2011年7月份“十大指标”考核评价细则(试行)

2011 年河南省二级以上医院 十大指标 考核评价细则 试行 河南省卫生厅 2 目录 一 医疗安全指标 60 分 二 医护人员配置指标 90 分 三 药品收入占业务收入比例控制指标 150 分 四 基本药物使用比例指标 100 分 五 实施临床路径管理病种指标 130 分 六 诊疗服务指标 220 分 七 履行公共卫生职责指标 50 分 八 医院经济管理及患者医疗费用控制指标 50 分 九 临床科研及科技创新指标 50 分 十 行风建设指标 100 分 3 20112011 年河南省二级以上医院年河南省二级以上医院 十大指标十大指标 考核评价量化评分表考核评价量化评分表 考核评价项目考核评价项目应得分应得分实得分实得分备注备注 1 医疗安全指标60 分 2 医护人员配置指标90 分 3 药品收入占业务收入比例控制指标150 分 4 基本药物使用比例指标100 分 5 实施临床路径管理病种指标130 分 6 诊疗服务指标220 分 7 履行公共卫生职责指标50 分 8 医院经济管理及患者医疗费用控制指标50 分 9 临床科研及科技创新指标50 分 10 行风建设指标100 分 总分10001000 分分 4 20112011 年河南省二级以上医院年河南省二级以上医院 十大指标十大指标 考核评价细则考核评价细则 考核项目考核项目分值分值考核要点考核要点判定方法判定方法得分得分 一一 医疗安全指标 医疗安全指标 6060 分 分 一 参加全省医疗责任保 险 年内医疗事故数为 0 责任科室 责任科室 医务科教部 医务科教部 二 输血安全事故为 0 责任科室 责任科室 检验科 检验科 三 医院感染暴发事件为 0 责任科室 责任科室 感染办 感染办 2020 1010 1010 1010 1010 1 是否建立十大指标考核机制 查实施方案和检查评价制度 督导整改记录 公示与分析讲评 结果奖 惩等资料记录 2 是否引入第三方调解机制化解医患矛盾 查办公室及人员 参加全省医疗责任保险 开展工作情况等资料 3 是否建立医疗不良事件分析讲评与公示处理制度 查制度 分析讲评实例资料 公示及处理资料 4 年度内是否发生负完全责任或主要责任医疗纠纷 查医院相关科室资料 医学会鉴定资料 1 临床用血相关制度是否健全并落实 查临床用血管理 交叉配血 血液入库 出库制度 成品血液保存 输 血前相关检查 查对制度落实 输血反应登记上报等资料 2 年度内是否发生输血安全事故 1 是否建立医院感染暴发报告管理责任制 制定并执行医院感染暴发报告 与控制的规章制度 工作程序和处置预案 2 职能部门督导检查是否常态化 记录是否完善 3 处罚是否落实 缺一项扣 5 分 一项未落实扣 2 分 缺一项扣 5 分 一例未处理扣 2 分 发生一例扣 10 分 一项落实有欠缺扣 2 分 发生一例扣 10 分 制度不健全或落实不到位扣 2 分 未采取相应控制措施扣 5 分 工作 结束无分析报告及总结扣 5 分 5 20112011 年河南省二级以上医院年河南省二级以上医院 十大指标十大指标 考核评价细则考核评价细则 考核项目考核项目分值分值考核要点考核要点判定方法判定方法得分得分 二二 医护人员配置指标 医护人员配置指标 9090 分 分 责任科室 责任科室 人力资源部 人力资源部 一 医院病床与工作人员之比符合要求 100 250 张床位 1 1 3 1 4 251 450 张床位 1 1 4 1 5 451 张以上床位 1 1 6 1 7 二 医护队伍结构合理 医护比达到 1 2 三 病房实际开放床位与病房护士之比 1 0 4 四 医院护士总数达到卫生技术人员的 50 五 各重症医学科医师人数与重症监护床位数之比 0 8 1 六 重症监护护士人数与重症监护床位数之比 3 1 1010 1515 2020 1010 1515 2020 核查医院病床与工作人员之比参照卫生部 综合医院组 织编制原则试行草案 78 卫医字第 1689 号 要求 医院人力资源配置符合要求 