无锡市第四人民医院冠心病介入诊疗技术管理制度、质量保障、风险防范预案

无锡市第四人民医院 冠心病介入诊疗技术管理制度 质量保障 风险防范预案冠心病介入诊疗技术管理制度 质量保障 风险防范预案 冠心病是威胁人类健康的头号杀手 冠心病死亡率占所有心脏病死亡人数的 10 20 目前 我国冠心病患者超过 5000 万人 并逐年增长 令人欣喜的是 目前国 内外治疗冠心病的手段越来越先进 越来越高明 高科技手段让全球众多冠心病患者重获 新生 心脏介入技术发展很快 心脏内科在冠心病的治疗方面作用也日益突出 由于急诊 心脏介入的成功开展 使心肌梗死的死亡率已由原来的 30 下降到 5 以内 冠状动脉造 影是冠心病诊断的金指标 冠心病介入治疗 PCI 是冠心病有效的治疗方法 一 适应证和禁忌证一 适应证和禁忌证 冠状动脉造影适应症 冠状动脉造影适应症 以诊断为主要目的 不明原因的胸痛 无创性检查不能确诊 临床怀疑冠心病 不明原因的心律失常 如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞 有时需冠状动脉造影除 外冠心病 不明原因的左心功能不全 主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病 两者鉴别往往需要 行冠状动脉造影 经皮冠状动脉介入治疗 PCI 或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛 先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前 年龄 50 岁 其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥 样硬化 可以在手术的同时进行干预 无症状但疑有冠心病 在高危职业如 飞行员 汽车司机 警察 运动员及消防队员等 或医疗保险需要 以治疗为主要目的 临床冠心病诊断明确 行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围 程度 选择治 疗方案 稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死 内科治疗效果不佳 影响学习 工作及生活 不稳定型心绞痛 首先采取内科积极强化治疗 一旦病情稳定 积极行冠状动脉造影 内科药物治疗无效 一般需紧急造影 对于高危的不稳定型心绞痛患者 以自发性为主 伴有明显心电图的 ST 段改变及梗死后心绞痛 也可直接行冠状动脉造影 发作 6 小时以内的急性心肌梗死 AMI 或发病在 6 小时以上仍有持续性胸痛 拟行急诊 PCI 手术 如无条件开展 PCI 术 对于 AMI 后溶栓有禁忌的患者 应尽量转入有条件的医 院 AMI 后静脉溶栓未再通的患者 应适时争取补救性 PCI 对于 AMI 无并发症的患者 应 考虑梗死后 1 周左右择期行冠状动脉造影 AMI 伴有心源性休克 室间隔穿孔等并发症应 尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗 对于高度怀疑 AMI 而不能确诊 特别是伴有 左束支传导阻滞 肺栓塞 主动脉夹层 心包炎的患者 可直接行冠状动脉造影明确诊断 无症状性冠心病 其中对运动试验阳性 伴有明显的危险因素的患者 应行冠状动脉造 影 CT 等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块 原发性心脏骤停复苏成功 左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群 应早期进行血管病变干预治疗 需要评价冠状动脉 冠状动脉旁路移植术后或 PCI 术后 心绞痛复发 往往需要再行冠状动脉病变评价 冠状动脉介入治疗 冠状动脉介入治疗 PCIPCI 适应症 适应症 1 