新型农村合作医疗补贴及住院报销.doc

新型农村合作医疗补贴及住院报销新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的一种农民医疗互助共济制度。服务对象：户籍在本县范围内，所有参加新农合且在定点医疗机构门诊、住院治疗的农民。基金来源：新农合基金主要由各级政府财政补助资金、农民个人缴费、社会捐助资金组成。从2011年起，人均筹资标准每年为160元，其中中央、省级、市级、县级财政分别补助60元、50元、5元、15元，个人缴纳30元。补偿程序：县内住院补偿：患者凭户口薄、身份证和合作医疗证到县内县乡医疗机构就诊医师核实身份、开具住院审批表医疗机构新农合办审批盖章（自住院之日起3日内办理审批手续）住院治疗出院时现场直报。县外住院补偿：患者凭户口薄、身份证和合作医疗证到县乡定点医疗机构就诊，因条件限制无法诊治时，由首诊医生科主任开具转诊转院审批表科主任、分管院长签字医院新农合办审批盖章县新农合局审批县外定点医疗机构住院出院后20日持身份证或户口簿、合作医疗证、出院证明、出院结算单、病历复印件、费用清单或专用复式处方等资料，到户籍所在地乡镇卫生院新农合办报销。除急诊外，必须先审批后转院，急诊患者自住院之日起3日内办理审批手续。外伤住院补偿：参合农民因非人为因素或自己不慎造成意外而住院的，先由户籍所在村委会、乡（镇）新农合办调查并出具证明（外出务工人员提供当地居委会或有关单位证明），乡镇卫生院组织人员调查核实后，按程序办理报销手续。属他人承担责任或已经有关方面予以补偿者，新农合不予补偿。普通门诊补偿：参合农民在本县以内定点医疗机构发生的普通门诊费用，持身份证或户口簿、合作医疗证、专用复式处方和正规发票等资料，到户籍所在地乡镇卫生院新农合办或者本行政村定点卫生所审核签字后，现场领取补偿资金。在县外医疗机构发生的普通门诊费用不予报销。慢性疾病费用补偿：参合农民患规定范围内的慢性疾病（含特殊疾病）时，持定点医疗机构的诊断证明书、相关检查单、合作医疗证、户口薄、身份证、近期一寸免冠照片等资料到户籍所在乡镇卫生院新农合办申报，由乡镇卫生院初步审核后，统一报县慢病专家组审定、县新农合局审批。符合条件者，年内在乡级以上（含乡级）定点医疗机构发生的门诊费用，持上述资料和审批单、门诊票据、专用复式处方和门诊病历等资料到乡镇卫生院新农合办报销。补偿范围：新农合大病统筹基金补偿项目主要包括治疗费、化验费、影响诊断费、手术费、床位费、治疗必须的药品费等，不包括特殊服务费、保健性诊疗费、自购器械药品费、材料费、陪护费、水电费、伙食费、取暖费、救护车费以及与疾病治疗无关的费用和新农合基本用药目录以外的药品费用等。新农合门诊统筹基金补偿项目主要包括药品费、常规治疗费和检查费用等。工伤、医疗事故、有第三方责任的外伤、违章作业、酗酒滋事、自杀、自残、吸毒、他伤、弄虚作假和其他违纪违法行为而发生的医药费用，在非定点医疗机构所发生的医药费用不属于新农合补偿范围。补偿标准：新农合补偿主要包括住院费用补偿、门诊费用补偿和慢病疾病（特殊疾病）门诊费用补偿三部分。住院费用补偿标准：参合农民在定点医疗机构因病发生的住院费用，符合新农合补偿范围的，根据所住医院的级别确定报销比例、起伏线和封顶线，具体见下表：级别起付线补偿比例封顶线一般人群特殊人群中医院和中 医 科一般人群70-79周岁80-89周岁90周岁以上乡级100元0元100元75%85%95%100%5000元县级300元0元240元65%75%85%95%10000元市级500元0元400元55%65%75%85%20000元省级800元0元640元50%60%70%80%30000元门诊费用补偿标准：参合农民普通门诊费用补偿不设起付线，实行处方值限价按比例补偿制度，每人每年最多可报销30元，以户为单位进行核算，家庭成员可以互相使用，超支不补。补偿比例见下表： 级别起付线处方最高限价额补偿比例封顶线村级0元20元50%以户为单位，封顶线为家庭参合人数乘以30元，成员之间可以互相使用，超支不补。乡级0元40元50%县级0元60元50%慢性疾病（特殊疾病）门诊费用补偿标准：参合农民患规定范围内的慢性疾病（含特殊疾病），年内在乡级以上（含乡级）定点医疗机构发生的门诊费用，符合新农合补偿范围的，按下列标准补偿：病种起付线补偿比例封顶线慢性疾病300元50%2000元特殊疾病300元50%5000元注：1、慢性疾病是指：高血压（2级、3级）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎、慢性附件炎。2、特殊疾病是指：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排异治疗。资金发放形式：现金补助。违规处理：参合农民涂改和转借新农合证、使用他人证件就医、提供虚假资料等违反相关政策规定的，新农合不予补偿，取消为期一年的补偿资格和下年参合资格；已经补偿的，追回全部补偿资金，处以所涉金额2倍的罚款，移交司法机关处理。政策来源：国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（国办发20033号）、甘肃省人民政府办公厅转发卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度实施意见的通知（甘政办发200420号）