颈椎病(问卷)

源源动动力力医医学学运运动动康康复复中中心心 患者签名 日期 1 7 疼疼 痛痛 图图 表表 请标记你有以下感觉的区域 注意区分左右 请标记你有以下感觉的区域 注意区分左右 后面 前面 疼痛疼痛 麻木麻木 O O O O O O O O O O O O 针刺感针刺感 灼热感灼热感 X X X X X X X X X X X X 刺痛刺痛 日 期 患者姓名 性 别 男性 女性 出生日期 年 月 日 就诊年龄 主诊医师 请完整地填写以下表格 请完整地填写以下表格 我们知道填写以下表格可能会很困难 但请仔细填写 完毕 您的准确答案将会让我们更加了解你和你所面对的 问题 从这些信息我们可以为您提供尽可能好的治疗 请仔细遵循每一个部分中的说明 清晰地记录在方框 里并填写在空格内 感谢您帮助我们更好的了解你 感谢您帮助我们更好的了解你 左右左右 源源动动力力医医学学运运动动康康复复中中心心 患者签名 日期 2 7 主主 诉诉 因因 素素 疼痛有多严重疼痛有多严重 请在横线中画请在横线中画 X 表示疼痛的严重程度表示疼痛的严重程度 腰痛腰痛 不痛 非常严重 腿痛腿痛 不痛 非常严重 胸背部疼痛胸背部疼痛 不痛 非常严重 颈部疼痛颈部疼痛 不痛 非常严重 上肢疼痛上肢疼痛 不痛 非常严重 你有以下情况吗 你有以下情况吗 夜间疼痛加重 是 否 睡觉时痛醒过吗 是 否 咳嗽对疼痛有影响吗 是 否 长时间行走出现腿乏力或腿疼吗 是 否 如果是 你能够走多远 少于 500 米 500 1000 米 大于 1000 米 休息时腿软或腿疼能够缓解吗 是 否 弯腰时腰腿疼能够缓解吗 是 否 排尿情况 正常 排尿不尽或很费力 尿失禁 排便情况 正常 便秘 大便失禁 下列因素对疼痛的影响 下列因素对疼痛的影响 坐位 缓解 加重 无变化 站立 缓解 加重 无变化 行走 缓解 加重 无变化 平卧 缓解 加重 无变化 从椅子中站起 缓解 加重 无变化 体育活动 缓解 加重 无变化 热 缓解 加重 无变化 不知道 冷 缓解 加重 无变化 不知道 按摩 缓解 加重 无变化 不知道 你这次来院的目的及你这次来院的目的及 希望解决的问题 希望解决的问题 疼痛症状是怎样开始的疼痛症状是怎样开始的 持续多久 请根据你的颈或持续多久 请根据你的颈或 和腰疼痛情况回答以下每个问题 和腰疼痛情况回答以下每个问题 我不知道症状怎样开始的 疼痛有时出现 然后又消失 已经痛很久了 年 工作中受到损伤 日期 是 否 请解释损伤是怎样发生的 你是否经常因为颈 腰痛而饱受困扰 是 否 你是否因此不能工作 是 否 不清楚 源源动动力力医医学学运运动动康康复复中中心心 患者签名 日期 3 7 以前曾经接受过的治疗以前曾经接受过的治疗 病史回顾病史回顾 心力衰竭 心脏杂音 心绞痛 高血压 脑中风 静脉曲张 胃溃疡 十二指肠溃疡 贫血 结肠病 糖尿病 肝炎 肝硬化 肾结石 肾感染 退变性关节炎 风湿性关节炎 出血倾向 痛风 焦虑 抑郁 肺气肿 结核 慢性支气管炎 频发肺炎 哮喘 性功能障碍 前列腺增生 月经问题 癌 类型 前列腺增生 骨质疏松症 您已使用 免疫抑制剂 皮质激素 其他 您是否接受过颈部或腰部手术 您是否接受过颈部或腰部手术 是 否 如果是 请回答以下问题 如果是 请回答以下问题 1 手术类别 手术日期 手术医院 医生 术后疼痛 加重 减轻 2 手术类别 手术日期 手术医院 医生 术后疼痛 加重 减轻 3 手术类别 手术日期 手术医院 医生 术后疼痛 加重 减轻 列出您已接受过的除外颈部或腰部的其它重要手术 手术名称 年 月 日 1 2 3 针对您的腰背痛或颈肩痛所作的检查 请在以针对您的腰背痛或颈肩痛所作的检查 请在以 下方框打下方框打 6 月 12 月 X 片 MRI 扫描 CT 扫描 脊髓造影 椎间盘造影 肌电图 我们需要了解关于您腰背痛或颈肩痛是否已接我们需要了解关于您腰背痛或颈肩痛是否已接 受治疗 受治疗 如果是 此治疗使您的疼痛减轻或加重 如果是 此治疗使您的疼痛减轻或加重 推拿按摩 减轻 加重 理疗 减轻 加重 注射药物 减轻 加重 心理咨询 减轻 加重 其他 减轻 加重 您是否曾经服用包括草药 非处方药 处方药治疗 是 否 如果是 