对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者 介入治疗是缓解症状的有效 方法之一 2 不稳定心绞痛和非 ST 段抬高性心肌梗死的高危患者 提倡尽早介入治疗 高危患者主 要包括 反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下 血心肌酶指标升高 心电图新出现的 ST 段压低 出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化 血流动力学 不稳定 持续室速 6 个月内接受过介入治疗 曾行冠脉旁路移植术等 3 对于急性 ST 段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管 IRA 尽 可能挽救濒死心肌 降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后 目前大多使用国际通用标准 推荐类别和证据水平来评估 冠状动脉造影禁忌症 冠状动脉造影禁忌症 1 对碘或造影剂过敏 2 有严重的心肺功能不全 不能耐受手术者 3 未控制的严重心律失常如室性心律失常 4 电解质紊乱 5 严重的肝 肾功能不全者 6 发热及急性感染 7 凝血功能障碍 8 预后不良的心理或躯体疾病 冠状动脉介入治疗 冠状动脉介入治疗 PCIPCI 相对禁忌症 相对禁忌症 无保护的左主干病变 左主干等同病变 冠状动脉病变狭窄程度 50 者 多支 广泛性弥漫性病变 PTCA 成功可能性极小者 陈旧的慢性完全闭塞病变 冠心病介入治疗是有其禁忌症的 是否要做要根据冠心病患者的病情来权衡 二 操作方法二 操作方法 为了确保手术安全和手术质量 预防医疗事故的发生 根据 江苏医院手术分级管理规范 暂行 江苏省临床各科手术分类 暂行 心血管疾病介入诊疗技术管理规范及卫生局 有关贯彻实施 规范 及 手术分类 的意见 特制定如下制度 1 术前准备 1 严格遵守心血管疾病介入诊疗技术操作规范和诊疗指南 根据患者病情 可选择的治 疗方案 患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施 因病施治 合理治疗 严格掌握心 血管疾病介入诊疗技术的适应症 心血管疾病介入诊疗由 2 名以上具有心血管疾病介入诊 疗技术临床应用能力的 具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定 并讨论制定手术方案 预测可能以外 安排防范措施 2 实施心血管疾病介入诊疗前 应当向患者和其家属告知手术目的 手术风险 术后注 意事项 可能发生的并发症及预防措施等 并签署知情同意书 3 术前完善血常规 肝肾功能检查 心电图 胸片和心脏超声检查 4 术前根据病情合理选择使用药物 2 手术操作 1 术者由具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的本院医师担任 2 开放静脉通路根据患者情况选择股动脉 肱动脉或桡动脉入路 3 多体位投照完全暴露病变 4 正确合理地选择介入治疗器材 5 术中随时观察患者情况变化 发生异常情况时应及时处理 6 手术结束后 根据肝素使用情况择机拔除鞘管 采用手压或止血装置止血 3 术后处理 1 根据治疗指南及病情合理选择使用药物 2 严密观察血压 心率 心律等生命体征及心脏症状 3 监测肾功能损害情况 4 手术资料管理 1 手术病人的资料需实行电脑化统一管理 建立数据库 便于查找 2 术中使用过的器械均需登记 3 手术记录应由施行手术医生填写 4 保留手术的影像 可存于光盘或是影像照片 以便有据可查 三 该项技术的主要风险与应急对策 三 该项技术的主要风险与应急对策 一 冠状动脉造影并发症 1 冠状动脉造影急性并发症 1 死亡 是诊断性冠脉造影最为严重的并发症 其原因有 A 患者的基础病变 B 术者与 助手技术不熟练 C 设备陈旧老化 摄影显像质量较差 