低体重儿全麻下体温保护

低体重儿全身麻醉下体温保护的临床应用低体重儿全身麻醉下体温保护的临床应用 赤峰学院附属医院麻醉科 摘要摘要 目的目的 观察全身麻醉下低体重患儿手术期体温变化情况 评价充气式变温毯 在体温保护对麻醉时间 输液量 输血量 出血量 冲洗量 尿量的变化 并探讨手术期 体温管理对预防术中 术后低体温发生的作用及意义 方法方法 选择 ASA 级 45 例低体重患 儿 随机分为非体温保护组 A 组 和体温保护组 B 组 两组分别在常温和使用北京瑞 犀蒙科贸有限公司提供的 WarmtouchTX5800 充气式变温毯进行体温保温 毯温设定在 41 术中每 15min 记录体温一次 并记录两组观察指标 结果结果 两组对比 A 组全麻清醒 时间 手术结束时体温 出血量 尿量高于 B 组 0 01 P 0 05 输血量 输液量明显 增加 P 0 01 A 组术后寒战明显增高 占组内的 36 结论结论 低体重儿全身麻醉下体 温保护能预防低体温引起的一系列不良反应 能明显减少低体温导致的麻醉时间延长 输 血量 输液量 出血量的增加 减少术后寒战的发生率 其变温毯体表加温简便易行 操 作方便 疗效可靠 是目前国内外最安全 常用的一种术中体温保护方法 关键词关键词 低体重 全身麻醉 体温保护 正常体温是机体进行正常新陈代谢和生命活动的必要条件 人体有完善的 体温调节机制 在外界环境温度改变时 通过调节产热和散热过程 维持体温 的相对稳定 1 低体重小儿体温调节中枢功能还不健全 与成人相比 体表面 积相对较大 特别是全身麻醉后 由于全身麻醉药物的使用 体温自身调节功 能受到抑制 加上患儿长时间暴露与手术室 22 240C 的室温环境 易造成低体 温的发生 有资料报道 手术患者应保持适当的体温 术中体温的管理对患者 术后早期的全身状态具有很大的影响 特别是围术期低温现象 会引起一系列 不良后果 2 可发生凝血机制障碍 伤口愈合时间延长 感染增加 住院时间 延长 药物代谢速度降低 还可引起严重的心肺疾患 3 因此有必要对患者采 取保温措施 2002 年 6 月 2004 年 10 月我们观察了全身麻醉下低体重患儿手 术期体温变化情况 评价充气式变温毯在体温保护中的作用 并探讨手术期体 温管理对预防术中 术后低体温发生的作用及意义 资料与方法资料与方法 一般资料一般资料 2002 年 6 月 2004 年 10 月 我们选择 ASA 级择期全身麻醉 下行先天巨结肠 喷门失驰缓患儿 45 例 术前体温正常 手术时间在 1 5 3 5 小时 其中男 26 例 女 19 例 年龄 7 天 3 个月 52 8 32 6 天 体重 2 5 9 6kg 6 45 4 20kg 随机分为非体温保护组 A 组 22 例 男 13 例 女 9 例 年龄 12 天 2 8 个月 52 8 32 6 天 体重 2 4 9 3kg 6 16 4 11kg 体温保护组 B 组 23 例 男 13 例 女 10 例 年龄 7 3 个月 56 8 38 6 天 体重 2 6 9 6kg 6 20 3 67kg 使用北京瑞犀蒙科贸有限公司提供的 WarmtouchTX5800 充气式变温毯进行保温 麻醉方法麻醉方法 所有病例均采用静脉吸入复合麻醉 4 室温设定在 22 23 术中标准手术布单覆盖 非体温保护组 A 组 输注室温液体 体温保护组 B 组 输注加温液体 输注量按 4ml h 患儿进入手术室后 B 组采用 WarmtouchTX5800 充气式变温毯进行体温保护 毯温设定在 41 A B 两组 入室前肌注氯胺酮 6mg kg 入室后开放静脉 静注咪唑安定 0 1mg kg 羟丁酸 钠 60mg kg 必要时静注丙泊酚 2mg kg 潘库溴铵 0 1mg kg 诱导气管插管 插管后机械通气 潮气量 10ml kg 呼吸频率 15dpm 术中以安氟醚 丙泊酚 潘库溴铵维持麻醉 监测及记录监测及记录 入室后使用惠普多功能监护仪监测 ECG SpO2和 NIBP 全 身麻醉诱导前经口插入 YSI400 温度探头监测食管下段核心体温 术中每 15min 记录体温一次 5 尽可能采取清醒状态下拔除气管导管 指征为自主呼吸及意 识恢复 小儿主要以有哭闹表情 脱离吸氧 5min 后 SpO2大于 95 或达手术前 水平 6 自停止吸入麻醉药时开始 记录患者适于拔管时间 术后记录患者寒 战发生情况 以下颌及全身颤抖为依据 