卫生技术人员及其它专业 技术人员结构满足临床工作需要 制定有各科室人力资源配 置原则与具体实施方案 查阅人事部门档案 科室排班表 核查在职执业医师和 执业护士名册 查阅病房实际开放床位数 查阅卫生技术人员总数 查阅重症医学科总床位数 重症医学科医师和护士排班 表 每低 0 1 扣 1 分 每低 0 1 扣 1 分 达不到要求不得分 达不到要求不得分 达不到要求不得分 达不到要求不得分 达不到要求不得分 6 20112011 年河南省二级以上医院年河南省二级以上医院 十大指标十大指标 考核评价细则考核评价细则 考核项目考核项目分值分值考核要点考核要点判定方法判定方法得分得分 三三 药品收入占业务总收入比例控制指标 药品收入占业务总收入比例控制指标 150150 分 分 责任科室 药械部 责任科室 药械部 一 药占比指标 1 三级综合医院 41 2 二级综合医院 43 3 肿瘤医院和传染病医院 45 4 精神病专科医院 47 5 心血管病医院等其他专科医院 45 6 妇幼保健院 包括儿童医院 39 7 口腔医院 3 二 抗菌药物占药品收入比例 抗菌药物占药品收入比例力争控制在 28 以内 100100 5050 医院是否制定有控制药品比例的相关制度和具体措施 查临床药师查房 双十制度落实 处方点评 通报与处罚 查药品收入占业务收入比例 计算公式 药品收入占业务收入比例 药品收入 医疗收入 药品收 入 100 1 医院是否制定有抗菌药物临床应用专项整治方案和具体措施 查培训考核资料 督导检查资料 分级管理落实 通报与处罚情况 2 住院患者一类切口手术 介入手术预防应用抗菌药物是否规范 查一类切口手术 介入手术病历各 10 份 3 要求抗菌药物收入占药品收入比例 28 缺一项扣 5 分 每超出 0 1 个百分点 扣 5 分 一项未落实扣 5 分 一例不符合规范 2 分 每超过 0 1 个百分点 扣 2 分 7 20112011 年河南省二级以上医院年河南省二级以上医院 十大指标十大指标 考核评价细则考核评价细则 考核项目考核项目分值分值考核要点考核要点判定方法判定方法得分得分 四四 基本药物使用比例指标 基本药物使用比例指标 100100 分 分 责任科室 药械部 责任科室 药械部 一 三级医院指标 1 三级综合医院 50 2 三级儿童医院 50 3 三级传染病医院 53 4 三级胸科医院 45 5 三级肿瘤医院 40 6 三级妇幼保健院 30 二 二级医院指标 1 二级综合医院 65 2 二级传染病医院和肿瘤医院 65 3 二级妇幼保健院 39 五五 实施临床路径管理病种指标 实施临床路径管理病种指标 130130 分 分 责任科室 医务科教部 责任科室 医务科教部 一 临床路径实施情况 二 病种指标 承担卫生部试点的三级医院 50 个病种 三级综合医院 30 个病种 三级专科医院 10 个病种 二级综合医院 20 个病种 2020 4040 4040 3030 8080 2020 1 医院是否建立基本药物使用的相关制度和具体措施 按照河南省二级以上医疗机构的基本药物目录 共有 807 种 配备基 本药物 查三级综合医院配备比例应 90 以上 查二级综合医院配备比例应 95 以上 2 基本药物收入占药品收入比例符合要求 1 医院是否成立临床路径管理工作领导小组 专家指导组 是否制定 推进临床路径管理工作的相关制度和具体措施 查组织领导 制度规范 路经修订 实施效果评估与分析 奖惩措 施等资料 2 抽查 4 个专业 10 种临床路径管理归档病案各 1 份 变异退出病 案 5 份 查临床路径实际执行情况 变异退出是否有记录并且理由是否充分 3 开展临床路径管理病种数符合要求 无制度 措施不得分 未落 实扣 10 分 未达到基本药物 配备比例要求每低 1 个百分 点扣 5 分 未达到基本药物使用比例要 求每低 1 个百分点扣 5 分 缺一项扣 10 分 一例不达要求扣 10 分 变异 退出理由不充分一例扣 15 分 少一例扣 10 分 8 20112011 年河南省二级以上医院年河南省二级以上医院 