使术者不能分辨重要病变 D 压力 监测有误或监测不够 预防措施 选择患者 注意识别高危患者 尤其左主干患者及三支血管病变患者 病人可 预防性安装主动脉内球囊反搏及临时人工起搏器 疑左主干病变者应在冠脉开口处或附近 注射造影剂 导管已进入左主干病变者 减少造影剂用量 并应尽量减少投照体位 应用 大管腔 细管径导管 5F 6F 导管 造影时密切观察导管尖端的压力及 ECG 变化 如果 导管尖端到达冠脉后 压力图形改变提示左主干病变可能时 则将导管退出冠脉口附近推 注少量造影剂 防止导管插入过深造成冠状动脉嵌顿 有严重的左或右冠状动脉病变者造 影剂每次用量应小于 8ml 以缩短冠状动脉造影时对冠状循环中断时间 术前合并心功能 不全 不稳定型心绞痛 高血压 离子紊乱 严重心律失常者应予纠正 待病情平稳后在 进行冠状动脉造影检查 2 急性心肌梗死 发生原因 血栓栓塞 冠脉内膜脱落或内膜撕裂 冠脉持续痉挛 气栓 A 血栓栓塞 预防措施 术前及术中保持肝素化 造影时冲洗液应肝素化 导管 导丝 鞘管等造影器 械均应用肝素盐水冲洗 每次送入导丝及导管前应使用肝素盐水认真冲洗和擦拭 去除附 在导管腔内及外面的小血凝块及导丝外周的小血凝块 尽量减少导丝在血管内停留时间 应小于 2 分钟 治疗措施 应立即进行血栓栓塞处冠状动脉造影 显示病变血管段 如果证实较大冠状动 脉内有血栓存在 应决定立即进行冠状动脉内溶栓术或急诊 PCI 术 在溶栓前应冠状动脉 内给予硝酸甘油 推注 200 300ug 或钙离子拮抗剂以除外冠脉痉挛 在溶栓或 PTCA 失 败 或左主干闭塞可以考虑作紧急 CABG B 冠状动脉内膜脱落或撕裂 预防措施 导管在钢丝引导下进入动脉时 一定要在透视情况下进行 以免钢丝推进过快 深入冠状动脉内损伤冠状动脉内膜 造成内膜脱落或撕裂 在导丝跨过主动脉弓时 应把 住钢丝后再推送导管 使用软头的冠状动脉导管以防止损伤冠状动脉开口处内膜 遇到阻 力决不能向前用力推送导管 导管尖位置有问题应注射少量造影剂进行仔细观察 推送导 管应在持续监测导管尖压力情况下进行 只有管尖压力正常和管尖呈游离状态时 才能注 射造影剂 治疗措施 应立即进行 PTCA 术 使用高压球囊黏附脱落的内膜或使用灌注球囊 持续加压 30 分钟 PTCA 术失败可使用冠脉内支架术或急诊 CABG C 持续性冠脉痉挛 预防措施 术前有静息性心绞痛或 ST 段在胸痛发作时呈上移者 应给予硝酸甘油持续静滴 或钙离子拮抗剂口服 必要时也可静脉滴注 治疗措施 立即予冠脉内注射 100 200ug 硝酸甘油 重复这一剂量直至冠脉痉挛解除 随 后可予硝酸甘油持续静脉滴注 如果硝酸甘油不能逆转 可舌下含服钙拮抗剂或冠脉内给 钙拮抗剂 也可静脉点滴硝酸甘油 50ug min 开始 根据临床反应及时调整剂量 D 空气栓塞 预防措施 导管在使用前应使用肝素盐水冲洗 使其腔内充满盐水 导管进入主动脉或撤 回导引钢丝后应使用注射器回抽 使导管排尽气体 充满血液 三通加压注射系统及所有 连接管道应严格排除所有气泡 治疗措施 少量空气栓塞可以自然排出 不必特殊处理 大量空气栓塞可造成冠状动脉内 大分支阻塞 可以立即将造影导管置入冠状动脉内 并使用 20 50ml 注射器强力回抽 直 至抽出含大量气泡的血液为止 E 异物栓塞 预防措施 严禁将纱布浸泡在手术台上用作冲洗导管的肝素盐水容器内 这样可以避免纱 布的线头吸入造影导管内 导管浸泡容器必须无异物及线头 在倒入盐水前 术者应仔细 检查 治疗措施 发生异物栓塞可以用 20 50ml 注射器进入强力回抽 以吸出异物 也可用导引 导丝进入冠脉内勾取异物 3 持续心绞痛 预防措施 患者术前应控制病情趋于稳定 尽量避免和消除形成血栓或将血栓带入冠状动 脉的可能性 具体操作如前述 导管操作应熟练准确 动作轻巧 尽量减少不必要的动作 如果出现导管刺激引起冠状动脉口痉挛 应更换管径小的导管或软头导管 治疗措施 立即冠脉内注射硝酸甘油 100 200ug 重复这一剂量直至冠脉痉挛解除 如果 