并记录发生数量 体温护理体温护理 非体温保护组 A 患者 术野以外身体部分覆盖双层大单 术中使用常温液体进行静脉液体输液 术中冲洗宜使用室温生理盐水冲洗 体温保护组 B 在患者麻醉诱导开始后 除术野以外身体部分覆盖双层大单 外 还在身下使用 WarmtouchTX5800 充气式变温毯进行保温 并将温度调至 36 41 直到手术结束 术中使用静脉液体及冲洗液均加温至 37 并记录 两组麻醉时间 手术时间 输液量 输血量 出血量 冲洗量 尿量 手术开 始及术中术后体温 统计学处理 使用美国 SAS 统计软件进行统计处理 对 年龄 麻醉时间 手术时间 输液量 输血量 出血量 冲洗量 尿量 手术 开始及术中术后体温以 均数 标准差 x s 表示 组间及组内均数之间比较用 t 检验 P 0 05 为差异无显著性 无统计学意义 0 01 P 0 05 为差异具有 显著性 P 0 01 为差异具有高度显著性 有较高的统计学意义 结结 果果 两组无菌单层数相同 麻醉诱导方法及麻醉诱导药物种类相同 患儿均暴 露与手术室 22 230C 的室温环境 A 组手术全程均未行任何体温保护措施 B 组手术全程使用变温毯进行体温保护 术中伤口冲洗液 输入液使用加温的生 理盐水或胶体液 其各种观察参数统计学处理结果如下 1 两组观察对象一般资料 年龄 体重 麻醉时间 手术时间 手术开始 时温度 见表 1 一般资料比较经统计学处理无显著差异 P 0 05 具有可比性 表表 1 45 例患者一般资料 例患者一般资料 x s 项目 年龄 天 体重 kg 麻醉时间 min 手术时间 min 保温组 B 56 8 38 66 20 3 67195 80 64 40 164 73 60 00 非保温组 A 52 8 32 66 16 4 11209 30 50 10 162 00 53 00 两组间比较 P 0 05 麻醉时间 0 01 P 0 05 2 两组手术开始时体温 A 组为 37 1 0 2 B 组为 37 2 0 2 统 计学处理无显著差异 P 0 05 手术开始后 60min 及手术结束时体温变化有显 著差异 0 01 P 0 05 保温组 B 组 术后寒战的数量为 0 例 而非保温组 A 术后寒战的数量为 8 例 占组内的 36 见表 2 表表 2 手术开始及结束时温度变化 手术开始及结束时温度变化 x s 项目 开始时温度 60min 温度变化 结束时温度 术后寒战 例 保温组 B 37 1 0 237 4 0 2 37 6 0 3 0 非保温组 A 37 2 0 236 0 0 6 35 0 0 4 8 两组间比较 0 01 P 0 05 3 保温组 B 组 出血量为 35 60 26 26 尿量为 32 21 20 10 非保温组 出血量为 42 02 28 10 尿量为 48 52 23 06 两组出血量和尿量具有显著性差异 0 01 P 0 05 保温组 B 组 输血量 34 60 25 21 输液量 162 60 46 00 非保温组 A 组 输血量 40 25 22 10 输液量 180 60 72 20 两组比较具有非 常显著性差异 P 0 01 见表 3 表表 3 液体出入量 出血量 尿量变化 液体出入量 出血量 尿量变化 x s 项目出血量 ml 输血量 ml 输液量 ml 尿量 ml 保温组 B 35 60 26 26 34 60 25 21 162 60 46 00 32 21 20 10 非保温组 A 42 02 28 10 40 25 22 10 180 60 72 20 48 52 23 06 两组比较 0 01 P 0 05 两组比较 P 0 01 讨讨 论论 1 老年人 婴幼儿 危重病人和手术麻醉的病人是体温降低的高发人群 围手术期多种因素可以使低体重儿体温降低 特别是体重低于 9kg 的小儿 体 温调节中枢发育还不健全 肌肉较薄 静息的肌张力较低 体表面积 体重之比 相对较大 更易发生体温降低 体温低于 35 称为体温过低 一般将 35 32 称为轻度低温 32 28 为中度低温 低于 28 为深低温 7 由于手术室内环境 温度过低 低于 21 手术时间过长 胸腹手术野和内脏暴露时间过久 全 身麻醉药 酚噻嗪类神经安定药多能影响位于下丘脑后部的体温调节中枢或影 响其传入路径的活动 使机体难以随环境温度的变化来调节体温 易受环境低 温的影响而出现体温下降 