浆细胞性乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎的鉴别和诊治

浆细胞性乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎的鉴别和诊治 浆细胞性乳腺炎 plasma cell mastitis PCM 和肉芽肿性乳腺炎 granulomatous mastitis GM 均为良性炎性瘤样变 炎症晚期常常迁延不愈 由于对两者缺乏足够的认识 诊断上容易混淆 给预后带来一定的不良影响 现将两者的病因 发病机理和诊疗现状综 述如下 1 病因及发病机理 两者的病因和发病机制均不明确 但发病的相关因素已有很多深入的研究 目前认为PCM与 乳腺导管排泄障碍 异常激素刺激导管分泌和厌氧菌感染有关 由于上皮细胞碎屑及含脂 性分泌物积聚 充满乳晕下乳管内 使其扩张 造成周围纤维组织增厚 管腔内淤积的脂 质类物质分解后 产物由管内渗出 刺激周围组织引起浆细胞 淋巴细胞为主的异物反应 性瘤样变 病变以乳管为中心 一般认为GM属自身免疫性疾病 与患者服用避孕药有关 Kiefer等 报道与棒状杆菌感染 有关 Brown等 认为是乳汁所致的免疫反应和局部超敏反应 FletcHER等 认为该病与高泌 乳素血症等体内激素失衡或感染 创伤 化学刺激引起的小叶肉芽肿炎症有关 另外GM还 与霉菌和放线菌感染有关 病变以乳腺小叶为中心 呈多灶性分布 2 诊断 2 1 临床特点 PCM常见于有生育哺乳史的中年妇女 可有乳头发育不良 哺乳不畅或中断史 浆细胞性乳 腺炎常常以乳头溢液为初期表现 也有患者以肿块为始发症状 肿块常位于乳晕下 其长 轴多与乳腺导管走行一致 多数肿块病史较长 变化缓慢 可持续静止在肿块期数月或数 年 亦有突然增大或缩小者 但绝少有消失者 大部分患者局部会出现皮肤潮红 肿块软 化 疼痛或隐痛 但化脓期无明显跳痛 破溃后脓液中常夹有粉刺样物 并形成通向输乳 孔的瘘管 创口久不收敛或反复溃破 同侧腋下淋巴结可有肿大 GM患者多为已婚 经产的妇女 大部分有哺乳经历 常发于单侧乳腺 除乳晕区外的其他 部位均可发生 但以外上象限为多见 肿块大者可累及整个乳房 常以乳房单发肿块为主 要表现 不痛或微痛 肿块质硬 长径多在1 5 i0 cm之间 边界不清 表面不光滑 可 与皮肤或周围组织粘连 局部皮肤可出现红肿 可伴有同侧腋窝淋巴结肿大 全身症状多 不明显 少数可伴有发热 肿块增大迅速 若不及时治疗 短期内可出现乳房脓肿 溃破 后形成窦道 经久不愈 2 2 影像学检查 超声诊断PCM显示内部呈不均匀无包膜的低回声 病灶位置表浅 接近皮肤 病灶的回声强 度低于皮下脂肪的回声 病灶内可见血流信号 但供血不丰富 脉冲多普勒 Pw 频谱特点 为低速低阻力型 导管呈囊状扩张 特别有成串珠状扩张 可考虑为浆细胞性乳腺炎 GM超声表现为病变形态不规则 边界模糊 内部回声分布不均匀 彩色多普勒血流显像显 示中等血流信号 Pw频谱特点为低速高阻频谱 阻力指数较高 2 3 病理和细胞学检查 PCM的病变多位于乳晕下深部乳腺组织内 与周围组织无明显界限 呈广泛黄白相间的结构 并见扩张的导管及囊腔 囊内充满黄褐色奶油样或豆腐渣样物质 囊腔内壁光滑 管内结 缔组织增生而坚硬或有炎症反应 镜下观察 