门诊手术的麻醉

问题 1 在门诊手术的优点在哪里 2 哪些病人可以接受门诊手术 3 哪些病人一定不能在门诊进行手术 4 糖尿病人适合门诊手术吗 5 门诊手术包括的种类有哪些 6 门诊手术麻醉合适的禁食时间是多少 7 麻醉前是否使用药物促进胃排空 改变胃液酸度和胃液量 8 怎么适当拒绝对已经安排门诊手术的病人进行麻醉 9 术前需要知道那些实验室检查结果 10 每个门诊手术病人都要进行内科评估吗 11 门诊手术前建议给抗焦虑药吗 哪些药物合适呢 12 最后一次取消或推迟手术的原因 13 什么是门诊手术的理想麻醉 14 有没有门诊手术全麻的相对或绝对禁忌证 15 对门诊手术施行部位麻醉的优缺点 16 对门诊手术选择神经阻滞的优缺点 17 描述四肢手术的静脉区域麻醉技术 18 哪些镇静药可以强化区域麻醉 19 门诊手术进行神经阻滞麻醉需要特别关注的并发症是什么 20 门诊麻醉需要气管插管吗 21 异丙酚在门诊麻醉的地位 22 什么是全静脉麻醉 TIVA 优缺点是什么 23 什么是适度镇静 给药时机和镇静的优点是什么 24 短小手术何时需要气管插管 能避免司可林相关的术后肌痛吗 25 相对大剂量的地西泮能被安全拮抗吗 26 新型挥发性麻醉药相对于安氟醚和异氟醚优越吗 27 恶心 呕吐的病因学是什么 哪些措施可以减少发生率和降低发作程度 28 怎么使门诊手术病人在麻醉后恢复室 PACU 得到最好的镇痛 29 病人离开门诊手术中心必需达到的标准是什么 30 门诊手术后意外住院的病人怎么处理 31 全麻后的病人何时能进行机动车驾驶 32 门诊手术病人术后服务中心的地位是什么 33 门诊手术安全吗 质量能持续提高吗 讨论 1 在门诊手术的优点在哪里 门诊手术有很多优点 首先 病人可以尽快地回到熟悉的家庭环境 这对小儿和老年病 人特别重要 以前病人需要在医院呆几天而不是几个小时 减少院内感染也得到了关注 这对免疫耐受的病人如器官移植和接受化疗的病人尤其重要 而其在门诊模式下 因开错 药和发错药造成错误给药的机率也降低 另外 花费也显著降低 部分原因是降低了要求 的实验室检查的数量 医疗咨询费用和给药费用 住院病人治疗费和医院相关设施费用支 出也得到避免 其他的包括简化手续 不必考虑手术等待时间 保护病人隐私 因为门诊 手术只是一个小的团队 作为一个群体 门诊手术病人比住院病人更加关注麻醉效果 因为门诊病人大多进行的 是创伤较小 术后并发症较少的操作 他们试图尽早恢复到术前的活动状态 因此 恶心 呕吐 肌痛 头痛及意识错乱 眩晕的发生率更加显著 他们发生不愉快症状自发报告的 机率也较住院病人显著频繁 这些不适症状如果在术后发生 当在需要进行另外手术时会 被回忆的栩栩如生 这些回忆可能造成病人额外的焦虑 只有很小一部分病人选择住院来接受门诊手术 2 哪些病人被认为可以接受门诊手术 对认为可以接受门诊手术的病人 一般认为需要有相对稳定的医疗状况 事实上 很多 中心常规接受 ASA III IV 级的病人接受相对无创或诊断性检查 一般健康条件差的病人进行 创伤小的操作 而只对 ASA I II 级病人施行较大创伤的手术 伴有心血管疾病的可以增加 围术期并发症 那些有身体或精神残疾的病人通常被排除在考虑之外 判断预后的综合能 力是门诊手术成功的关键 门诊手术很适合儿科病人 一般 门诊手术适于相对于成人大手术时间短 范围小 创 伤少的小手术 其他的包括尽量减少对儿童的进食时间的干扰 缩短和父母分开的时间 使暴露在不熟悉的和令人惊怕的医院环境中的时间减少到最小 恢复时间短的手术如鼓膜 切开与置管术 包皮环切术和腹股沟疝修补术早期离开医院都是可行的 对一些有疑问的或有问题的病人术前麻醉医生和外科同事的交流是必要的 手术医生 病人和病人家属都必须同意进行门诊手术 事实上保险公司制定的赔偿计划要说明可能发 生的意外 因为住院消费将会得到更好门诊手术的还没有消除 需要术后住院治疗的证据 必须明白无误地提出来并得到批准进行术后住院治疗 3 哪些病人一定不能在门诊进行手术 在以上可以接受门诊手术列表病人中 年龄低于 55 60 周的新生早产儿除外 这些病人 存在全麻后 12 48 小时出现致命性呼吸暂停和心动过缓的危险 因此对这些对病推荐进行 院内监护 相同的原因 低于 44 周的足月新生儿只在住院后进行手术 并且术后必须进行 12 18 小时的呼吸监护 如果可能任何需要给镇今年给药物或全麻的手术或诊断性检查均 应推迟过这个时期 4 糖尿病人适合门诊手术吗 糖尿病人安排做门诊手术对麻醉医生来说是一个重大的挑战 因为糖稳态的特性 掌握 住院病人突然出现的糖尿病处理是需要的 糖尿病人终末器官的损害要被仔细评估 心血 管疾病 自律性差和肾功能不全 轻度胃瘫都导致围术期潜在的问题发生 优先安排胰岛素依赖的糖尿病人在当天的第一或第二台进行手术 主要的原因是避免高 血糖 低血糖和酸中毒的发生 没有及时给胰岛素即使是在禁食状态下也会导致酮症酸中 毒的发生 因为这个原因 推荐病人到达门诊手术中心后 葡萄糖和胰岛素一起给予 胰 岛素皮下或静脉途径均可 持续输注普通胰岛素代替 1 3 1 2 长效皮下胰岛素的优点还没 有得到证实 清早手术的另外一个选择是术后立即皮下给长效胰岛素 并且改变随后的所 有进食和胰岛素注射的时间 仅依靠口服一种降糖药控制血糖的非胰岛素依赖患者术前定期采用简易或实验室法监测 