肌肉松弛药使肌肉丧失作为产热器官的功能 也可 导致体温下降 体温下降的结果可产生强烈的应激反应 发生外周血管收缩 血压升高 严重者 还可出现室颤 低温产生的术后寒战反应 可使组织的氧 耗量增加 4 5 倍 加之低温氧与血红蛋白的亲和力增加 使组织对氧的利用率 减少 导致缺氧 低体温对机体极为不利 可使麻醉药代谢减慢 降低吸入麻 醉药的 MAC 体温每降低 1 吸入麻醉药 MAC 降低约 5 8 而且挥发性麻 醉药易溶于冷的血液中 增加组织的溶解度 使组织或中枢神经对这些对这些 残留体内麻醉药的敏感性增加 导致苏醒时间和拔管时间延长 诱发和加重疾 病 9 研究结果表明 见表二 非保温组患儿手术开始 60min 之后体温明显 降低 P 0 05 而保温组患儿由于术中使用了充气式变温毯 温度调节为 36 41 有效地避免了体温下降 手术开始 60min 之后体温基本维持在正常 水平 P 0 05 低温还可减少非去极化肌松药 巴比妥类药 麻醉镇痛药的 用量 2 术中出血量及尿量 低温可以使血液粘稠度增加 血浆浓缩 因此可使 血容量减少 红细胞比积增加 6 低温可降低肝脏代谢率及肝功能 凝血因子 的酶活性受抑制 凝血功能下降 血小板功能受损 出凝血时间延长 均与体 表温度而非中心温度有关 同时还可使心肌缺血率增加 免疫功能降低 手术 伤口感染增多 10 实际结果表明 见表三 保温组失血量 35 60 26 26 非保 温组失血量为 42 02 28 10 低温下手术失血量相对增加 P 0 01 尿量保温 组 32 21 20 10 非保温组 48 52 23 06 差异显著 P 0 01 可能与低温早期 由于较感神经兴奋有关 3 术中输血输液对体温的影响 术中输血输液及大量冲洗液 及冷的库存 血的应用是体温降低的又一个主要原因 国外有研究表明 将静脉输入的液体 加温至 37 可预防低体温的发生 11 但宜有资料报道 在年龄 手术时间 输 入液体无显著差异的实验组和对照组之间 术后体温均比手术前下降 说明单 纯加温输液并不能阻止体温下降 术中护理不能单纯依靠加温输液来维持病人 体温 而应通过变温装置 热的冲洗液等方法联合使用维持体温 3 除此之外 非体温保护由于组体温降低 凝血机制降低及肾小球率过增加 导致出血量和 尿量相对增加 因而术中输血输液量也必然增加 本研究结果表明 由于两组 输血输液及手术冲洗液的温度的差异相同 体温保护组术中输血量 输液量与 非体温保护组输血量 输液量相比 体温保护组输血输液相对较少 差异显著 P 0 01 4 术后寒战及其他 此类手术小儿均使用全身麻醉 术中由于肌肉松弛药 及全身麻醉药的使用 阻断了寒战反射 非体温保护组患儿虽然比体温保护组 明显降低 但术中未出现寒战 术后有 8 例出现寒战 差异极为显著 P 0 01 此外低温可使机体的免疫功能受到抑制 酸碱平衡紊乱 小结小结 本组病例均选择 9kg 以下的小儿 研究使用充气式变温毯对小儿体温变 化的影响 同时探讨低体温对术中出血量 尿量 输血输液量的影响 研究结 果表明 60min 后非体温保护组的体温比体温保护组有明显降低 由于凝血机制 及手术初期肾血流量的增加 必然导致出血量 尿量和手术渗血的增加 因此输 血量 输液量 手术冲洗量也必然增加 一般认为 围手术期体温下降的过程可分为三个阶段 而且这三个阶段 体温各有不同的机制 在第一个阶段的体温下降主要是由于全身麻醉药物导致 机体热量自中心向外周重新分布所引起 第二阶段是体温缓慢下降则与机体散 热超过代谢产热 机体热量呈负平衡有关 第三阶段当体温进一步下降到一定 程度时 触发了血管收缩这一主动性温度调节反应使散热减少 此阶段的热平 台现象仅反应了机体在低水平上散热等于产热这一相对稳态 麻醉中体热的产 生速度约为 0 8kcar kg h 90 通过皮肤散发 其余由外科切口及输入冷的液体 丧失 当热的丧失超过代谢产热量时 体温下降 术中可采取多种有效措施防 止热量过多丧失 麻醉后 1 小时由于热量从中心向外周传导的在分布 体温一 般可下降 0 5 1 低体重小儿更为明显 采用四肢保温的方法可以抑制阵发性 血管收缩 从而防止低温的在分布 全身麻醉由于肌肉松弛药的使用 术中需 要控制呼吸 有 10 代谢产生的热量可由气道丧失 随丧失热量较少 不影响 中心温度 但由于综合性因素 对病人体温保护仍然不利 术中可用冷凝湿化 器和人工鼻减少热量丧失 术中也可通过加温的液体或血液