医疗机构手卫生检查评分标准

精品文档 1欢迎下载 附件附件 2 2 庐江县医疗机构手卫生检查评分标准 庐江县医疗机构手卫生检查评分标准 100100 分 分 医院名称医院名称 医院等级医院等级 检查者检查者 检查时间检查时间 得分得分 检查检查 项目项目 检查内容检查内容 标标 准准 检查方法检查方法 评分评分 方法方法 一 医院 组织领导 15 分 1 医院领导高度重视手卫生管理工作 将开 展手卫生活动提高手卫生依从性作为今年的 院感管理重点工程 2 制定切实可行的工作方案 明确目标任务 进度安排和保障措施 3 院领导主持召开院感管理委员会 研究解 决手卫生工作中存在的相关问题 4 建立完善的院感管理三级网络系统 5 根据 医务人员手卫生规范 的要求 制 定并完善院 科两级手卫生管理制度 规范 及标准 1 查阅医院感染管理三级网络人员名单 院感管理委员会成员来自相关职能科 室和临床院感重点部门 2 分 2 查阅院领导主持及参加院感管理委员会的记录 1 分 3 查阅医院感染管理科 临床科室两级院感工作计划 其中必须含有手卫生管 理的内容 2 分 4 查阅院 科两级手卫生管理的规章制度 2 分 5 查阅医院感染管理科及临床重点部门手表面培养监测记录 符合要求 2 分 6 查阅临床科室关于手卫生知识的业务学习记录 2 分 7 查阅血透室 供应室 ICU 检验科 口腔门诊手卫生耗材 洗手液 速干手 消毒液 干手纸及各类手套清单 领用量与业务量配比基本相当 2 分 8 到一个病区查看针对病人及家属的手卫生健康教育资料 2分 1 无资料 该项不得分 2 资料不符合 要求 1 项扣 1 分 二 手卫 生宣传与 培训 20 1 医院感染管理科有针对全院的手卫生宣传 的计划与活动记录 2 有全员手卫生培训计划与考核材料 1 查阅医院开展手卫生宣传记录 图片 标语 视频等资料 2 分 2 查阅院 科两级手卫生培训计划 2 分 3 院 科两级手卫生培训材料与记录齐全 院级培训包括培训通知 签名册 1 无记录资 料不得分 资 料不符合要求 精品文档 2欢迎下载 分 3 临床部门有针对不同层次人员进行的手卫 生培训与考核活动 手卫生培训有成效 手 卫生意识和手卫生知识掌握良好 培训课件与讲义 理论考试卷或操作评分表 考核成绩表与培训成效分析 科 室培训或业务学习有时间 地点 参加人员及内容 5 分 4 随机提问不同层级 不同专业 5 名医务人员手卫生相关知识及职责 5 分 5 询问实习 进修和工勤保洁人员接受手卫生培训情况及培训效果 3 分 6 询问隔离病人及家属手卫生相关要求 2 分 7 所有洗手池墙上有洗手图 1 分 扣 1 分 2 1 人回答不出扣 1 分 回答不 全扣 0 5 分 3 一处无洗手 图扣 0 5 分 三 手卫 生制度落 实与管理 监控 45 分 1 医院感染管理科有近 2 年的全院各类人员 手卫生依从性和正确率数据资料 有常态的 督查 总结 反馈和整改指导活动 并与科 室质控绩效考核分值及个人考核挂钩 2 临床院感管理小组成员每季度有常态的手 卫生依从性实际落实情况的随机检查 总结 分析与反馈 以及整改与成效活动与记录 监控结果与个人绩效挂钩 3 手卫生意识较强 现场检查实际手卫生依 从性 70 正确率 70 1 以陪护身份暗访烧伤科 血液科病房 观察并记录至少 2 名医务人员手卫生 依从性和正确率 可用手机拍照或摄像 2 以患者身份挂号到口腔科门诊 皮肤科门诊 观察并记录至少 2 名医务人 员手卫生依从性和正确率 3 以陪护身份到血透室 抽血室 查看记录至少 2 名医务人员手卫生依从性和 正确率 4 计算以上 1 2 3 被查者手卫生依从性 执行率和正确率 15 分 5 到呼吸内科 产科 检验科查看手卫生设施是否符合要求 含洗手图 非手 触式水龙头 洗手液 干手纸 4 分 6 实地查看手术室 含门诊及其他专科小手术室 洗手设施是否符合要求 