血糖是必须的 有些口服降糖药的半衰期可达到 60 小时 氯磺丙脲 幸运的是 非胰岛 素依赖的糖尿病人很少发生酮症酸中毒 但血糖高时 这些病人可以有高渗性腹泻 非酮 症昏迷和脱水 离院前 糖尿病人能够进食 没有导致呕吐和不能摄入足够热量的恶心发生是非常重要 的 5 门诊手术包括的种类有哪些 可以进行的手术种类包括门诊手术设施是否是真正独立的 地理位置远离医院 或在院 内 或直接和住院病人设施相连 有很多原因使院内门诊手术似可以接受比较严重疾病并 能开展较复杂的手术 在意外发生大出血时 有可以立即应用的血库支持是非常重要的 实际上 何时需要用血术前应该可以预见 即使是独立的门诊手术也可以与被一些血制品 可以使用 当需要时可以立即输血 也可以要求病人进行一个或多个单位的自体血储备 以备术中或术后使用 输血在大量吸脂术或乳房复位成形术也有可能用到 便捷的放射 咨询和转运到住院部过夜治疗 使得院内的门诊手术可以开展更大范围和侵入性操作 理想的门诊手术是相对小的术后生理学变化 包括体液转移和失血 通常可以施行的手 术包括各个学科和亚学科 如卡它性液体抽吸术 较小的乳腺手术 整形外科手术 刮宫 术 宫腔镜检查术 终止妊娠 腹腔镜和关节镜检查术 腹股沟疝和脐疝修补术等 所有 手术的通常标准是术后仅有轻到重度的疼痛 并且口服镇痛药可以很好控制的手术 刚开展门诊手术的早期 扁桃体切除术被认为是需要住院过夜观察的例子之一 尽管术 后观察的时间较其他门诊手术长 现在有很多中心开展了这种手术 扁桃体切除术后恶心 呕吐是致死的主要原因 早期有出血 通常术后 6 小时内较明显 因此现在认为让体格较 好的病人 距离不远的和家里有负责人的父母的病人离院回家是安全的 离院前充分补液 是重要的 因为咽痛早期经口流质摄入相对不安全 6 门诊手术麻醉合适的禁食时间是多少 术前禁食时间要靠接受麻醉的时间决定 ASA 出版的指南是 推荐 8 小时禁固体食物 6 小时禁易消化食物 土司和茶 4 小时禁母乳 2 小时禁清水 8 盎司不带果肉的橙汁和 不加牛奶的咖啡认为不增加胃容量 实际上 他们能使能增加潜在术中误吸的胃容量增加 和胃酸都减少 减少术前禁食时间的其他益处 当手术被推迟或当天晚些时候进行时 病人喝一些含有 其他物质的清凉液体有助于减轻等待手术造成的不耐烦 口渴减轻 饥饿感消失 另外 含糖液体的摄入也可以阻止包括健康的和糖储备有限的病人发生低血糖的程度 需要强调 的一点就是维持血压和心脏功能的药物可以在术前 1 小时用 1 盎司水口服 接台手术不用给禁食指导 但是在设备简易的地方还是要重视或给予一个范围较宽的指 南 7 麻醉前是否使用药物促进胃排空 改变胃液酸度和胃液量 在住院病人和门诊病人不同研究得到的是相互矛盾的结果 然而 一些麻醉医生诱导前 给予抗酸液体 没有证据支持每个病人必须给予易溶药物 0 3mmol 柠檬酸钠 30ml 可 溶性抗酸药替代了传统的含铝 镁 氢氧化钙抗酸药 避免了这些颗粒的吸入产生严重化 学性肺炎可能 其他一些药物包括 H 2 受体阻断剂 雷尼替丁或法莫替丁 可以抑制胃酸 的分泌减少胃内容物 但是已经有报道老年病人静脉给予西咪替丁后有精神错乱的发生 雷尼替丁较西咪替丁有更强的效能 更高的特异性和更长的作用时间 胃复安促进胃排空 的同时可以增加食道下端括约肌张力 但是它也不能保证胃内容物万无一失 也应给予抗 呕吐药物 胃复安联合 H 2 受体阻断剂或许更有效 但是 当前不推荐对不存在特殊风险 的每个病人常规使用 有明确证据的胃自律性差或胃无力 明确资料显示的食道裂孔疝 胃食管返流史 怀孕 肥胖症 急腹症或当前正在使用和滥用阿片类都能增加诱导时 全麻时和深度镇静时无锡 的发生率 因此推荐在这些情况下要预防发生 假如给 H 2 受体阻止剂 就要在术前的 1 2 小时给 另一个有效的措施是术晨使用胃复安联合术前立即使用非粒子类抗酸药 尽管给予制酸药和禁食处理 一定数量的胃内酸性内容物是仍然存在的 幸运的是 误 吸只是一个相对的发生率 如果病人被观察到有误吸 并且在呼吸室内空气时咳嗽 哮鸣 音和低氧血症症状 2 小时内无进一步加重 发展为严重呼吸疾病的几率较小 因此 健康 病人在麻醉后恢复室观察几个小时 并且在保证一旦发生任何症状将和他的医生立即联系 后可以考虑让其出院 8 怎么适当拒绝对已经安排门诊手术的病人进行麻醉 理想的情况下 病人术前某天会有一个和他的麻醉医生会面的机会 进行沟通和建立信 任 并进行病史和身体条件评估 另外还要开出一些实验室检查项目 如果认为有必要还 可以对一些疑问进行咨询 最后从以往的医疗文件得到一些信息 为了避免病人和家属的来回奔波 也可以用可视电话会面 可以由护士或麻醉医生在术前 几天进行 这可以得到以前的医疗病史 也可以给出总的和特殊的指导以及一些安全承诺 这种方案下 如果觉得必要术前要可立即进行实验室检查和附加的资料库包括心电图 ECG X 光 之前的实验标准要得到 当然 手术当天麻醉医生要回顾所有的病人信息 作适当的检查 并得到病人的同意 安排手术的医生必须对病人的医疗评估负起责任 通常直到术前一天手术医生是仅仅见 过病人的唯一医生 除外完整的病史和体格检查 手术医生也担负起咨询的任务 为了过程的完整 外科医生会按照医疗文书的指导进行一些实验室和其他的检查 实际 上应该有建立一种机制 