肺栓塞-肺血栓栓塞症--绝好的课件-推荐.ppt

内科ICU战海涛 肺血栓栓塞症诊断与治疗pulmonarythromboembolism PE PTE DVT 肺栓塞 PE 指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等 肺血栓栓塞 PTE 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征 PTE是最常见PE 引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症实质上为一种疾病过程在不同部位 不同阶段的表现 两者合称为静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE PTE常为DVT的并发症 DVT是PTE发生的主要标识 二者是同一疾病的不同阶段 PE PTE DVT 气体脂肪羊水肿瘤虫卵 肺栓塞 肺血栓栓塞症 DVT 99 90 1 原发性存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素 以高凝状态为主要特点 继发性创伤 骨折外科手术脑卒中 30 60 各种原因的长期卧床中心静脉插管 危险因素 慢性静脉功能不全恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗口服避孕药 雌激素吸烟 肥胖急性心肌梗死 肺血流动力学障碍机械阻塞 神经体液因子 基础心脏功能状况V Q失调 肺泡死腔量增大支气管痉挛 通气受限肺萎陷和肺不张 肺梗死肺泡表面活性物质合成的减少炎症介质引起的血管通透性增加胸腔积液 PTE对呼吸的影响 右心室后负荷的升高右心衰 心输出量下降 低血压 休克心肌缺血低氧血症冠状动脉痉挛低血压心肌耗氧量增加卵圆孔开放 PTE对心脏的影响 血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难 胸痛 咯血 咳嗽呼吸急促 细湿罗音 哮鸣音 胸腔积液体征右心负荷增加引起的临床表现心悸 晕厥肺动脉高压的体征 血压变化 休克下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢疼痛 压痛患肢周径 健肢1cm 浅静脉扩张 患肢压痛 PTE的临床表现 根据临床情况疑诊PTE结合危险因素 临床表现心电图 胸片 动脉血气分析D Dimer ELISA法 超声检查 心脏 下肢对疑诊病例进一步检查以确诊PTEV Q CTPA MRPA PAAPTE DVT的寻因B超 CTV MRV 肢体阻抗容积图 IPG 核素静脉造影 X线静脉造影 PTE的诊断方法 血气 D D二聚体 动脉血气分析出现氧分压下降 低碳酸血症血气完全正常也不能排除肺栓塞 D Dimer敏感性92 100 特异性40 43 若D Dimer 0 5mg L 可基本除外急性PTE ELISA是较为可靠的检测D Dimer方法 区域性肺血管纹理稀疏 肺野透亮度增加局部浸润性阴影 尖端指向肺门的楔形阴影主肺动脉扩张 右肺下动脉横径增宽 15mm 肺门动脉截断现象患侧横膈抬高少至中量胸腔积液征肺动脉高压征 右心房 右心室增大多有异常表现 缺乏特异性提供疑似PTE线索和除外其他疾病 胸片 双肺纹理纤细 稀疏 肺动脉段凸 右下肺动脉增宽 胸骨后间隙和心影后间隙透亮度明显增高 S Q T 型 仅在10 的急性PE中出现 窦性心动过速T波倒置和ST段下降 QRS电轴多数右偏 少数也可左偏 或出现顺钟向转位右室肥厚 低电压和肺型P波等假性心肌梗死图型心律失常 完全性或不完全性右束支传导阻滞特异性差 应用得当 有助于诊断反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断 心电图 双刃剑 A溶拴前B溶拴后 S Q T 肺型P波 I aVF导联ST T波改变 A溶拴前B溶拴后 V1 4导联T波低平倒置 ST5 6下移 可以迅速得到结果并可在床旁进行一般不能作为确诊方法对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值可以发现95 以上的近端下肢静脉内的血栓若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据 但此情况极少 B超 疑诊或鉴别 右室明显增大 左室减小 诊断依据 栓塞肺动脉供血区灌注缺损或通气 灌注不匹配灌注扫描正常可排除肺栓塞肺灌注缺损还见于肺炎 肺气肿 肺大疱 肺结核 肺肿瘤灌注扫描要与胸片和通气显像结合 核素肺通气 灌注扫描 V Q 不能鉴别是肺栓塞 还是肺血栓形成只要肺动脉腔内有血流通过 灌注显像的结果就可能正常 因此 该检查往往低估病变的程度和范围对亚肺段栓塞的检出较敏感 肺灌注扫描评价 高度可能 至少一个或多个肺叶段灌注缺损 通气良好或胸片无异常正常 非诊断性异常 通气和灌注均有缺损 可见于PTE 但也见于其他疾病 核素肺通气 灌注扫描评价 左肺全肺未见明显血流灌注 考虑为完全性肺梗塞 右肺上叶前段及后段 中叶侧段 下叶上段 前基底段及外侧基底段多发性肺梗塞 直接征象血管腔充盈缺损 中心型或环形 半月形 附壁 间接征象肺动脉扩张 肺动脉高压 马赛克 征肺出血 肺梗死及继发的肺炎 伴发的胸腔积液 右心房室增大 心包积液 腔静脉扩张 CTPA直接征象 CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值 对亚段PTE的诊断价值有限 但SCTA检查阴性 不治疗是安全的 1 能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患 CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断 