急诊科 高热(脓毒症高热)中医临床路径(试行版)

高热 脓毒症高热 中医临床路径 路径说明 本路径适用于西医诊断为脓毒症高热的住院患者 一 高热 脓毒症高热 中医临床路径标准住院流程 一 适用对象 中医诊断 第一诊断为高热 TCD 编码 BNW020 西医诊断 第一诊断为脓毒症 ICD 10 编码 R50 902 A41 902 二 诊断依据 1 疾病诊断 1 中医诊断标准 参照中华中医药学会发布 中医内科常见病诊疗指南 ZYYXH T11 2008 2 西医诊断标准 参照 实用内科学 第 13 版 陈灏珠 林果为主编 人 民卫生出版社 2009 年 及 脓毒症和脓毒性休克治疗国际指南 2008 年 2 证候诊断 参照国家中医重点专科高热 脓毒症高热 协作组制定的 高热 脓毒症高热 中医诊疗方案 高热 脓毒症高热 临床常见证候 卫气同病证 气分实热证 气分湿热证 气营两燔证 气虚发热证 三 诊疗方案的选择 参照国家中医重点专科高热 脓毒症高热 协作组制定的 高热 脓毒症高热 中医诊疗方案 及中华中医药学会 中医内科常见病诊疗指南 1 诊断明确 第一诊断为高热 脓毒症高热 2 患者适合并接受中医治疗 四 标准住院日为 14 天 五 进入路径标准 1 第一诊断必须符合高热 脓毒症高热 的患者 2 体温 39 3 血液病 免疫性疾病 肿瘤等非感染性疾病引起的高热 不进入本路径 4 患者同时具有其他疾病 但在治疗期间不需特殊处理 也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时 可进入本路径 六 中医证候学观察 四诊合参 收集该病种不同证候的主症 次症 舌 脉特点 注意证候的动态变 化 七 入院检查项目 1 必需的检查项目 1 血常规 尿常规 便常规和隐血 2 CRP PCT 痰培养 血培养 尿培养 分泌物培养 咽拭子培养 3 肝功能 肾功能 血糖 电解质 凝血功能 4 心电图 5 动脉血气分析 6 胸部 X 线片或 CT 2 可选择的检查项目 根据病情需要 可选择 D 二聚体 血清病毒抗体 心肌酶 谱 传染病相关检查 八 治疗方法 1 辨证选择口服中药汤剂 中成药 1 卫气同病证 清气透表 2 气分实热证 清气泻热 3 气分湿热证 清热化湿 4 气营两燔证 清气凉营 5 气虚发热证 甘温除热 2 辨证选择静脉滴注中药注射液 3 灌肠或结肠滴注 4 针刺疗法 5 内科基础治疗 6 护理调摄 九 出院标准 1 发热消失 2 体温恢复正常超过 48 小时以上 3 血常规 C 反应蛋白等相关异常理化指标恢复正常 4 没有需要住院治疗的并发症 十 变异及原因分析 1 病情变化 需要延长住院时间 增加住院费用 2 合并其他疾病如糖尿病 慢性肾功能衰竭等 治疗期间病情加重 需要特殊处 理 退出本路径 3 出现三个以上脏器功能衰竭时 需要特殊处理 退出本路径 4 因患者及其家属意愿而影响本路径执行时 退出本路径 二 高热 脓毒症 中医临床路径住院表单 适用对象 第一诊断 高热 脓毒症 ICD 10 编码 R50 902 A41 902 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 发病时间 年 月 日 时 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 14 天 实际住院日 天 时间 年 月 日 第 1 天 年 月 日 第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 中医四诊信息采集 进行中医证候诊断 完成首次病历记录和病程记录 初步拟定诊疗方案 进行实验室检查 密切观察 防止病情变化 必要时监 护 与家属沟通 交代病情及注意事项 上级医师查房 根据病情调整诊疗方 案 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 预防并发症和诊治 病历书写和病程记录 完善入院检查 重 点 医 嘱 长期医嘱 内科发热护理常规 分级护理 卧床 病情比较重者重症监护 清淡饮食 辨证服用中药汤剂 辨证静点中药注射液 辨证应用口服中成药 基础治疗 临时医嘱 完善入院检查 血常规 尿常规 便常规 隐血 CRP PCT 痰培养 血培养 尿培养 分泌物培养 咽拭子培养 肝功能 肾功能 血糖 电解质 凝 血功能 动脉血气分析 心电图 胸部 X 线片或胸部 CT 高热对症护理 中药擦浴 针灸 刮痧 长期医嘱 内科发热护理常规 分级护理 卧床 病情较重者重症监护 清淡饮食 辨证服用中医汤剂 辨证静点中药注射液 辨证应用口服中成药 基础治疗 临时医嘱 高热对症处理 中医擦浴 针灸 刮痧 处理异常规检查结果 主要 护理 工作 护理常规 完成护理记录 观察并记录病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 按照医嘱执行诊疗护