早期仅见导管扩张 随着病情的进展 扩张 的导管上皮细胞萎缩并有脱失 管腔内有脱落的上皮细胞及含脂质的分泌物 导管周围组 织伴有纤维化而明显增厚 并有淋巴细胞浸润 后期典型变化有导管周围脂肪组织内出现 坏死灶 乳腺小叶结构被破坏 坏死组织周围有大量浆细胞 淋巴细胞及少量组织细胞 中性粒细胞 多核巨细胞浸润 尤以浆细胞浸润为主 GM组织学检查可见切面弥漫分布粟粒至黄豆大小的暗红色结节 部分结节中心可见小囊腔 镜下可见病变以乳腺小叶为中心 呈多灶性分布 小叶的末梢导管或腺泡大部分消失 并 常见嗜中性粒细胞灶 即微脓肿 偶见小灶性坏死 但无干酪样坏死 抗酸染色不见结核 杆菌 无明显的泡沫细胞及扩张的导管 细胞学检查可见到较多嗜中性粒细胞 淋巴细胞 郎罕巨细胞或异物巨细胞 核碎片 上皮细胞等 2 4 其他诊断方法 乳管造影和乳管镜下检查均可显示PCM扩张的导管和囊肿 GM的病变在乳腺小叶 上述两种 检查方法不易查出阳性结果 3 治疗 PCM因乳腺病灶都有不同程度的炎症及腋窝淋巴结肿大 手术前 中 后应行抗炎治疗和 或理疗 炎症局限良好者 即使有单发或多发小脓肿 也应争取切除肿块及周围的炎症组 织后 行一期缝合 脓肿较大者 应先行脓肿切开引流 待炎症消退后再切除病变的乳管 和乳腺组织 脓肿切开引流或病变组织切除后形成慢性瘘管或窦道者 使瘘管外口愈合或 使炎症得到控制后再行瘘管或窦道及其周围炎性组织完整切除口 GM治疗也以手术为主 本病一旦明确诊断 根据肿块的大小可行肿块切除术或乳腺区段切 除术 PCM的病变部位在扩张的导管 GM的病变部位在乳腺小叶的末梢导管或腺泡 GM具体发病机 制虽无统一的共识 不过综合各种学说可以发现 异常激素如避孕药含有的雌激素可刺激 乳腺导管的发育 孕激素可刺激乳腺小叶腺泡的发育 泌乳素能促进乳汁的分泌 高水平 的泌乳素引起乳汁分泌至腺泡 但因缺乏后叶催产素 不能使乳汁从乳腺小叶排入输乳管 从而引起乳汁在小叶内的淤积 使脂质类物质分解的产物在小叶局部发生超敏反应和免疫 反应 形成小叶肉芽肿炎症 PCM主要因乳腺导管排泄障碍 异常激素刺激导管分泌 管腔内淤积的脂质类物质分解后产 物由管内渗出 刺激周围组织引起的免疫反应和浆细胞 淋巴细胞为主的局部反应性瘤样 变 虽然两者的病因不同 但发病机制却有异曲同工之处 这为临床的诊治提供了很好的 理论基础 早期的PCM和GM可根据临床表现 影像学检查和空心针穿刺病理检查明确诊断 早期应 用地塞米松和甲硝唑联合治疗 以减轻免疫反应和控制可能发生的厌氧菌感染 Regelink 等报道霉菌或放线菌引起的GM可联合强力霉素治疗 还应针对病因采取相应的措施 如高 泌乳素患者通过降低泌乳素水平 长期应用避孕药的患者停用此类药物 乳头发育不良的 患者通过改善乳管分泌物的排泄等达到预防PCM和GM反复发作的目的 但对于无上述原因的 PCM和GM还需进一步研究和探讨 Laiyuan 中医药治疗浆细胞性乳腺炎的临床述要 中医药辨证施治为主 泄肝清胃法 方秀兰 1 认为木郁土壅 肝郁胃热是该病证主要的发病机制 而乳头凹 陷 肝络失于通畅是其发病的基本条件 故用泄肝清胃通络散结法 方用柴胡 丹皮 桃 仁 穿山甲 王不留行 橘络 黄连等 红 肿 热 痛甚者加野菊花 白花蛇舌草 乳 头溢血去桃仁 王不留行 加黄芩炭 生地榆 