一般而言常见特征包括 1 保险金额太高 与被保险人的情况 如收入 保险利益等 不符 合 2 分别向多家保险公司购买为数众多的保单 而总保额有偏高 之嫌 3 被保险人或收益人负债累累 4 有关健康状况及是否从事危险职业均隐匿不告知或告知避重 就轻 5 投保时故意误填被保险人的年龄 6 在同业的理赔记录不良而遭婉拒续保 7 被保险人近期曾经遭受一些内在或外在的突发事件影响而意 志消沉 8 在核保中或保险合同生效后不久即申请理赔 9 受益人在理赔过程中采取不合作的态度或是理赔申请书的事 故经过内容非常详尽且 专业化 10 被保险人的死因不明确或在国外旅行时不明原因死亡 在理赔工作应重点注意 一旦发现以上可疑情况 应及时提请调 查 本本环节环节涉及涉及单证单证 保险金给付申请书 授权委托书 理赔调查 记录 理赔调查报告 医疗跟踪报告 医疗费用审核表 第四第四节节 医医疗审疗审核核 对于费用补偿型医疗保险 案件处理人员应提请医疗审核人员进 行医疗审核 医疗审核人员依据条款 对照基本医疗保险 三个目录 准确剔除不合理的医疗费用 填写 意外伤害保险医疗费用审核表 并负责与被保险人或其代表对审核结果进行沟通 被保险人的医疗费用项目仅包括诊疗费 治疗费 检验费 药费 床位费等费用 对被保险人支出的交通费 住宿费 护理费 营养费 未经保险人许可转院的医疗费以及装配假眼 假牙 假肢或助听器等 支出的费用 不予负责 而且 上述费用的支出必须符合下列规定 1 须为治疗因发生保险事故损害的支出 与保险事故无关的 如 健康护理 投保前已有残疾的治疗和康复等 支出应予剔除 2 须符合保单签发当地社会医疗保险规定的医疗范围 超出社 保规定的诊疗项目及费用支出不予赔付 3 在治疗医院以外的医院 药店购买药品 必须经治疗医院批准 并符合上述规定 医疗审核后 应提交 医疗费用审核表 并交案件处理人员进行 理算处理 理算医疗费用保额时应注意本保单年度内所有赔付金额不得超 过保单保额 本本环节环节涉及涉及单证单证 医疗费用审核表 第五第五节节 赔赔款理算款理算 立案后 对于保险责任成立 单证齐全的案件 费用补偿型保险 已经过医疗审核 因提交理算环节进行赔款理算 理算人员应核定 各类保险金的给付并缮制 理赔计算书 一 各一 各类类保保险险金的核定金的核定给给付付 一 死亡 一 死亡给给付的核定付的核定 对于保险期间内遭受的保险责任范围的意外事故 并因同一原因 在事故发生后 180 天内身故的 应给付身故保险金 身故保险金应以保险单中列明的该被保险人的保险金额为限 此 前 如已给付保险金 例如残疾 烧伤保险金 本次赔付应予扣除 被保险人在保险期间内因意外伤害下落不明并经法院宣告死亡 者 也属于人身意外伤害保险项下的保险责任 但索赔申请人在领取 保险金前须书面保证被保险人生还后 于 30 日内返还死亡保险金给 保险人 发生死亡事故 索赔申请人应提供公安机关或医院出具的 死亡 证明 户口注销证明 属于法院宣告死亡的 须提供法院出具的 法 院宣告死亡证明书 二 二 伤伤残残给给付的核定付的核定 发生残疾或烧伤事故 保险金申请人申请给付时 应提交我公司 指定或认可的医疗机构 司法机关或其他鉴定机构出具的残疾 烧伤 程度证明 核定残疾 烧伤保险金给付具体规定如下 1 残疾 烧伤给付标准 按总公司制定的 人身保险残疾程度与 保险金给付比例表 意外伤害事故烧伤保险金给付比例表 执行 2 同一意外事故造成不同残疾项目属于同一肢的 仅按给付比 例较高的一项核定给付残疾保险金 不同意外事故所致的残疾合并后 达到残疾给付比例表所列明的较严重的残疾给