硝酸脂类无效 可冠状动脉内给钙拮抗剂 硫氮唑铜注射液 1 2mg 冠状动脉内推注 后以 5 15ug kg min 静滴 异搏定注射液 1 2mg 冠状动脉内推注 后以 5 10mg h 静滴 静脉点 滴硝酸甘油 速度 50ug min 开始 随时调整剂量 对于持续反复发作的冠状动脉痉挛 可 以使用 PTCA 术进行加压扩张 可以收到良好效果 4 心律失常 A 室颤 立即嘱患者进行用力连续咳嗽动作 立即从左室或冠状动脉内撤出导管 立即胸外按压术 迅速进行电除颤 电能通常 200 400J 可反复点击复律 大多数患者 1 2 次电击多能转复且 常无严重并发症 在电击时 应采取或准备心肺复苏的其他必要措施如保持呼吸道畅通 人工气管插管 气管切开给氧 纠正水电解质紊乱等 药物除颤 利多卡因 50 100mg 静脉 注射 如无效 5 分钟后再重复一次 顽固性室颤可试用胺碘酮 3 6mg kg 静脉推注 间隔 15 分钟可重复一次 B 室性早搏 室性心动过速 冠状动脉造影过程中出现室早 室速多为一过性 与导管的机械刺激有关 轻柔操作导管 常可以避免 一旦发生 立即撤出导管多可以消失 不产生严重后果 如果室速呈持续性 且心率 100 次 分 血压低于 90 60mmHg 应立即迅速进行电除颤或及时应用抗心律失常药 物 C 室上性心动过速 心房扑动 心房纤颤 有阵发性室上性心动过速 心房扑动 心房纤颤者 术前预先给予抗心律失常药物预防发 作 术中出现阵发性室上性心动过速者可给予下述药物处理 维拉帕米 5 10mg 或 0 15mg kg 缓慢静脉注入 亦可采取静脉持续静滴 给药速度为 0 1mg min 该药半衰期为 15 30 分钟 首剂后 15 分钟重复第二剂 普罗帕酮 首剂 70mg 或 1 0 1 5mg kg 用葡萄糖 液稀释后缓慢 5 分钟 静脉注射 10 分钟后重复第二剂 总量不超过 350mg 静脉滴注 以 1 0 1 5 mg min 的速度静脉滴注 胺碘酮 静脉注射胺碘酮首剂为 3 5mg kg 150 200mg 以 5 GS 或 0 9NS 稀释至 20ml 缓慢静脉注射 10 分钟 间隔 15 分钟可重复 一次 20 小时内可重复 2 3 次 上述几种心律失常经药物治疗无效 且伴有血流动力学改 变可予电复律 D 心脏停博 窦性停博 度房室传导阻滞 如系迷走神经受刺激引起 经 3 5 分钟多自行恢复 如果经连续用力咳嗽仍不能恢复者且 合并血流动力学改变时 应及时行临时心脏起搏器 2 非冠状动脉并发症 1 过敏反应 主要为造影剂过敏反应 约占 1 临床表现常有轻度的感觉异常 皮疹 红斑 荨麻疹 瘙痒等 严重者可出现气管痉挛 全身血管扩张而出现过敏性休克 应仔细询问患者的过 敏史及家族过敏史 这对造影剂过敏往往有预测价值 术前严格碘过敏试验 对碘过敏试 验阳性患者 于术前以 1ml 非离子造影剂如优维显 欧乃派克静脉推注 同时点眼 再次 观察患者有无过敏反应 可应用激素 地塞米松 5 10mg 或氢化可的松 50 100mg 静脉注 射 抗组胺药 非那根 25mg 肌肉注射 能使再过敏反应的发生率降低 对哮喘和喉头水肿 患者 皮下注射肾上腺素 静脉给予氨茶碱 严重喉头痉挛 水肿者 应紧急气管切开 2 低血压 术后低血压的原因有 低血容量 心输出量下降 血管过分扩张 急性肺栓塞 预防低血 压最主要的是及时发现原因和处理血管迷走反射 大量出血 腹膜后血肿 心包填塞和急 性肺栓塞等并发症 对于血容量不足者 应积极补充血容量 3 血管迷走反应 一旦发现应紧急处理 对心率缓慢者 可静脉推注阿托品 0 5 1mg 以提升心率 对抗迷走 神经作用 若血压低者 90 50mmHg 则可先给多巴胺 5 10mg 静推 1 2 分钟内可重复 使用 直至血压升至 90 60mmHg 时并恢复到导管检查前为止 同时给予快速补液 并抬高 双下肢增加回心血量 必要时须多巴胺 5 10ug kg min 维持静滴 4 外周血管并发症 A 局部出血及血肿 