乳头溢乳如水样加薏苡仁 茯苓 后期肿 块不消去黄连 加莪术 夏枯草 生牡蛎 脓肿破溃不愈或有瘘管者 去路路通 桃仁 王不留行 加黄芪 当归 治疗35 例 总有效率达97 14 温阳散结法 楼丽华 2 根据浆细胞性乳腺炎病程长 肿块大多皮色不变 漫肿 疼痛 等一派寒痰凝滞证候 采用温阳散结法 用阳和汤辨证加减治疗本病 方药组成为熟地黄 白芥子 鹿角片 肉桂 炮姜炭 炙麻黄 炙山甲片 皂角刺 姜半夏 陈皮 生甘草 熟地黄大补气血 鹿角片生精补髓 养血助阳 姜炭温中 破阴回阳 肉桂入营 温通血 脉 麻黄达卫散寒 协同姜桂 能使气血宣通 能使熟地黄 鹿角片补而不滞 服药 周 内疼痛消失45例 占疼痛总数的93 80 服药半月 肿块完全消失15 例 肿块缩小1 2 以 上者23 例 总有效率为94 20 同时腋窝淋巴结肿大仅3例无改善 温阳消肿法 浆细胞性乳腺炎 顾名思义为炎症 炎症的治疗中医常以清热解毒为主 然而卞卫和等 3 根据症状辨证发现本病证往往无明显的热毒炽盛现象 即使在成痈期 也仅见局部皮肤潮红 肿块隐痛 身热不甚 因此治疗主张以温阳化痰 活血消肿为法 伴有热毒征象者 可适当加入清热解毒之品 用方亦以阳和汤加减 疗效满意 舒肝化瘀法 王季云 4 则认为此病多属肝经气滞血瘀化热成结 治疗上采用舒肝化瘀 清热散结之法 方用柴胡 郁金 金银花 夏枯草 山慈菇 青皮 丹皮 花粉 丹参 当归 炙草 元参 体虚加黄芪 黄精 日久肿块不消加三棱 莪术 破溃创面 可按阳 性创面 阴性创面辨证论治 分别选用上方 灵活选用消 托 补三法 其收治的7例均全 部治愈 来源 肉芽肿性乳腺炎治疗现状 本病为自限性疾病 尚无致死性报道 治疗以手术为主 抗生素治疗无效 应用肾上腺皮 质激素 可使肿块缩小 中西医结合治疗可以明显提高疗效 3 1手术治疗 本病以手术治疗为主 根据肿块大小可行单纯肿块切除术 病变组织扩大 切除术 乳腺小叶区段切除术 任兴昌等 1l以单纯肿块或加周围部分乳腺组织切除术治疗 45例 术后均用抗生素 未使用激素 随访无复发 宋志武等 2 认为扩大切除效果较好 共治疗3例 2例行单纯肿物切除术 拆线后切口化脓不愈 经病变扩大切除 随访半年无 复发 第3例直接行扩大切除后一期愈合 宋爱莉 3 治疗本病2l例 4例门诊切开排脓引流 5例行单纯肿块切除术 ll例行病变乳腺区段切除术 l例行脓肿切开置管引流术 随访19 例 l例术后18月复发 赖闺娥等 4 行病灶扩大切除治疗特发性肉芽肿性乳腺炎2例 术后 一周拆线 无复发 蒋爱梅等 5 以先行脓肿切开后行扩大区段小叶切除术治疗4例伴脓肿 形成的肉芽肿性乳腺炎 随访无复发 王璟 6 以乳腺小叶区段切除术治疗7例 2例开放创 口 5例手术切口I期缝合 术后均不同程度感染 4例创口经久不愈 并形成窦道 行 窦 道切除术 3例患者分别于术后9个月 15个月 17个月再次出现疼痛包块 因此 手术治 疗应尽量彻底切除病变组织 否则极易出现复发和迁延不愈 手术时机的选择应在炎症控 制局限后 3 2肾上腺皮质激素治疗 本病如能在术前确诊 可试用肾上腺皮质激素治疗 Donn 29 认为 如病变典型 组织化学染色及组织培养无致病菌 结核菌素试验阴性 可用肾上腺 皮质激素治疗 使肿块缩小 缩短治疗过程 缩小手术范围 但S a l i h a I s h