在当实验室和其他检查出现异常时 让病人和医生在医生办公室 和手术室进行充分的交流 麻醉医生术前访视应该在一个宽松的 放松的 关怀的环境中进行 病人脱光衣服在手 术检查床进行麻醉访视和检查认为是非常不合适的 因此病人会忽视必要的交流 这将影 响总体药物疗效和术中麻醉的管理 在这种环境中 真的不可能得到进行麻醉的同意 这 在法律上也是正常的 另外 外科医生和护士的等待以及器械的准备对麻醉医生实施麻醉 造成的压力也很大 这种情况下 麻醉医生会漏问使用违禁药物的问题 病人中 有 1 4 会因为滥用普通药 物而尿检呈阳性 依据使用的药物对病人作出适当的处理 包括建议取消手术 另外使用 违禁药物的病人对术后指导的遵从度和执行的兴趣都减低 9 术前需要知道那些实验室检查结果 对于附属的或靠近医院的门诊手术室 要达到临床检查指导标准 他们建立了 shotgun 一系列的实验室 放射学和其他检查异常情况漏诊的几率非常小 几乎不会影响 到对病人的管理 被安排手术的病人按照择期手术的要求进行术前检查 依照规定包括一 个详细的病史和体格检查 实际上 繁杂的检查会带来潜在的严重和有害后果 为了解释 异常的检查结果 就需要另外一系列的检查 一些侵入性检查有潜在的危险 一般异常结 果如果被简单的忽视 会有潜在的医学法理责任 繁杂的检查往往会发现不正常的结果 导致不能进行任何手术选择 麻醉药物选择和麻醉操作 一些中心用手提电脑采集病史 依赖病人回答得到的各种问题分类列表可以得到广泛的信息 交互式访问的结果 电脑会 提供一份详细的有关病史和推荐术前要做检查的详细报告 一些机构对健康男性和 40 50 岁以下女性的表浅手术部要求进行任何检查 10 每个门诊手术病人都要进行内科医师评估吗 不论是住院或门诊准备手术病人都执行术前相同的规则和标准进行评估 一般无论任何 时候病人的医疗状况有问题时 都要进行内科和专科医生会诊 有小手术 但是没有小麻 醉 对于没有或有稳定疾病状态的 由外科医生写出完整的病史和体格检查 对明显伴有 其他疾病和医疗状况不稳定时 需要由内科医生和专科医生作出完整的评估 11 门诊手术前建议给抗焦虑药吗 哪些药物合适呢 因为门诊手术麻醉的目标是早期让病人离院回家 所以关注所给的短效抗焦虑和镇痛药 可能会延长麻醉恢复时间和在麻醉后恢复室 PACU 观察的时间 耽搁病人离院 而实际 没有资料证明术前给短效药物对恢复时间的影响有显著差异 长效强效麻醉药物和手术本 身更能影响到病人达到离院的恢复时间 而实际 虽然对病人离院前的粗略评估可能没有 影响 但是对指令性运动和快速反应时间还是有影响的 大多病人在术前刻都存在焦虑状态 因此术前给药是被广泛接受的 如果需要术前 1 2 小时口服 5 10mg 地西泮或建立静脉通道后静脉 1 2mg 咪唑安定可以减轻不适 咪唑安定 顺行性遗忘作用很有用 病人可以不能回忆已经见到的手术医生 咪唑安定可以口服 但 是因为首过效应需要的量较大 05 1mg kg 预给阿片类药物可以减轻术后发生的恶心呕 吐 术前口服剂量的可乐定 一种证明有镇静作用的中枢 2 受体激动剂 可以减少麻醉药 量和预防插管和维持过程中高血压和心动过速的发生 这类药的副作用还有口腔干 低血 压和不希望发生的术后长时间镇静 术前放松技术的指导有助于帮助病人减轻焦虑水平 实际上 这些技术的指导 需要消耗时间和需要病人的配合 因此通常只对那些有特别恐 怖的病人进行 12 最后一刻取消或推迟手术的原因 门诊病人最后一刻取消或推迟手术的机率高于住院病人 有很多原因 如外科医生再次 检查发现病理学变化的消失 病人因为忘记在来到医院前有固体或流质饮食 用处不大的 或之前没有发现的异常检查结果 外科医生和麻醉医生对异常检查结果的交流有助于减少 最后一刻取消手术的发生 最后一刻取消手术会使外科医生及病人感觉到郁闷 并且不能 充分利用手术时间 另外的问题还有新出现的症状或之前没有引出的病史 最后一刻麻醉 医生作出的评估体检认为麻醉不安全 如急性上呼吸道感染或支气管肺部疾病的恶化 也 可能因为迟到或没有可以负责任的护送人员陪伴而取消 因为护送人员不仅仅是简单的在术后把病人安全的转运回家 在没有制定的护送人员时 手术不能进行 除非已经做好护理安排 如果病人只会讲外语 护送人员从术前期就可以 充当翻译 术后护送人员将接受术后指导并且在术后的第一个 24 小时专职陪伴 护送人员 还可以进行普通的医疗辅助如医疗 手术或麻醉并发症等 13 什么是门诊手术的理想麻醉 没有一种麻醉药对所有手术都理想 这种麻醉的特点就是允许病人术后早期离开 一种 理想的麻醉药将是快速起效 快速恢复到术前的清醒和平静水平 并且无有害的心血管和 呼吸功能影响 它能提供术中的遗忘 镇痛 肌松 并且拥有显著的抗恶心呕吐特性 不 幸的是 到现在仍然没有一种这么神奇的药物存在 为了避免全麻带来的不愉快的副作用 区域阻滞技术包括部位阻滞 静脉区域阻滞 各种入路的臂丛阻滞 踝部阻滞和硬膜外阻 滞都用来替代全麻 14 有没有门诊手术给全麻药的相对或绝对禁忌证 可能情况下 应尽量避免给予全麻药 例如有一个严重的控制较差的消除病人或一个有 明确资料证明大泡型肺气肿病人 这种情况下主要不是考虑硬膜外穿刺后头疼 PDPH 的 问题更需要考虑的全麻中或全麻后的管理问题 而这是个规则的例外 大部分情况下最终 的选择权应该留给病人 