敏感性 90 97 特异性 90 98 定位诊断准确率94 螺旋CT SCT 肺动脉造影 CTPA 12月29日 02 12 17 征象 恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断以肺动脉造影为对照 MRPA诊断PTE的敏感性为50 87 特异性为97 100 MRPA显示亚段栓子受限Yucel 1999 Ruehm 2000 认为MRPA敏感性尚不足以指导治疗 检查阴性不治疗是不安全的扫描时间长 对重症患者不利 MRPA作为二线检查 磁共振成像肺动脉造影 MRPA 来源 安贞医院 左侧血流减少 直接征象 肺动脉内充盈缺损管壁不规则 狭窄 排空延迟肺动脉完全梗阻 缺支 截断现象 纹理分布不均未受累的肺动脉代偿增粗 扭曲右心扩大肺动脉高压现象 肺动脉造影 PAA 金标准 最终诊断的依据敏感性约为95 特异性为95 98 可获得血流动力学资料能提供鉴别资料 特别是肺血管病的鉴别诊断有创检查 并发症 6 严重 1 5 致命性 0 5 病情危重时 几乎不可能进行该检查 肺动脉造影 PAA 正常 血流中断 减少 明确是否并存DVTB超CTVMRV肢体阻抗容积图 IPG 核素静脉造影X线静脉造影 PAA 与PTE的检查同时进行发现患者危险因素 采取相应措施 寻找PTE的成因和危险因素 肺栓塞分层 一般处理 类似心梗吸氧 镇静 监护 镇痛 对症等PTE特殊处理 急性PTE的处理 原理阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成 是其他治疗的基础适应证几乎所有PTE和DVT禁忌证活动性内脏出血 出血倾向 严重高血压 肝肾功能不全 近期手术史急性PTE的抗凝方案静脉泵入普通肝素 口服华法令皮下注射低分子肝素 口服华法令一直使用皮下注射低分子肝素使用原则为达到个体化原则需监测血小板以及APTT 低分子肝素 和PT 华法令 PTE的抗凝治疗 先入为主高度怀疑肺栓塞时就应该立即给予抗凝治疗 而不是等待确诊结果出来后再进行 抗凝治疗时机 抗凝药物普通肝素首剂80IU Kg iv 2 4h后再以18IU Kg hivdrip 连续 5天 监测APTT为对照组的1 5 2 5倍 LMWH 低分子肝素 VtK拮抗剂华法林首剂3 5mg 监测PT 1 5 2 5 或INR 2 3 新型口服抗凝剂 尤其凝血因子 a和 a的抑制剂利伐沙班 rivaroxaban 阿哌沙班 apixaban 不需要监测 PTE的抗凝治疗 危险因子短期可以消除者 如临时制动等 3月即可对于栓子来源不明者 至少6个月对于复发VTE 并发肺心病或危险因子长期存在者 应12个月以上 甚至终生以下几点常常提示危险因素长期存在 既往有栓塞史抗磷脂酶抗体综合征遗传性易栓症近端深静脉残余血栓持续存在 抗凝疗程 适应证高危PTE 尽早溶栓中危PTE 可溶可不溶其他 不推荐溶栓溶栓药 链激酶 尿激酶 r tPA时间窗 越早溶栓效果越好 倾向14天内并发症 出血平均为5 7 致死性约为l 与冠状动脉血栓溶栓治疗不同血栓栓塞而非血栓形成 故可为陈旧血栓栓塞血栓半径大 所需药物剂量较大溶栓时需注意下肢血栓可能脱落 造成新的肺栓塞 急性PTE溶栓治疗 急性PTE溶栓治疗 绝对禁忌证 活动性内出血和近2个月内自发性颅内出血 颅内或脊柱创伤或外科手术 相对禁忌证 2周内的大手术 分娩 器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 2个月内的缺血性脑卒中 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 难于控制的重度高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 近期曾行心肺复苏 血小板计数 100 109 L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝 肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变等 对于致命性高危PTE 上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证 溶栓药物常用的溶栓药物有尿激酶 UK 链激酶 SK 和重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA UK 负荷量4400lu kgiv10min2200lu kg h ivdrip12h2h方案20000lu kgivdrip2hSK 负荷量250000luiv30min1000000lu hivdrip24hrt PA 50 100mgivdrip2h 急性PTE溶栓治疗 妊娠合并大面积肺栓塞约占1 3全程可用肝素和LMWH 推荐用后者前3月及后6周禁用华法令分娩后即使是母乳喂养也可序贯为口服华法令 抗凝时间为分娩后至少3个月分娩过程中不予溶栓链激酶不通过胎盘屏障 临床应用较多 但孕妇出血风险高 8 产道出血常见 孕娠与肺栓塞 肿瘤合并VTE后需要终身抗凝至少应用LMWH6个月 之后可改用口服华法林最初的4 6周LMWH用量是200U kg d 后减为原剂量的75 某些肿瘤患者 华法林抗凝无效 肿瘤与肺栓塞 导管碎解 真空抽吸 局部溶栓 肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞溶栓 抗凝禁忌或内科治疗无效缺乏手术治疗条件下腔静脉滤器下肢近端静脉血栓 抗凝禁忌或有出血并发症充分抗凝仍反复发生肺栓塞下肢近端大块静脉血栓溶栓前伴肺动脉高压的反复性肺栓塞肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术目前并不推荐PTE常规安装 介入治疗方法 血栓摘除术大面积PTE