a q 30 等认为单纯应用肾上腺皮质激素治疗容易使病情反复 而用氨甲喋呤联合小剂量激素 治疗则可取得良好效果 本病早期应用地塞米松和甲硝唑联合治疗 可减轻免疫反应和控 制可能发生的厌氧菌感染 Regelink 31 等报道霉菌或放线菌引起的肉芽肿性乳腺炎可联 合强力霉素治疗 3 3祛除病因治疗 针对病因采取相应的措施 如高泌乳素患者通过降低泌乳素水平 长 期应用避孕药的患者停用此类药物 乳头发育不良的患者通过改善乳管分泌物的捧泄等可 达到预防本病反复发作的目的 3 4中医中药治疗 初期应重在消散 以通为主 溃后应调补气血 祛腐生肌 病变初期 肿块质硬无痛 皮色不红 证属肝郁痰凝 治宜解郁化痰 消肿通络散结 中期肉腐成脓 肿块变软 乳房肿痛 宜切开排脓 提脓祛腐 同时内服清热解毒 托里透脓之剂 晚期 溃后疮口脓水淋漓 久不收口或成乳漏 治宜益气和营 祛腐生肌 待肿块缩小 炎症局 限 或疮面干净后 再采取手术治疗 32 宋爱莉等 14 以手术配合中药治疗本病2l例 术前均服用清热解毒化痰 消肿软坚之中药使肿块范围缩小 术后给予活血化瘀止痛 清 热养阴中药内服加速愈合 随访19例 仅1例复发 莫小勤等 33 采用中西医结合治疗本病 l例 在已行脓肿切开引流的基础上扩创引流 搔刮脓腔 以八二丹提脓祛腐 内服抗菌素 及中药透脓散加减 脓尽后改用生肌散 外用厚棉垫及弹力绷带加压 内服四妙汤 外科 精要 加味 痊愈后随访1 5个月无复发 因此 本病根据病程长短及肿块大小采取切开引流 单纯肿块切除术或乳腺小叶区段 切除术 围手术期配合中药换药及内服 可取得良好疗效 中医病因病机 中医学对本病尚未有明确记载 根据其发病初期以乳房疼痛性肿块为主 中期肉腐成 脓 后期破溃流脓渐成矮管的临床特点 可将其归属于乳痈 乳漏的范畴 明 汪机 外 科理例 卷四 乳痈一百七 夫乳者 有囊蠢 有脓不针 则患遍诸囊矣 明 周文 采 外科集验方 乳痈论 夫乳痈者 内攻毒气 外感风邪 灌于血脉之间 发在乳房 之内 渐成肿硬 血凝气滞或乳汁宿留 久而不散结成痈疽 清 祁坤 外科大成 卷 二 乳发乳漏 未成形者消之 己成形者托之 内有肿者针之 以免遍溃诸囊为害 防 损囊隔 致难收敛 清 邹岳 外科真诠 卷上 胸乳部 乳漏 乳漏 乳房烂孔 时 流清水 久而不愈 甚则乳汁从孔流出 多因先患乳痈 耽延失治所致 亦有乳痈脓未透 时 医者用针刺伤囊隔所致者 治疗 宜内服托里散 外用八宝珍珠散盖膏 方可生肌收 口而愈 综合古代文献分析 本病多因饮食不节 情志不畅 乳汁淤积 外感六淫邪毒 冲任失调 而发 肝郁气滞 热毒凝结 气阴亏虚是其主要病机 12 13 参考文献 大致未修改 l 李同昌 肉芽肿性乳腺炎 附l 0例报告 J 中国肿瘤临床 1992 l 9 5 26 9 2 Kessler E Woolloch Y Granulomatous mastitis alesion clinically simulating carcinoma J Am J Clin Pathol 1972 58 6 642 646 3 张祥盛 特发性肉芽肿性乳腺炎 J 诊断病理学杂志 l 9 9 6 3 1 4 7 4 Fletcher A Magrath IM Riddell RH et a 1 Granulomat ma stiti