仔细注意动脉 股动脉 桡动脉 的穿刺及压迫技术 应在腹股沟韧带下方穿刺股动脉 如果病人血压较高 存在主动脉瓣关闭不全或病人反复咳嗽 应延长压迫止血时间 如果 病人较胖 皮下组织较厚 应采取重压方法 否则容易造成严重出血 如果病人术前已使 用抗血小板凝集治疗 应避免病人过早下床活动 一般要求术后弹力绷带加压包扎或盐袋 压迫 6 小时静卧 24 小时 膝髋关节勿弯曲 少量出血或小血肿如果不压迫神经或造成血 流障碍 无症状者可不处理 小血肿可以自然吸收 血肿太大伴失血过多引起血压下降者 可重新压迫止血 以弹力绷带加压包扎或止血夹压迫止血 立即给予补液或输血补充血容 量 如果上述方法无效 请外科会诊采取外科手段进行处理 B 假性动脉瘤 避免穿刺部位太低 避免 2 次或多次穿刺动脉 一旦刺中动脉而未成功时 立即改换穿刺 对侧 术后充分压迫止血和下地活动前检查有无假性动脉瘤迹象 直径 2 5cm 以下的假性 动脉瘤可局部包扎压迫 减少活动 1 周内可自行消失 大的假性动脉瘤应请外科进行手 术矫正 C 动 静脉瘘 对损伤较小的动 静脉瘘 可在血管多普勒超声指导下试行压迫 但效果不确定 对损伤较 大的动 静脉瘘 压迫方法不能奏效者 可行外科手术治疗 动 静脉瘘预防的关键在于准 确的股动脉穿刺 D 穿刺局部动脉血栓形成 栓塞 术后应严密监测两侧足背动脉 踝动脉 股动脉搏动情况 如果动脉搏动明显减弱和消失 伴肢体麻木 疼痛或发凉感 应立即进行溶栓治疗 尿激酶 50 万 150 万 U 加入生理盐水 100ml 静脉注射 半小时以内 Rt PA50 100mg 加入溶剂内静脉滴注 也可以 8 20mg 静 脉推注 余下剂量 60 90 分钟内滴入 溶栓后可以给肝素抗凝治疗 肝素注射液 2000 5000U 静脉推注 继而以每小时 800 1000U 静脉滴注 维持 48 72 小时 或给予低分子肝 素皮下注射 5000U 一日 2 次 发生血栓栓塞病例均可予抗血小板凝集治疗 阿司匹林 100 300mg1 日 1 次口服 E 重要脏器栓塞 发生后可以行动脉造影术并进行溶栓治疗 尿激酶 100 万 150 万 U30 分钟内静脉输入 RT PA10mg 冲击量在 2 分钟内输入 继之以 50mg h 速度输注 1 小时 F 血管穿孔 穿刺局部出血或血肿过大 可产生失血性休克 特别是腹膜后血肿往往失血量大 又不易 被识别 若不能及时诊断和治疗 可因失血性休克而死亡 多数情况下 血管穿孔可自行 闭合 不会引起大出血等并发症 但较大血管穿孔呈撕裂状可引起大出血需外科处理 G 导管意外 导管打结处理 对较松且不完全的导管结 可轻轻旋转前送和回撤导管 对较松且完全的 导管结 如果有很长一段伸出打结的环体 可将管尖固定在血管上并向前推送导管 能松 解导管结 使用标准引导钢丝硬端进入导管结内 硬端不能伸出管尖 使导管结增大 向 一个方向旋转导管松解导管结 二 PCI 并发症 1 急性冠状动脉闭塞 1 冠状动脉夹层和血管弹性回缩的处理 一旦发生夹层和血管弹性回缩导致急性再闭 塞 支架植入是首选的治疗方法 发生并发症后 应尽可能保留好导引导管和导引导丝的 原位置 迅速植入支架 将夹层撕裂的内膜片贴回血管壁 从而使闭塞血管迅速开放 2 冠状动脉内血栓形成 尽量避免植入支架 如为局部大血栓则首选再次 PTCA 无效 时冠脉内注射溶栓剂和肝素溶液 如系血小板微血栓 则首选的药物是抗血小板药物 血 小板糖蛋白 b a 受体拮抗剂冠脉内注射 3 冠状动脉痉挛 首选药物是硝酸甘油或钙离子拮抗剂地尔硫卓稀释液冠脉内注射 4 急性支架闭塞 如因支架扩张不充分引起的急性闭塞 应立即以高压球囊对支架进 行再次扩张并经导引导管给予溶栓剂 如系抗凝不充分引起的急性闭塞 除对支架进行再 扩张和冠脉内给予溶栓剂外 应加大口服抗凝剂的剂量 2 慢复流或无复流 慢复流或无复流指 PCI 时心外膜大冠状动脉血管已解除狭窄 但远端前向血流明显减慢 TIMI2 级 慢血流 或丧失 TIMI0 1 级 无复流