当然要在麻醉医生的指导下 另外 当一个病人只需要做一个非 常小的手术并且没有陪护人员时 局麻药注射就足够了 可以不要人陪护直接回到家里 不幸的是 有必要静脉给予镇静药来补充 这种情况下陪护人员是必须的 15 对门诊手术施行部位麻醉的优缺点 对门诊病人施行区域阻滞有很多潜在的优点 如果术中镇静药需要非常少或根本不需要 术后将无或有很轻微的宿醉感 对全麻后失去知觉或控制担心的病人愿意选择区域阻滞技 术 有一些关节镜手术病人强烈希望能保持清醒观看手书操作 椎管内麻醉存在潜在的缺点 有担心门诊手术后 PDPH 发生率增加 而实际 经验显示 门诊病人和非门诊病人 PDPH 的发生率相等 但是较长时间的卧床将会延迟 PDPH 的出现时 间 如果选择蛛网膜下腔阻滞 使用比传统型号较小的或新型设计的 Greene Sprotte Whitacre 包括尖端改进可以减少创伤的穿刺针可以显著减少 PDPH 发生率 铅笔尖后的 Greene 理论 圆锥形的 Sprotte 针或侧面缺口的 Whitacre 针都可以减少脑脊液 CSF 的外 漏 PDPH 的发生率可以减少大约 1 2 的发生率 远没有达到理想的目标 各种针使用发生 的失败率也要计算在内 病人术前必须被告知有发生 PDPH 的可能 因为门诊手术病人通常希望术后短期恢复他 们的正常活动 另外为减少 PDPH 推荐穿刺时保持针斜面平行身体长轴和硬膜外纤维走形 避免多次尝试穿入蛛网膜下腔 推荐保持术中 术后足够的体液 避免术后劳累和 lifting 有持续 PDPH 的病人需要进行硬膜外血斑治疗 因此在术后 24 28 小时电话询问存在的任 何问题很重要 门诊手术病人 PDPH 的保守治疗包括传统的镇痛 补液和卧床休息 采用 硬膜外血斑治疗应考虑到病人是否有严重的或不能忍受的头疼 或病人必须立即回到工作 岗位 或需要照顾孩子 为了避免年轻病人发生 PDPH 的可能 如果区域阻滞需要或有指征 可以采用硬膜外麻 醉 尽管硬膜外需要一个较好的技术专家并且较腰麻花费更多的时间 置入的硬膜外导管 可以追加局麻药来满足意外的手术时间延长 另外 短效局麻药的使用可以在手术结束短 时间内阻滞作用消退 但是用硬膜外针穿破硬膜后术后头疼的发生率显著增加 有趣的是 有报道门诊手术病人全麻后头痛的发生率超过了部位麻醉 尽管这种疼痛很少是不能忍受 的和自限的 有假说认为它是因为术中和术后的饥饿和脱水造成的 用丁卡因和布比卡因进行蛛网膜下腔麻醉需要在恢复室停留 6 8 小时 这在实施区域麻 醉前必须要考虑到 尤其是在当天晚些时候进行的手术 另一个不利因素是运动功能恢复 后自主神经阻滞还要维持 1 2 小时 这可能导致尿潴留而需要插尿管 表明交感神经阻滞 时间的增加和尿潴留发生率的增加有关 16 对门诊手术选择神经阻滞的优缺点 手术允许时采用神经阻滞麻醉有很多优点 提供病人感到舒适的术后完全镇痛可以使病 人早期回家 事实上 如果麻醉和手术时给予适量的镇静药病人可以很快恢复到数前的灵 敏度和精细的分辨力 如果静脉给予小剂量的阿片类药物可以降低术后早期的恶心发生率 甚至完全避免 这有助于允许早期进食快速恢复正常功能 门诊手术病人应用神经阻滞也有几个缺点 神经阻滞准备需要的时间较全麻诱导需要更 多的时间 某些情况下区域麻醉和外科麻醉花费的时间较手术本身还要长 都知道臂丛和 其他一些神经阻滞存在一定的失败率 阻滞不全或深度不够都进一步延迟手术开始的时间 一些病人耐量较大 整个过程需要给予较大剂量的镇静药物 这很容易成为否定选择区域 麻醉的优点 不幸的是 到手术当天还没有见过麻醉医生的病人如果是期待采用全麻会导致恨很难接 受其他麻醉方法 外科医生的偏爱也影响病人接受神经阻滞 准备使用部位麻醉或神经阻 滞的外科医生会在术前讨论中向病人介绍它的好处和实用性 17 描述四肢手术的静脉区域麻醉技术 静脉区域麻醉 Bier block 易于施行并且在四肢手术易于达到预期的效果 对肘关节以 下的手术非常适用 同样对于下肢远端的手术效果同样好 它需要很少的技术要求 不过 是在需要手术四肢远端的区域放置一个静脉针而已 它起效快 大部分手外科手术效果 100 整个过程中只有很小的不适出现 在手臂用弹力绷带驱血后 止血带打到 100mmHg 超过动脉血压 并且去处弹力绷带 从之前放置的静脉针注入 50ml 0 5 的利多 卡因 约 10 分钟后可以开始手术 因为输入药物有相当的部分要进入血液循环 麻醉医生必须对中枢神经系统的改变时刻 保持警惕 如果给药后止血带效果不好 可以造成惊厥 通常不需要辅助或仅需辅助少量的镇静药 松开止血带后 麻醉作用迅速消失 因此 Bier block 推荐用于术后疼痛较小的手术 用于神经节切除 扳机指修复 异物取出和腕管 松解很理想 18 哪些镇静药可以强化区域麻醉 麻醉医生和病人之间稳固的信任关系是最好的抗焦虑药 但是这样的关系很难在门诊手 术中心快速建立起来 经验显示 术前一刻麻醉医生的访视本身就是一副强有力的镇静药 从药理学来说 静脉咪唑安定证明有很好的抗焦虑特性 表 77 1 它是水溶性的 对血管 无刺激 给药时无痛 起效快并且有良好遗忘作用 因此也容易被病人接受 地西泮静脉 注射时有显著的不适感 如果连续几天注射 有很多病例产生了静脉血栓 因此 静脉地 西泮被排除在实际麻醉应用之外 相对于地西泮 