s a rePO r t O f s e V e n c a s e s J J Clin Pathol 1982 9 9 4 1 5 任兴昌 黄雅萍 吴丽娟 等 肉芽肿性小叶性乳腺炎临床病理及细胞学分析 J 浙江临床医学 2 0 0 4 6 1 0 9 0 5 6 Brown KL Ta n g P H Postlactational t U mo f a l granulomat mastitis alocalized i mmu n e P h e n o me n o n J A rnJ S U l 9 7 9 1 3 8 2 3 2 6 7 Mu rt h y MS Grmmlomatous ma s t i ffs and lipogramdomathe b r e a s t J A mJ C li n Pathol 1 9 7 3 6 0 3 4 3 2 8 Diesing D A xt F liedner K et al Granulomatous mastitis Arch Gynecol Obstet 2004 269 4 233 236 f9 Bogomoi OV D V Dolzhanski Y O VChronic granulomatous mastitis in the practice ofpathol ogists 姓 Patol 2005 67 25 29 lo 林毅 唐汉钧 现代中医乳房病学 M 北京 人民卫生出版社 2003 17 20 ll 陈红风主编 中医外科学 北京 中国中医药出版社 2005 217 219 234 12 农美芬 蓝春勇 工小燕 肉芽肿性乳腺炎超声误诊8例分析 J 广西医学 2004 26 6 8 l l 13 蒋贤辉 潘农 朱法望 肉芽肿性乳腺炎的超声表现及误诊分析网 中国超声诊断杂志 2006 7 5 344 245 14 宋爱莉 张岩 粱栋 等 肉芽肿性乳腺炎2 l例临床回顾分析 J 山东中医药大学学报 2 O 0 6 3 0 4 299 300 151刘秉彦 符少清 李龙浩 等 彩超检查肉芽肿性乳腺炎15例分析 J 中国超声医学杂志 2006 22 11 874 876 f16 张伟 高玉颖 刘鑫 等 非特异性肉芽肿性乳腺炎的超声及x线表现 J 中国临床医学影像杂 志 2006 17 4 208 210 171严松莉 唐旭平 沈纪松 等 肉芽肿性乳腺炎的声像图特征及超声分型 J1 临床超声医学杂志 2007 9 6 344 346 18 李晓琴 徐敏 顾成章 等 慢性肉芽肿性乳腺炎的高频超声表现 J 医学影像学杂志 2009 19 2 244 245 19 赵颖 方志沂 赵广才 肉芽肿性乳腺炎高误诊率原因分析 附30例报告 J 中国肿瘤临床与 康复 2 0 0 l 8 2 5 20 庞建欣 崔娣 贺青等 细胞学诊断肉芽肿性乳腺炎l例 J J Diag Pathol 2000 7 4 254 21 丁华野 皋岚湘 乳腺少见的炎症性病变 J 临床与实验病理学杂志 1998 14 6 584 221杜稼苓 肉芽肿性乳腺炎13例临床分析 J 肿瘤学杂志 2001 7 4 248 231周长玉 李苏建 特发性肉芽肿性乳腺炎l例 J 医学影像学杂志 2004 14 7 550 24 傅话林 乳腺肿