列出药物名称 药物名称 服药原因 服药频率 处方医生姓名 您是否对所使用过的药物过敏 是 否 如果是 列出药物名称 源源动动力力医医学学运运动动康康复复中中心心 患者签名 日期 4 7 家族史家族史 社会生活史社会生活史 不知道亲生父母和不知道亲生父母和 其他亲属的疾病史 其他亲属的疾病史 若是 不用填写家 族史 母亲母亲 健在 年龄 死亡 死亡年龄 死因 父亲父亲 健在 年龄 死亡 死亡年龄 死因 活着的兄弟姐妹人数 死去的兄弟姐妹人数 死因 家属中患下列疾病的情况 指父母 兄弟姐妹 爷爷奶奶 叔叔 姑姑 家属中患下列疾病的情况 指父母 兄弟姐妹 爷爷奶奶 叔叔 姑姑 心脏疾病 后突畸形 中风 糖尿病 背部疾病 关节炎 肺疾 癌症 骨质疏松 高血压 脊柱侧弯 无前述疾病 不知道 其他 婚姻状况婚姻状况 已婚 分居 离异 单身 寡妇 鳏夫 教育程度教育程度 最高学历 小学 中学 大学 研究生 吸烟史吸烟史 是否有吸烟史 是 否 如有吸烟史请填写下列情况 我每天吸烟 支 吸烟 年 我过去每天吸烟 支并吸烟 年 但在 年前已戒烟 你使用过无烟烟叶吗 是 否 饮酒史饮酒史 饮酒种类 啤酒 是 否 葡萄酒 是 否 烈性白酒 是 否 饮酒频率 从不饮酒 很少饮酒 社交场合饮酒 间隔多久 每天饮酒 是否有酗酒史 是 否 腰部或颈部疼痛对生活方式的影响腰部或颈部疼痛对生活方式的影响 患病期间需要家庭照料 是 否 患病期间工作中需要协助 是 否 疾病影响与家人和朋友的交往 是 否 疾病严重影响生活 是 否 生活自理能力怎样 生活自理能力怎样 优 一般 良 差 可 目前工作状况 目前工作状况 全职 兼职 待业 没工作 退休 家务工作者 学生等 腰部或颈部疾病无法工作 其他疾病无法工作 患腰部和颈部疾病前的工作情况 全职 兼职 两者均不 你的职业是 你喜欢你的工作吗 是 否 无工作 腰部和颈部疼痛影响你的工作和生活吗腰部和颈部疼痛影响你的工作和生活吗 是 否 如果影响 请加以说明 有其他重要情况需要补充说明有其他重要情况需要补充说明 是 否 如果有 请加以说明 源源动动力力医医学学运运动动康康复复中中心心 患者签名 日期 5 7 是否有药物以外其它东西过敏 例如乳胶 海鲜类 是否有药物以外其它东西过敏 例如乳胶 海鲜类 是 否 具体过敏物 系统回顾系统回顾 你是否有以下症状你是否有以下症状 一般情况 一般情况 近期体重有无减轻超过 10 斤 是 否 近期体重有无增加超过 10 斤 是 否 有无发热 是 否 有无咳嗽 是 否 有无夜间盗汗 是 否 近期有无去医生那检查过 是 否 心血管系统 心血管系统 胸痛 是 否 气短 是 否 呼吸系统 呼吸系统 喘鸣 是 否 肺炎 是 否 慢性咳嗽 是 否 消化系统 消化系统 腹痛 是 否 恶心 是 否 呕吐 是 否 腹泻 是 否 肝功能异常 是 否 皮肤 皮肤 皮肤溃疡 是 否 皮疹 是 否 愈合差 是 否 皮肤感染 是 否 血液系统血液系统 肿瘤 肿瘤 易淤伤 是 否 抗凝血治疗 是 否 输血 是 否 器官移植 是 否 骨骼骨骼 关节关节 肩痛 是 否 手腕痛 是 否 臀部 髋部痛 是 否 膝关节痛 是 否 狼疮 是 否 肌力下降 是 否 肌肉酸痛 是 否 生殖泌尿系统 生殖泌尿系统 肾功能异常 是 否 尿痛 是 否 尿频 是 否 精神系统 精神系统 睡眠障碍 是 否 情感低落 是 否 神经系统 头痛 是 否 震颤 是 否 语言能力下降 是 否 视力改变 是 否 内分泌系统 内分泌系统 甲状腺功能异常 是 否 源源动动力力医医学学运运动动康康复复中中心心 患者签名 日期 6 7 颈部疼痛调查表 颈部疼痛调查表 NDI 请注意 请注意 本调查问卷的设计是为了使我们了解颈部疼痛对您每天安排活动的影响有多大 请选择一 个最能描述你现在问题的选项 1 疼痛的强度疼痛的强度 我此刻不疼 此刻是很轻微疼痛 此刻是中等的疼痛 此刻是相当剧烈的疼痛 此刻是非常剧烈的疼痛 此刻是最难以想象的疼痛 2 个人照管 洗漱 穿衣 等等 个人照管 洗漱 穿衣 等等 我能正常的照顾自己而不会产生额外的疼痛 我能正常的照顾自己 但是会产生疼痛 照顾自己非常疼痛 以至我行动缓慢而小心 我需要一些帮助 但是能生活基本自理 