咪唑安定的消除半衰期 1 4 小时相对较 短 使恢复时间变的较短 因为它起效较快并且效果确切 静滴给药每 2 分钟可增加 1 2mg 但确切的遗忘作用会干扰病人进行合作并听从指导 因此术中可能变的不合作 一 些用过药后的病人可能变得毫无判断力 完全不能合作 甚至好斗 这时有必要加深镇静 或进行药理学拮抗 或改为全麻 瑞芬太尼是在还存在有疼痛的神经阻滞或神经阻滞不全需要追加镇痛时病人需要给短效 阿片类药物时的较好选择 可以静脉负荷量给药或持续输注 静脉负荷量 0 5 g kg 然后 重复这个剂量会达到预期效果 如果静滴时剂量范围 0 02 0 3 g kg min 副作用和所有阿 片类药物一样包括恶心 呕吐 潜在的呼吸抑制 另外的一种选择 芬太尼负荷量 25 50mg 也能提供附加镇痛 除去苯二氮卓类 异丙酚静脉 10 20mg 次或 0 1 0 2 mg kg min 持续输入也可以达到预期的催眠效果 异丙酚本身具有的抗恶心呕吐的特性是门诊应用的 很好优点 19 门诊手术进行神经阻滞麻醉需要特别关注的并发症是什么 当在腋前线进行臂丛麻醉时 除了实际的操作和相对安全入路的选择 锁骨上 锁骨下 肌间沟 外必须要考虑到可能会有气胸的发生 这种情况下必须胸腔置管或作留置观察 进行阻滞时误入血管会有从耳鸣到惊厥各种中枢神经系统毒性的表现 它可能会延迟手术 开始的时间 但一般不会影响手术当天离开 PACU 的时间 反复穿刺失败的另外选择是全 麻 在确认病人神经功能可以完全恢复后可以实施 但要有相应的麻醉记录 20 门诊麻醉需要气管插管吗 是否门诊较住院手术病人胃容量有增加仍有争议 考虑到之前健康病人误吸和随后肺病 的发生率较小 不要求对每个病人常规插管 但对食管返流或饱胃等存在公认风险因素的 病人应该做插管准备备用 当然 如果手术需要共用气道或口咽通气道或鼻咽通气道不能 保证气道安全时需要插管 喉罩 LMA 从 1991 年得到美国 FDA 批准在临床使用以来 它的价值在住院和门诊手 术病人都得到了证明 目前有从新生儿到成人适用的 5 种型号 全麻诱导后盲插入咽部 放置时要有较深的麻醉 充气后形成的低压封闭可以进行正压通气和自主呼吸 正常反射 恢复后 病人能做指令性运动和张口时 可以轻轻的从口咽部取出 正确放好 LMA 后 麻醉医生可以腾出双手进行其他工作 包括完整的麻醉记录 监护 仪的调整和其他相关工作 使用 LMA 后咽痛的发生率低于气管插管 放置喉罩时不需要肌 松 所以司可林相关的术后肌痛也可以避免 另外应用常规面罩和经口气道造成的眼 口 部创伤也可以避免 无牙齿病人很难用面罩进行通气 也可以采 LMA 处理 因为 LMA 不 干扰喉头和声门功能 放置后还可以进行有效的咳嗽 有使用后发生误吸的报道 LMA 应用不能提供完整的气道保护 事实上证明 对插不 进管和不能行面罩通气的困难气道病人应用 LMA 通气是不够的 它只是一种姑息措施 禁 忌症包括口腔病变 有顺应性降低的肺部疾病 开口度较小 和预计可能发生胃返流的病 人 21 异丙酚在门诊麻醉的地位 异丙酚可用于区域麻醉镇静 全麻诱导和维持 非水溶性 高蛋白 高脂混合物具有的 药代动力学特征使它适用于门诊手术 快速再分布 肝内和肝外 肺 同时清除可以使认 知功能快速恢复 术后镇静状态和宿醉感较传统的超短效戊巴比妥类很轻 它有剂量依赖 性的中枢抑制效应 应用范围包括轻度镇静到睡眠到无意识 它既没有逆行性也没有顺行 性遗忘的作用 可以用 2 2 5 mg kg 缓慢静推诱导 静脉 0 1 0 2 mg kg min 持续输入维 持 虚弱病人和老年病人适当减量 区域麻醉镇静 可以追加 10 20mg 0 3 mg kg 或开始 输注 和其他静脉全麻药一样 它有明确血药浓度和治疗效应关系 异丙酚可以手术的麻 醉靶浓度是 3 6 mg ml 单独应用 异丙酚提供全过程 100 的睡眠 已经有术中知晓的报道 因此经常联合挥 发性麻醉药 N2O 或咪唑安定联合使用 它也没有肌松和镇痛作用 全静脉麻醉时 可以采 用短效类阿片类药物如瑞芬太尼与异丙酚同时输注 追加负荷剂量的异丙酚可以快速加深 麻醉 另一个优点是术后恶心 呕吐发生率显著低 它内在的抗呕吐效应使病人即使在 PACU 发生了呕吐 也可以让病人离开 在诱导和麻醉维持 1 小时都使用时也较硫喷妥钠诱 导 异氟醚和 N2O 维持显著恢复的快 异丙酚麻醉后恢复质量较高 可以和术前水平媲美 术后镇痛药需要较少 这可能和恢复质量较高有关 无镇痛作用和注射痛是异丙酚的两个缺点 对于前者 联合使用阿片类药物如瑞芬太尼 和芬太尼可以提供需要的镇痛 选择较粗的静脉和静脉预给利多卡因可以消除注射时的不 适 给异丙酚前静脉利多卡因 10 25mg 或第一次抽异丙酚的注射器用利多卡因湿润一下都 可以完全减轻或消除大多数病人的不适 已经证明异丙酚有感染的危险 因为它本身是由大豆油和卵磷脂混合的乳剂 是细菌生 长的良好培养基 无菌和使用前短暂放置都是很重要的 另外 要强制在每个病人使用后 扔掉注射器 同一注射器多个病人全天使用会导致群发菌血症 22 什么是全静脉麻醉 TIVA 优缺点是什么 TIVA 是一种通过静脉分次或持续给药进行麻醉诱导与维持的技术 表 77 2 全麻的多 种指标如 催眠 遗忘 镇痛和肌松都可以通过分别给药和改变比例影响血药浓度来实现 