2011医疗质量持续改进方案

明水县中医院关于印发 医疗质量持续改进方案 的通知 各科室 我院于 2009 制订了 明水县中医院医疗质量持续改 进方案 有力促进了医疗服务质量建设 并取得了明显 的成效 但在规范诊疗 制度执行等方面还有待进一步加 强 现根据上级文件精神 结合我院实际 特对医疗质量 持续改进方案进行修订完善 现印发给你们 请遵照执行 附 明水县中医院医疗质量持续改进方案 二 一一年三月六日 主题词 医疗质量 改进方案 明水县中医院办公室 2011 年 3 月 6 日印发 附 明水县中医院明水县中医院 医疗质量持续改进方案医疗质量持续改进方案 为全面实施卫生部 医疗质量万里行 和继续深 化 以病人为中心 以提高医疗服务质量 为主题的医 院管理年等活动 进一步强化医疗服务监管制度建设 不断提高医疗质量 保障医疗安全 促进医患和谐 根 据 黑龙江省医疗质量管理方案 结合我院实际 特 修订完善医疗质量持续改进方案 一 成立组织机构一 成立组织机构 1 医疗质量持续改进计划领导小组 组 长 齐凤波 副组长 穆春河 王晓升 成 员 刘仁明 刘光辉 赵连海 韩艳春 李洪友 2 成立医疗质量与安全委员会 组 长 业务院长 副组长 医务科主任 护理部主任 成 员 医务科 护理部 院感科 药剂科 病案 室有关人员 科主任 或护士长 2 人 随机抽取 二 需要改进的内容二 需要改进的内容 均按二级甲等医院的要求执行 一 医疗制度 医疗技术 责任科室 医务科 护理部 责任人 各科室负责 人 1 重点抓好医疗核心制度的落实 首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难危重病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 术前讨论制度 分级护理制度 死 亡病例讨论制度 交接班制度 病历书写基本规范与管 理制度 查对制度 抗菌药物分级管理制度 手术安全 核对制度 知情同意谈话制度等 2 加强医疗质量关键环节 重点部门和重要岗位 的管理 3 加强全员质量和安全教育 牢固树立质量和安 全意识 提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 严格执行医疗技术操作规范和常规 4 加强全员培训 医务人员 基础理论 基本知 识 基本技能 必须人人达标 5 完善技术准入制度 做好动态脑电图监测技术及 多导睡眠检测技术审核准备和申请工作 二 病历书写 责任人 各科科主任 1 病历书写规范 的再学习和再领会 黑龙江 省医院住院病历质量检查评分表 2008 版 讲解和 学习 2 病历书写中的及时性和完整性 字迹的清楚性 3 体检的全面性和准确性 4 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性 5 日常病程记录的及时性和完整性 包括上级医生 的医疗指示 疑难危重病人的讨论记录 危重抢救病人 的抢救记录 重要化验 特殊检查和病理结果的记录和 分析 会诊记录 死亡记录和死亡讨论记录等 6 治疗知情同意记录的规范性 包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录 特殊检查 治疗的知情同意 谈话记录 麻醉知情同意谈话记录 医保患者自费 特 殊 药品和器械知情同意谈话记录等 7 治疗的合理性 特别是抗精神病药及抗生素的使 用 更改 停用有无记录和药物的不良反应有无报告和 记录 药物的使用是否合理 处方 包括精神 麻醉处 方 的合格率等 8 医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行 转院手续是否按有关规定程序执行 9 归档病历是否及时上交 项目是否完整 10 医技科室对病人的检查时效 报告的准确性 随访情况 以上各条均按各专项规定检查 三 护理及防感管理 责任科室 护理部 院感科 责任人 各科室主任 护士长 1 各班职责落实情况 2 基础护理符合率及并发症发生率 3 专科护理到位情况 4 病房管理情况 是否安静 整洁 舒适 安全 5 护理文书书写的规范性 6 急救药品 器械的管理 7 医院感染突发事件应急处理能力 8 医院感染散发病历报告落实情况 9 清洁 消毒 灭菌执行情况 10 手卫生与自身防护落实 11 抗菌药物合理使用 12 一次性无菌物品是否按规范使用 13 多重耐药菌的预防与控制 14 医疗废物的管理 15 加强医院感染预防与控制的各项工作 定期或 不定期开展重症精神病房等重点部门的检查 三 改进措施三 改进措施 1 严格遵守医疗卫生管理的法律 法规 规章 诊疗操作规范和常规 加强对临床和医技科室的质量管 理 检查 评价 监督 2 医院实施全程质量管理 重视基础质量 加强 环节质量 保证终末质量 树立全员质量和安全意识 加强医疗质量的关键环节 重点部门和重点岗位的管理 和监督 关键环节包括疑难危重抢救病人的管理 严重 药物不良反应的管理 病历书写中的及时性和完整性的 管理 治疗知情同意记录的规范性的管理 医院感染的 管理 治疗的合理性等 重点部门 岗位 包括急诊科 病房的监护抢救室 重病人室等 3 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度 建 立病历环节质量的监控 评价 反馈 每周由医务科 护理部组织对科室进行抽查 每月由医疗质量监督检查 小组进行一次全面的检查 检查处理情况及时进行通报 4 医务科 护理部定期组织有关人员进行 三基 考试 不定期组织技能操作考核 5 各科室要加强 病历书写规范 和 医疗事故 处理条例 的学习和领会 严格按规定及时 准确 完 整书写医疗文书 科主任为科室医疗质量第一责任人 并确定 1 至 2 名病历质控员 负责对科室病历归档前对 住院病历进行质量检查 作出科室病历质量自查 评价 每月 10 号前将前一个月自查结果汇总上交医务科 6 提高科室业务学习的质量 保证全院业务学习 的数量和质量 具体由人力部作统一安排 每季一次 由医务科 护理部组织 科室提供病例或医务科选择病 例 进行全院性病例大讨论 指定人员作专题发言 以 形成一种学习的氛围 提高病例讨论的质量 7 在调解重大医疗投诉 纠纷过程中 要求当事 科室的科主任 护士长或当事人参加 四 检查和奖罚四 检查和奖罚 1 根据国家卫生部 省医疗规范及其医院有关规 定 每周一至二次由医务科 护理部组织有关人员对科 室进行检查 检查结果每月由医院质量管理小组进行一 次全面的评价 分析汇总 报院长 每季由护理部组织 全院护士长对全院护理质量季查一次 各科室住院医师 每年上交病历 抽 2 份 进行评比 对前三名医院进行 奖励 对病历得分小于 95 分的进行全院通报批评 2 每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控 员进行交叉评分 医务科对各科归档病历进行定期抽查 复核 住院 30 天以上病历必查 3 每月由业务院长主持 召开质量控制 医疗安 全等内容的会议 医院医疗质量管理小