在大多数个人照管方面 我每天都需要帮助 我不能穿衣 洗漱而只能呆在床上 3 提升提升 我能提很重的重物而没有额外的疼痛 我能提很重的重物 但是它会有额外的疼痛 疼痛迫使我不能提很重的重物离地 但它们 在适宜的放置 我就能端起 比如 在桌上 疼痛迫使我不能提很重的重物离地 但他们 适宜的放置 我能端起轻微的重物 我能提非常轻的重物 我一点也不能提起和搬运重物 4 阅读阅读 我的脖子没有疼痛 能随意阅读 我的脖子轻微疼痛 能阅读我想阅读的东西 我的脖子中等疼痛 能阅读我需要阅读的东 西 我的脖子中等疼痛 不能阅读所有我需要阅 读的东西 我的脖子剧烈疼痛 不能阅读我所需要的一 样多 我一点都不能阅读 5 头疼头疼 我一点都不头疼 我偶有发生轻微头疼 我偶有发生中等头痛 我经常发生中等头疼 我经常发生剧烈头疼 我几乎总是头疼 6 集中 专心集中 专心 当我需要时 我能没有困难的完全专心 当我需要时 我完全专心有轻微的困难 当我需要时 我集中精神有相当程度的困难 当我需要时 我集中精神有许多的困难 当我需要时 我集中精神有大量的困难 我一点也不能集中精神 7 工作工作 我能做我需要做的任何工作 我仅仅能做我日常的工作 而不能再多 我能做大部分的日常工作 而不能再多 我不能做我日常的工作 我几乎不能做任何一点工作 我不能做任何一点工作 8 驾驶驾驶 脖子没有任何疼痛我能驾驶我的小汽车 脖子有轻微疼痛 在我需要时我能驾驶我的 小汽车 脖子有中等疼痛 在我需要时我能驾驶我的 小汽车 因为脖子有中等疼痛 在我需要时我不能驾 驶我的小汽车 因为脖子的剧烈疼痛 我几乎一点不能驾驶 我一点不能驾驶我的小汽车 9 睡觉睡觉 我的睡眠没有问题 我的睡眠有轻微的打搅 小于 1 小时的失眠 我的睡眠稍有打搅 1 2 小时的失眠 我的睡眠有中度的打搅 2 3 小时失眠 我的睡眠有很大的打搅 3 5 小时失眠 我的睡眠完全被打搅 5 7 小时睡眠 10 娱乐 休养娱乐 休养 源源动动力力医医学学运运动动康康复复中中心心 患者签名 日期 7 7 脖子没有一点疼痛 我能从事我的各种娱乐 活动 脖子有点疼痛 我能从事我的各种娱乐活动 我能从事大部分而不是所有我的日常娱乐活 动 因为我脖子的疼痛 我能从事一些我的日常娱乐活动 因为我脖 子的疼痛 我几乎不能做任何娱乐活动 因为我脖子的 疼痛 我一点也不能做任何娱乐活动 病人问卷 病人问卷 SF 12SF 12 说明说明 本问卷主要询问你对自己健康状况的评价 这些信息可以帮助了解你的日常活动能力 请在 本问卷主要询问你对自己健康状况的评价 这些信息可以帮助了解你的日常活动能力 请在 答案前面的答案前面的小格子小格子里面打钩 如果你不太确定时 请选择最接近的答案 里面打钩 如果你不太确定时 请选择最接近的答案 一般情况下 你认为你的健康状况是 一般情况下 你认为你的健康状况是 非常好 很好 好 一般 差 下列问题与你日常活动有关 你目前的健康状况对以下活动有影响吗 如果有 程度如何 下列问题与你日常活动有关 你目前的健康状况对以下活动有影响吗 如果有 程度如何 中等强度的活动 比如搬桌子 洗碗 拖地 气排球或羽毛球 影响很大 有一点影响 完全没影响 爬几段楼梯 影响很大 有一点影响 完全没影响 在过去的在过去的 4 4 周 你会因为你的健康状况而在工作或其他日常活动中遇到以下问题吗 周 你会因为你的健康状况而在工作或其他日常活动中遇到以下问题吗 比你平时的完成能力差一些 是 否 工作或其他活动会受限 是 否 在过去的在过去的 4 4 周 你会因为你的情绪问题 比如沮丧或焦虑 而在工作或其他日常活动中遇到以下问周 你会因为你的情绪问题 比如沮丧或焦虑 而在工作或其他日常活动中遇到以下问 题吗 题吗 比你平时的完成能力差一些 是 否 工作或其他活动会受限 是 否 在过去的在过去的 4 4 周 疼痛对你的日常工作 包括户外工作和家务劳动 影响程度如何 周 疼痛对你的日常工作 包括户外工作和家务劳动 影响程度如何 完全没有 有一点 一般 较大 非常大 以下问题与你过去以下问题与你过去 4 4 周的自身感受和外界对你的影响有关 请你选择与你感受最接近的一个答案 周的自身感受和外界对你的影响有关 请你