麻醉深度也可以像波动挥发罐刻度达到预期一样进行调节 TIVA 不使用氧气 压缩空气和氦以外的气体 尽管使用了净化系统 挥发性麻醉药或 许可以完全清除 但是还是常会污染手术室 如果需要静脉麻醉药可以使意识消失 产生 麻醉和肌松 因为使用的都是不可燃气体 所以对于激光手术是很理想的技术 对于上呼 吸道手术采用高频通气也很完美 另外 静脉麻醉药不依赖于正常肺功能或活性吸附剂洗 脱来消除 计算机辅助输注的进一步精细可以使麻醉医生获得各种麻醉和镇静药治疗范围的血药浓 度 偶发的 浅 麻醉可以通过静推负荷量药物或增加输注率解决 这项技术优点还包括 可以通过总结手术进程快速清醒 使用异丙酚降低术后期的恶心 呕吐等 只有很少的仪器能够监测到血药浓度 所以这项技术有发生术中知晓的潜在风险 事实 上 现在有几种做脑电图 EEG 的仪器可以用来监测镇静程度 可以降低全麻过程中术 中知晓的风险 每个仪器都可以用它自带的程序分析脑电图 并进行 0 100 的评分 0 分 代表 EEG 完全被抑制 100 分代表清醒不佳镇静状态 已经证明对于麻醉医生术中做出决 定的判断是有用的 一般当病人术中出现高血压和心动过速的时候 麻醉医生会加深麻醉 而实际上 几种 原因都可以出现这些生命体征 再三提到和麻醉深度基本无关 最常见的原因是 浅 麻 醉 疼痛或本身就有高血压 如果评分高于全麻水平 而血压和心率同时升高 最可能的 原因就是 浅 麻醉 合适的处理就是静推异丙酚加深麻醉 如果评分在全麻范围内 处 理就是给予阿片类药物镇痛 可以选择超短效的瑞芬太尼处理短暂疼痛刺激 如 食管镜 或较长效的芬太尼处理持续的疼痛刺激 如 切口 事实上 要综合监测的麻醉深度和所 有临床资料来处理 包括手术进程 病人情况 重要脏器的灌注和血流动力学的改变 麻醉深度监护仪在门诊手术室是很有用的 因为它和减少拔管时间 术后恶心 呕吐及 回家准备的时间相关 对所有病人应用是否物有所值一直是麻醉界讨论热点 23 什么是适度镇静 何时给药 优点是什么 适度镇静 先前认为是保留意识的镇静状态 它是一种术中保留病人气道反射和对口头 指令适度反应能力的同时又尽力降低意识水平的技术 正确应用这项技术 可以产生抗焦 虑 遗忘 使病人最大限度的舒适 安全 适度镇静可以和局麻或部位麻醉同时使用 也 可作为辅助使用 因此 麻醉医生可以通过鼓励 让病人有情况不错 很安全的感觉来增 加病人手术过程的耐受和对不适的适应 目标就是整个过程中让病人 麻醉医生 外科医 生可以进行交流 精确给静脉药物可以产生适度镇静 如间断静推或持续输注 既然适度镇静只是一个连 续过程中的一短时间 因此有可能进一步发展为深镇静 甚至全身麻醉 异丙酚 咪唑安 定 瑞芬太尼都有产生适度镇静的药理学特性 包括快速起效 易于定量 和使病人快速 恢复的相对短效 苯二氮卓类与阿片类联合应用效果较好 但是 必须考虑到存在隐匿或 突发呼吸抑制的风险 包括呼吸暂停 低氧或突发的呼吸暂停在苯二氮卓类与阿片类联合 应用时较单独使用高发 因此 应该用面罩 鼻导管给氧 细心监测呼吸功能 当前的监护标准包括心率 血压 呼吸和氧饱和度 尽可能监测体温和 ECG 鼻导管可 以单独连接到二氧化碳分析仪上采样 行呼气末二氧化碳监测 在术中当麻醉医生远离呼 吸道时这非常有用 采用这项技术后 尽管在手术结束病人看起来清醒完全恢复了 但是整个术后期应该保 持警觉状态 因为可能会有延迟呼吸抑制发生 在 PACU 如果病人在没有刺激状态下常有 高碳酸血症甚至呼吸间停发生 24 短小手术何时需要气管插管 能避免司可林相关的术后肌痛吗 在短效去极化肌松药美维松的使用前 对于少于 20 分钟手术气管插管只有选择司可林 负荷量后持续输注来维持神经肌肉阻滞 另一个选择是司可林插管后高浓度异氟醚吸入维 持肌松满意度 异氟醚可用来增强小剂量短效非去极化肌松药的作用 但 高浓度挥发性 麻醉药易导致延迟清醒 这恰是门诊手术不希望出现的 司可林的缺点包括术后肌痛和有潜在诱发恶性高热的可能 有时 门诊较住院手术病人 发生率高 5 倍 它能较手术本身引起更长远地不适 疼痛程度可以是轻度到不能忍受不等 多在术后第一天发生 美维松 和司可林一样 依靠血浆胆碱酯酶代谢 若病人存在假性胆碱酯酶 作用时间 显著延长 这时 仍有进行对抗的可能 通常 美维松大部分快速水解为没有活性的代谢 产物 成人推荐插管剂量是 0 2 0 25 mg kg 插管用 0 25 mg kg 后 30 秒后给初始剂量 0 15 mg kg 以后为 0 10 mg kg 儿童常用 0 2 0 3 mg kg 大约 1 5 2 5 分钟达到满意的 插管条件 肌松持续时间成人 15 20 分钟 儿童仅有 9 11 分钟 当然 美维松也免不了会 有副作用 它可以引起组胺释放 导致有些病人皮肤潮红 甚至支气管痉挛和低血压发生 如果给药不超过推荐剂量 并且缓慢给药 低血压不应该成为问题 常规剂量的滕喜隆或 新斯的明等抗组胺药联合适量的抗胆碱药可以很好的拮抗 单次用药 20 分钟后 当四个成 串刺激 TOF 恢复正常和强直刺激消退后 没有必要再进行拮抗 25 相对大剂量的地西泮能被安全拮抗吗 氟马西尼是一种静脉应用的 作用于苯二氮卓类受体结合位点的竞争性特异拮抗剂 在 病人唤醒中证明 精细给药可达到苯二氮卓类拮抗预期水平 以前 有 2 种药被用来拮抗 毒扁豆碱 