十大指标十大指标 考核评价细则考核评价细则 考核项目考核项目分值分值考核要点考核要点判定方法判定方法得分得分 六六 诊疗服务指标 诊疗服务指标 220220 分 分 责任科室 医 责任科室 医 务科教部 务科教部 一 医疗内涵质量 甲级病历率 90 患者告知率 100 麻醉处方合格率 100 处方合格率 95 二 择期手术患者术前平均住院日 三 平均住院日 三级综合医院 15 天 二级综合医院 12 天 肿瘤医院 18 天 精神病医院 45 天 妇幼保健院 含儿童医院 15 天 心血管病医院 含胸科医院 16 天 传染病医院 25 天 4040 1010 1010 2020 2020 随机抽调 2011 年上半年归档病历及处方 查手术和非手术归档病历各 10 份 重点核查入院记录 首 次病程记录 手术记录 术后首次病程记录等是否符合卫生部 病历书写基本规范 2010 年版的要求 查手术和非手术归档病历各 10 份 查看手术 麻醉 输血 特殊检查 特殊治疗履行患者告知情况 随机抽取门诊处方 100 份 麻醉处方 50 份 调取病案统计室全院 2 个月 不连续 的所有择期手术归 档病历 计算全院择期手术术前平均住院日 在病案统计室调取全院 2 个月 不连续 的归档病历 计 算全院平均住院日 甲级病历率从 90 开始低 1 个百分点扣 5 分 达不到要求不得分 处方合格率从 95 开始低 1 个百分点扣 2 分 麻醉处 方不达标扣 5 分 每超过 1 天扣 5 分 每超过 1 天扣 5 分 9 20112011 年河南省二级以上医院年河南省二级以上医院 十大指标十大指标 考核评价细则考核评价细则 考核项目考核项目分值分值考核要点考核要点判定方法判定方法得分得分 四 病床周转次数 三级综合医院 19 次 年 二级综合医院 25 次 年 肿瘤医院 18 次 年 精神病医院 9 次 年 妇幼保健院 含儿童医院 22 次 年 心血管病医院 含胸科医院 15 次 年 传染病医院 15 次 年 五 大型设备检查阳性率 CT MRI ECT 超声 等 70 健康体检除外 责任科室 放射科 责任科室 放射科 超声科 超声科 2020 2020 在病案统计室调取全院 2 个月 不连续 的归档病案 计算 病床周转次数 抽取 2 个月 不连续 大型检查报告单 包括 CT MRI ECT 超声等 要求报告阳性率 70 健康体检 除外 每超过 1 次 年扣 5 分 从 70 开始低 1 个百 分点扣 5 分 10 20112011 年河南省二级以上医院年河南省二级以上医院 十大指标十大指标 考核评价细则考核评价细则 考核项目考核项目分值分值考核要点考核要点判定方法判定方法得分得分 六 优质护理服务 8080 分 分 责任科室 责任科室 护理部 护理部 三级医院开展优 质护理服务示范病房 数量达到 100 二级 医院开展优质护理服 务示范病房数量应达 到 70 以上 1010 5 5 2020 2020 1010 5 5 2020 1 是否成立由院长任组长的优质护理服务工作领导小组 是否将优质护理服务工 作作为 一把手工程 列入重要议事日程 是否及时召开会议 研究 协调解决 护理工作和护理改革存在的问题 查医院文件和会议记录 2 制定并有效落实医院优质护理服务工作计划或工作方案 有明确的进度安排 查阅工作计划或工作方案及落实情况 3 医院开展优质护理服务示范病房数量是否达标 4 实施责任制整体护理工作模式 责任护士为患者提供全面 全程 连续 专业 的护理服务 走访患者 了解责任护士工作落实情况 5 细化分级护理标准 公示并落实基础护理 专科护理服务项目 随机抽查临床各病区的分级护理标准和服务项目是否细化并公示 了解落实情 况 6 推行表格化护理文书书写 简化并缩短书写时间 随机抽查临床病区及部分重点科室表格式护理文书是否规范并体现专科特点 7 医院各部门分工明确 制定并落实工作措施 重点核查医院药剂科 设备 器械 科 输血科 消毒供应中心 营养科 检验 科 医学影像 