肺结核的外科治疗介绍.ppt

肺结核的外科治疗 石河子医学院 肺结核的外科治疗已有近百年历史 20世纪40年代以前 曾广泛应用萎陷疗法 自发现有效的抗结核药物使选择性切除肺结核病灶能安全进行 在80年代和90年代 外科手术治疗已不占主要地位 但90年代末 随着肺结核病人增加 耐药的病例增多 手术治疗又有增加的趋势 一 肺切除术 一 肺切除术适应证1 肺结核空洞 厚壁空洞 内层有较厚的结核肉芽组织 外层有坚韧的纤维组织 不易闭合 张力空洞 支气管内有肉芽组织阻塞 引流不畅 巨大空洞 病变广泛 肺组织破坏较多 空洞周围纤维化并与胸膜粘连固定 不易闭合 下叶空洞 萎陷疗法不能使其闭合 2 结核性球形病灶 结核球 直径大于2cm时干酪样病灶不易愈合 有时溶解液化成为空洞 故应切除 有时结核球难以与肺癌鉴别 或并发肺泡痛或瘢痕组织发生癌变 故应警惕及早作手术切除 3 毁损肺肺叶或一侧全肺毁损 有广泛的干酪病变 空洞 纤维化和支气管狭窄或扩张 肺功能已基本丧失 药物治疗难以奏效 且成为感染源 反复发生化脓菌或霉菌感染 一 肺切除术 一 肺切除术 4 结核性支气管狭窄或支气管扩张瘢痕狭窄可造成肺段或肺叶不张 结核病灶及肺组织纤维化又可造成支气管扩张 继发感染 引起反复咳痰 咯血 5 反复或持续咯血经药物治疗无效 病情危急 经纤维支气管镜检查确定出血部位 可将出血病肺切除以挽救生命 一 肺切除术 6 其他适应证 久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核 反复发作 病灶比较集中在某一肺叶内 胸廓成形术后仍有排菌 如有条件可考虑切除治疗 诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张 一 肺切除术 二 禁忌证1 肺结核正在扩展或处于活动期 全身症状重他部位出现新的浸润性病灶 血沉等基本指标不正常 2 一般情况和心肺代偿能力差 一 肺切除术 3 临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能者 年龄大不是禁忌证 应根据生命重要脏器的功能决定手术 4 合并肺外其他脏器结核病 经过系统的抗结核治疗 病情仍在进展或恶化者 一 肺切除术 三 术前准备及术后处理1 术前检查 控制感染 支持疗法2 由于多数病人已经长期应用多种 量大的抗结核药物治疗 因而需要洋细询问 统计 分析后 定出初步手术时机和方案 有耐药性的病人 应采用新的抗结核药物作术前准备 必要时静脉滴注 一 肺切除术 3 痰菌阳性者应作支气管镜检 观察有无支气管内膜结核 有内膜结核者应继续抗结核治疗 直到控制稳定 4 术后继续抗结核治疗至少6 12个月 若肺切除后有胸内残腔 而余肺内尚有残留病灶 宜考虑同期或分期加作胸廓成形术 一 肺切除术 四 并发症1 支气管胸膜瘘结核病病人的发生率显然比非结核病者为高 原因有 支气管残端有内膜结核 致愈合不良 残端有感染或胸膜腔感染侵蚀支气管残端 引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开 一 肺切除术 支气管残端处理不当 如残端周围组织剥离过多致供血受损 或残端缝合后来妥善覆盖有活力的带蒂软组织促进愈合 或残端过长 致分泌物潴留感染 或术后残腔未妥善处理 或支气管残端闭合不良 致发生残端瘘 一 肺切除术 若胸膜腔内有空气液平 经排液10 14天后仍持续存在 加上病人有发热 刺激性咳嗽 术侧在上卧位时加剐 咳出血性痰液 应疑及并发支气管胸膜瘘 向胸膜腔内注入美蓝液1 2ml后 如病人咳出蓝色痰液即可确诊 瘘的处理取决于术后发生瘘的时间 早期可重新手术修补瘘口 先将残端解剖游离 将支气管口上的上皮去除干净 缝合新鲜的残端 再妥善包埋在附近的组织下 较晚者宜安置闭式引流 排空感染的胸膜腔内液体 若引流4 6周瘘口仍不闭合 需按慢性脓胸处理 一 肺切除术 2 顽固性含气残腔大都并不产生症状 此腔可保持无菌 可严密观察和采用药物治疗 经几个月逐渐消失 少数有呼吸困难 发热 咯血或持续肺泡漏气等征象 则需按支气管瘘处理 3 脓胸结核病肺切除后遗留的残腔易并发感染引起脓胸 其发病率远较非结核病者为高 一 肺切除术 4 结核播散若在术前能采用有效的抗结核药物作术前准备 严格掌握手术适应证和手术时机 特别是痰菌阴性者 本并发症并不多见 相反 痰苗阳性痰量多 活动性结核未能有效控制 加上麻醉技术 术后排痰不佳以及并发支气管瘘等因素 均可导致结核播散 上述各并发症常互相影响 较少单独发生 故应注意结核病治疗的整体性 方能获得较好疗效 二 胸廓成形术 胸廓成形术是一种萎陷疗法 即切除多根肋骨 使胸壁向肺塌陷 压缩病肺组织 使其得以静息 有利于组织愈合 同时 减缓该部血液和淋巴回流 减少毒素吸收 并产生局部缺氧 不利于结核菌繁殖 压缩肺组织可使空洞壁靠合 促使组织愈合 二 胸廓成形术 一 适应证1 上叶空洞 不能耐受肺切除术2 上叶空洞 中下叶亦有病灶3 一侧广泛结核 不能耐受全肺切除术4 肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘘不能耐受全肺切除术 二 胸廓成形术 二 禁忌证1 厚壁空洞 张力空洞 中下叶空洞2 结核球及合并支气管扩张3 青少年患者术后可引起畸形 EEND 人有了知识 就会具备各种分析能力 明辨是非的能力 所以我们要勤恳读书 广泛阅读 古人说 书中自有黄金屋 通