一种非特异性中枢唤醒药 有拮抗挥发性麻醉药和苯二氮卓类药中枢抑制效应 成功的例子 氨茶碱也显示出有拮抗苯二氮卓类抑制的效应 但它本身也有自己的副作用 氟马西尼静脉给药后 1 2 分钟可以使因为使用苯二氮卓类药过度镇静的病人清醒 如果 有必要 恢复到正常人清醒度和灵敏度也是有可能的 麻醉医生会在下面的三种情况下发 现这种新药是有用的 第一 术中病人用过苯二氮卓类药后出现意识混乱 不合作或好斗 时可以使用 第二 当手术快要结束时 想让意识快速回到预期目标 但是没能达到时 一些上呼吸道手术后嗜睡的病人 如果有出血或分泌物会造成严重后果 拔管前或拔管后 都适于使用 第三 术中或 PACU 中适度镇静 过量咪唑安定镇静作用的逆转 可以使病 人更安全的耐受由其他药物产生的中枢抑制效应 氟马西尼静脉推荐剂量 0 2mg 大于 15 秒给完 起效时间 1 2min 作用峰时间 6 10min 可以每分钟增加一次剂量 直到总量达到 1mg 也有推荐单次剂量 1mg 因为氟 马西尼是一种高选择性特异拮抗剂 它对阿片类产生的镇痛状态没有作用 它的作用时间 变化较大 从 20min 到 3h 不等 再次回到镇静状态是有可能发生的 因此近距离陪伴病 人是很重要的 对一些接受大剂量苯二氮卓类药物的病人可能会重新回到镇静状态 尤其 使用的是一些半衰期较长的药物如地西泮 劳拉西泮等 如果原因明确 可以间断 20min 重复给氟马西尼安全的对镇静状态进行管理 尽管过度镇静或安静状态可以被拮抗 但不 能完全逆转所有苯二氮卓类产生的精神活动和负性损害 因此 不应有一种错误的安全观 并且氟马西尼也不能完全逆转苯二氮卓类呼吸抑制作用 氟马西尼轻微的副作用包括注射 痛 眩晕 头痛 恶心呕吐 急性焦虑 和定向力障碍 已经有慢性使用大剂量苯二氮卓 类药抗焦虑 抗惊厥病人产生惊厥的报道 当认真思考门诊手术使用的每一个拮抗药时 都要记得和纳络酮一样 氟马西尼也是短 效的 因此 病人离开 PACU 之前要进行观察 不论这种药是否还有作用 26 新型挥发性麻醉药相对于安氟醚和异氟醚优越吗 两个挥发性麻醉药 地氟醚 七氟醚 都是醚类 并进行过广泛的研究 地氟醚是一种 非常难溶的不可燃液体 使用时需要特殊设计可以加热的挥发罐才行 不幸的是 它还有 强烈的气味和很强的气道刺激性 它会使病人咳嗽 屏气和产生喉痉挛 因此被排除用于 吸入诱导 它主要的优点就是血液和组织中溶解度低 和现在使用的挥发性麻醉药相比起 效较快 溶解度低的特性也使其可以快速加深麻醉 尽管地氟醚和异氟醚有相似的肌松效果 但高浓度的地氟醚不出现延迟清醒 研究已经 有的资料发现 使用地氟醚后病人下地行走和离开的时间和用异丙酚相似 尽管术后早期 镇静不如使用异丙酚 恶心 呕吐发生率使用异丙酚也较低 七氟醚无臭 无味 快速吸入诱导无咳嗽 屏气发生 溶解度接近 N2O 有与粉状钠 石灰一起使用燃烧的报道 七氟醚和地氟醚都可以提供插管所需的足够的肌松 都可以引 起恶性高热的发生 27 恶心 呕吐的病因学是什么 哪些措施可以减少发生率和降低发作程度 恶心 呕吐是接受全麻或镇静病人术后的一个大问题 他们是门诊手术病人最常报告的 并发症 也是门诊手术病人术后住院的主要原因 持续严重的干呕或呕吐可以撕裂伤口修 复 导致出血 如果不加处理 会导致脱水和电解质失衡 预计会发生某种程度恶心 呕 吐的病人有 10 40 的病人没有被给予抗呕吐药物 已经证明腹腔镜手术病人有 35 的恶心 呕吐率 原因有内脏操作 腹腔内 CO2 残留 和电刀的使用 相比之下 关节镜手术要较 腹腔镜和睾丸复位手术低得多 术后恶心 呕吐的原因是多样的 表 77 3 肥胖 病人位置的突然运动或改变 女性 月经期的 4 5 天 疼痛 阿片类的应用 所使用的麻醉技术 手术部位都和这些症状的发 生和维持有关 病人对恶心 呕吐感到不安甚至不能忍受 物理治疗和药物治疗都试图减 少发生率 如术中胃管吸引减少胃内容物 面罩通气时过高压力的避免 这会迫使气体进 入胃内 以阿片类为主的全麻的减少等 都证明能不同程度使恶心 呕吐的发生减少 或 许这个问题本身就有很多的影响因素 很多研究表明和 N2O 关系不大 这种气体对术后期出现或不出现恶心不起主要的作用 实际上 诱导药物的选择影响术后这些症状的发生率 依托咪酯和氯 胺 酮较硫喷妥钠发生 率高 全麻时用异丙酚诱导和维持术后恶心 呕吐发生率最低 为了减少这些症状 在把病人转运到担架时要慢 避免在转运到 PACU 时突然转弯 允 许病人缓慢苏醒都是成功的先例 使用变温毯和重复口头安全保证可以通过使病人感觉情 况不错和有安全感来减少过度焦虑 鼓励早期坐起经口进食也很有效 对症状较重的最后 办法就是延长在 PACU 的时间 对于有连续症状的病人 要进行过夜观察和进一步抗呕吐 和静脉输液防脱水治疗是需要的 和在 PACU 一样 术中不许保证足够的液体 为了避免术后恶心或呕吐的发生 推荐术 中快速补至少 15 20 mL kg 的晶体液补足禁食带来的丢失 允许口服液体补充静脉体液量 禁止固体食物 除非病人非常饥饿 推迟仍病人行走的时间也有助于减少症状 支持术前静脉给 4 10mg 地塞米松和 10mg 胃复安 氟哌啶醇是一种有效的抗呕吐药物 因为 QT 间期延长及尖端扭转型室性心动过速有关已经不被赞成使用 美国 FDA 也发出了 对它使用的警告 