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健康风险评估调查问卷 您好！欢迎您加入健康风险问卷评估调查！ 基本信息 （请根据自身情况您如实填写）姓 名性别出生日期年 月 日工作单位 联系电话 电子邮箱 联系地址 邮编婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离异 其他文化程度小学 初中 高中及中专 大专及本科 研究生及以上 个人疾病史 （请根据您的实际情况填写，有画，没有请不要选）疾病名称是否诊断年/月1型糖尿病 年 / 月2型糖尿病 年 / 月高血压 年 / 月高血脂 年 / 月冠心病/心绞痛/心肌梗塞 年 / 月中风或脑溢血 年 / 月肺炎 年 / 月哮喘 年 / 月慢性支气管炎 年 / 月肺气肿 年 / 月肺结核 年 / 月肺癌 年 / 月支气管哮喘（COPD） 年 / 月是否罹患过肿瘤/癌症：是（ ） 否（ ），何种肿瘤/癌症： 。疾病家族史疾病名称父亲母亲兄弟姐妹子女（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）无糖尿病 高血压 冠心病/心绞痛/心肌梗塞 中风/脑溢血 肺癌 如果你的父亲、母亲、兄弟姐妹患有糖尿病，是否在40岁之前发病？ 是 否 如果你的父亲或兄弟患有某种心脏疾病，是否在55岁之前发病？ 是 否如果你的母亲或姐妹患有某种心脏疾病，是否在65岁之前发病？ 是 否吸 烟 (请根据您的实际情况填写)1、你吸烟吗？从不吸烟（跳至回答5题） 吸（继续回答2-3题） 已戒烟（继续回答2-4题）2、你平均每日吸烟量约为_ _支3、你开始吸烟的年龄为_ _岁4、你开始戒烟的年龄为_岁 以下5-6题仅限“从不吸烟”者回答5、和你一起生活或工作的人中是否有人吸烟？ 是 否6、你是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？几乎每天 平均每周4-5天 平均每周1-3天 平均每周1天 否 不清楚饮 酒1、你喝酒吗？ 从来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其它部分问题） 喝（请继续回答第2题） 偶尔喝（平均每周小于1次，结束饮酒部分答题，请继续回答其它部分问题）2、请写出以下类型的酒，你喝的频次和量是多少？（具体指过去一年通常的喝酒习惯）红酒_ _次/周，_ _两/次黄酒_ _次/周，_ _两/次啤酒_ _次/周，_ _两/次白酒_ _次/周，_ _两/次1.对于合作医疗你是怎么看待的？2.对于最近的医改你有什么了解？3.合作
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