3 分 7 实地查看速干手消毒剂安放位置是否符合要求 包括 治疗 药疗车 护理 车 查房 病历车 抢救车 走廊 病房办公室 速干手消毒剂有无开瓶时间 是否在有效期内 3 分 8 理论考试 从人事科档案中抽取血透室护士 2 人 ICU 医生及护士各 2 名 感染性疾病科医护各 1 人 儿科医护各 1 人 产科医护各 1 人 神经内科医生 1 人 神经外科护士 1 人 烧伤科医生 1 人 呼吸科护士 1 人 检验科 1 人 1 一人不做 手卫生扣 1 分 手卫生方法步 骤不正确扣 0 5 分 2 手 卫生依从性及 正确率 50 69 各扣0 5分 30 49 各扣 1 分 30 各扣 2 分 3 洗手 设施 1 处不符 合要求扣 2 分 洗手池前装监 控摄像头的加 3 分 4 1 处未 放速干手消剂 精品文档 3欢迎下载 骨科实习医生 1 人 麻醉师 1 人 护工 1 人 其中有科主任至少 3 人 护士长 至少 3 人 共 20 人 集中理论考试 试卷由检查专家提供和阅卷打分 5 分 9 操作考试 从以上 20 人中抽 1 位科主任 1 名护士长 1 名医生 1 名 护士和 1 名护工共 5 人 抽签进行清洁洗手或卫生手消毒操作 按手卫生操作 评分标准打分 5 分 10 到手术室 含门诊及其他小手术室 实地查看 2 名外科医生和 1 名手术护 士外科洗手正确率情况 6 分 11 访谈病人 到神经内科和产科病房 询问 2 位病人或家属关于病房医务人 员的手卫生执行情况 4 分 扣 1 分 无开瓶 时间或过期扣 0 5 分 5 理 论及操作考试 90 分合格 1 人 90 分扣 0 5 分 6 外科洗 手 1人不 合格扣 1 分 7 1 位病 人 陪护讲医护 人员不做手卫 生扣 1 分 四 支持 保障系统 10 分 1 医院后勤科保障手卫生设施功能正常 主 动巡查 维修及时 维修及巡查记录完整 2 药剂科保障手消毒用品配备充足 储存符 合要求 下送到位 发放与统计记录清晰 资料可随时调阅 速干手消毒剂索证资料齐 全 3 物资耗材供应部门 医工部 库房 物流中心 保障手卫生耗材 洗手液 干手 纸 各类手套 配备充足 下送到位 发放 与统计记录清晰 资料可随时调阅 1 到后勤管理科或相关维修部门查阅水龙头等维修与巡查记录 2 分 2 在某临床科室打电话通知后勤科或相关维修部门 水龙头损坏紧急报修 等 候 15 分钟内维修人员携带维修工具到位 2 分 3 到药剂科库房检查速干手消毒剂存放情况 查阅速干手消毒剂发放记录符合 要求 2 分 4 手消毒剂索证符合要求 2 分 5 到物资耗材供应部门检查速干手卫生耗材存放情况 尤其是无菌手套存放 查阅手卫生耗材发放记录 2 分 1 无维修巡查 记录不得分 记 录不全扣 1 分 2 超 过 5 分钟 维修人员不到 位扣 1 分 超过 10 分钟不得分 3 手卫生用品 存放一处不符 合要求扣 1 分 精品文档 4欢迎下载 4 无发放记录 不得分 记录不 扣 1 分 5 索证 不全扣2分 五 手卫 生管理年 度考核动 态评价 持续质量 改进 10 分 1 院感管理科对临床科室有手卫生管理考核 动态评价以及按 PDCA 进行持续质量改进的资 料 2 临床部门有手卫生管理自查评价以及落实 PDCA 持续质量改进的资料 1 到院感管理科查看全院年度手卫生依从性和正确率数据 全院手卫生设施 配备完好率 全院医务人员手卫生知识考试成绩 手卫生操作考核成绩 物资 设备供应及后勤保障检查结果等资料 以及落实整改及成效的记录资料 4 分 2 到 ICU 血透室查看科室手卫生管理自查及整改的资料 包括手卫生 依从性和正确率 手卫生培训与考核的原始资料 6 分 1 无资料或与 事实不符不得 分 资料不全 1 处扣 1 分 2 1 个科室无 资料或与事实 不符扣 3 分 缺 1 项资料扣 1 分 资料 1 项不全扣 0 5 分 注 1 访