但是因为氟啶醇长期有效的历史和有害效应极低的发生率 美国 FDA 的 推荐也遭到了挑战 但当决定给药时 要监测 ECG 基线和 QT 间期 另外使用过程中要监 测 ECG 不幸的是 临床这些药物的副作用已经有报道 包括长时间镇静状态 延迟苏醒 坐立 不安的焦虑 和锥体外系症状的发生 急性张力增加的反应包括斜颈 局部抽搐 或动眼 神经危象可以用苯海拉明 25 50mg 或苯甲托品 1 2mg 静脉或肌注治疗 以前治疗运动性眩晕的东莨菪碱经皮贴剂已经被研究用来预防术后恶心 呕吐的发生 尽管术前 12h 应用对减轻症状有效 但它会出现口干 烦躁 尿潴留等和镇静药同样显著 的副作用 它常适用于有运动性眩晕病史的病人 这种贴剂应用后儿童视觉障碍和幻觉发 生率增加 一些临床医生常对尚未完全恢复的病人离开时给予 避免对老年病人 孕妇或 哺乳期妇女 及青光眼病人使用 麻黄碱已经被用来治疗 PACU 发生的恶心呕吐 低血压或诊断明确的直立性低血压常是 由于容量不足引起的 不包括在内 可以输注晶体液来纠正血流动力学的不稳 麻黄碱对 平卧位有症状的病人有效 腹腔镜术后病人 0 5 mg kg 肌注 一些病人很有效 使用麻黄 碱的病人镇静评分也较低 平均动脉压变化不大 对有运动性眩晕病史或术后试图行走的 发生头晕 恶心 呕吐的病人是应用指征 麻醉医生手中流行的另一个抗恶心呕吐药是昂丹司琼 一种可能存在的中枢和外周 5 羟色胺受体拮抗剂 它不影响全麻病人的清醒 椎体外系症状或镇静的质量 它显示出很 好的控制恶心和呕吐 有效剂量 2 4mg 可以持续作用 24h 口服剂型也可应用 有报道联 合其他药物 或许是异丙酚可以预防绝大部分恶心呕吐的发生 现在 很多手术中心已经不常规对每个病人使用抗呕吐药物 但对于一些特殊病人如斜 视修复或腹腔镜手术病人应该给予 因为这些病人术后恶心 呕吐发生率特别高 有时只是简单的减轻术后疼痛就可以减轻恶心 已经有一些研究报道针灸也是有效的 但是还没有得到广泛的使用 和硫喷妥类诱导 异氟醚维持比较 异丙酚为主的麻醉呕吐 症状较少 可以早期难受经口进食 和在 PACU 时间较短 不幸的是 尽管应用了包括异 丙酚和其他预防用药 术后恶心 呕吐症状仍然是一个存在的问题 28 怎么使门诊手术病人在麻醉后恢复室 PACU 得到最好的镇痛 PACU 病人术后疼痛管理是继出院之后对麻醉医生最重要的事情 离院前必须充分减轻 疼痛和病人术后期的舒适是重要的 预防术后疼痛发生较治疗疼痛达到一定的程度要容易 的多 不幸的是 偶尔发生难以处理的疼痛 会导致我们不期望发生的病人不得不住院过 夜留置观察 对于预测可能发生术后不适病人麻醉时 加入阿片类作为麻醉的一部分是有 用的 异丙酚麻醉不能提供术后镇痛 术中手术部位给予 0 25 0 5 的长效局麻药可以产生 术后几个小时的疼痛减轻 在腹股沟疝和脐疝修补术 小范围乳腺手术效果都非常明显 关节镜检查后 膝关节腔内给局麻药和阿片类药物也是很有效的 其他如对包皮环切病人 阴茎神经阻滞 或表面涂抹利多卡因膏剂都有助于减轻不适 髂腹股沟和髂腹下神经阻滞 在成人和小儿疝修补病人都是有效的 多次上下颌神经阻滞对口腔手术病人也是有效的 在 PACU 病人精确静脉给阿片类药物可以安全的达到满意的镇痛 产生镇痛的血药水平 要低于引起显著呼吸抑制或过度镇静的水平 芬太尼是疼痛治疗可以选择的麻醉药 它作 用时间中等 静脉 25 50mg 每分钟可重复给药直道达到我们期望的减轻程度 给准备离 院的病人口服阿片类镇痛药 可以使病人回家途中更舒适 因为在 PACU 静脉给药作用时 间较短 对认为口服镇痛药不足以有效镇痛的病人来说 家庭用自控镇痛 PCA 装置的使用也可 以让病人离开医院 对病人家庭自控镇痛的研究表明它是安全 有效的 羟考酮和可待因 适合改善轻中度疼痛 但对因疼痛住院的病人是不够的 痛力克是一种非甾体类抗炎药 曾被口服 肌注和静脉给药试图预防和减轻疼痛 减少 对阿片类药物的需求 它本身没有阿片类相关的恶心 呕吐等副作用 但是医生对使用这 类药物很犹豫 因为它有潜在出血的危险 另外 口服时对胃有刺激 COX 2 抑制剂可潜 在的减少出血 和胃肠并发症的风险 因此常作为非阿片类药物治疗术后疼痛 29 病人离开门诊手术中心必需达到的标准是什么 大部分机构把麻醉后监护分为两期 一期从病人进入复苏区开始 二期从病人生命体征 已经稳定 主要麻醉效应已经消失开始 这时 病人可以舒适的坐进躺椅 仍在这个房间 或到另一个房间 表 77 5 椎管内麻醉的病人只有运动 感觉和交感神经功能功能完全恢复才能离开 在 PACU 卧 床休息的住院病人 当仅剩骶部神经阻滞时可以回到护理病房 门诊手术病人最主要的是 阻滞作用完全消失 椎管内麻醉病人应证明有排泄能力 这是骶部交感神经消失的证据 当然 准备行走的 病人 运动神经完全恢复是必须的 接受踝部阻滞 臂丛和外周神经阻滞的病人 即使麻醉作用或感觉异常持续存在也可以 离开 手臂和脚或使用吊带或用较厚的包扎 要进行保护以免受伤 病人需要提醒当阻滞 作用消失时会有不适 因此要给予病人指导和开出口服镇痛药在开始出现不适时使用 因 为疼痛在变严重之前最好治疗 全麻病人可以在手术室或转运到 PACU 不久清醒 尽管病人看起来是清醒 有正确定向 力的 但让病人离开之前还有很多标准要到达满意 生命体征在术前基