后勤和各职能部门分工及工作措施 未成立领导小组不得分 人员组成 不合理 原始记录不完善各扣 4 分 无工作计划方案不得分 未按进度 落实扣 5 分 示范病房数量不达标扣 20 分 未实施责任制整体护理工作模式不 得分 一名责任护士工作落实不到 位扣 2 分 一个病区未细化或未公示分级护理 标准和服务项目各扣 2 分 落实不 到位 1 人次扣 2 分 未体现专科特 点扣 2 分 一处书写不规范扣 0 5 分 无部门分工不得分 分工不明确扣 5 分 一个部门无工作措施扣 2 分 11 20112011 年河南省二级以上医院年河南省二级以上医院 十大指标十大指标 考核评价细则考核评价细则 考核项目考核项目分值分值考核要点考核要点判定方法判定方法得分得分 七七 履行公共卫生职责指标 履行公共卫生职责指标 5050 分 分 一 传染病报告率 责任科室 防保 责任科室 防保 科 科 法定传染病报告率 100 二 完成突发事件医疗救治等政府性 指令任务 责任科室 医务科教部 社 责任科室 医务科教部 社 区卫生服务中心 区卫生服务中心 完成政府指令性任务是否达到 100 三 PICU 和 RICU 建设 八八 医院经济管理及患者医疗费用控制 医院经济管理及患者医疗费用控制 指标指标 5050 分 分 责任科室 财务部 责任科室 财务部 一 医院经济运行 严格执行 会计法 审计法 等 有关财务管理法规和规定严格实行绩效 考核制度 2020 2020 1010 2020 查医院是否按 传染病防治法 及卫生部 医疗机构传染病预检 分诊管理办法 等 认真落实传染病预检分诊制度 登记报告制度 患者转诊制度 按分类 时限进行网络直报 有监测资料的统计分 析 报告与反馈 查看医院对突发事件 手足口病 甲流等 医疗救治指令性任务 落实等资料 查是否按照卫生部 重症医学科建设与管理指南 等要求 建立 规范的 PICU 和 RICU 1 医院是否按照 会计法 医院财务制度 和 医院会计制度 的要求 将所有收支是否纳入财务部门统一管理 查建立了相应的财务管理制度 会计制度以及相应的岗位责任制 2 是否建立健全并落实各项制度 查财务收支预算管理制度 财务会计内部控制制度 经费审批制 度 重大经济事项集体决策制度 查定期财务分析制度 提供财务分析报告 报告中须有会计报表 相关财务指标及分析 发现一例传染病未及时上 报扣 10 分 无监测资料分 析 报告及反馈扣 10 分 指令性任务未完成扣 20 一类未建立扣 5 分 查相关制度 一项不符扣 5 分 缺一项制度扣 2 分 无分析报告扣 3 分 报告 内容缺项扣 1 分 12 20112011 年河南省二级以上医院年河南省二级以上医院 十大指标十大指标 考核评价细则考核评价细则 考核项目考核项目分值分值考核要点考核要点判定方法判定方法得分得分 二 物价及医院收 入分配管理 严禁开单 开方 提成 严禁乱收费 分解收费 医务人员 收入分配不得与医疗 服务收入直接挂勾 三 医院经济指标 和患者费用指标 门诊人均费用 住院人均费用不高于 同期 同行业 同级 别医院平均水平 2020 1010 1 是否设立物价管理机构并健全 查医疗服务价格 药品价格是否实行公示 是否实行费用清单制 2 是否建立并落实病历记录和费用核查制度 是否定期进行住院病历自查 保证三 单一致 医嘱 报告单 费用清单 是否对发现的问题有反馈 复查 整改 查 20 份归档病历 3 是否对于患者关于物价方面的投诉有记录 有处理 有反馈 4 是否医院制定有绩效考核制度 查医务人员收入分配包括奖金分配是否与药品收入挂钩 查处方 仪器检查 临床科室的化验报告及其它特殊检查等是否实行 开单提成 1 门诊患者人均费用 与去年同期相比 2 出院患者人均费用 与去年同期相比 3 每住院床日收费水平 与去年同期相比 4 资产负债率控制在合适水平 5 医院总资产收益率不低于同行业平均水平 6 医疗收入 百元固定资产不低于同行业平均水平 7 业务支出 百元业务收入不高于同行业平均水平 一项不符扣 1 分 乱收费 分解收费不得分 其余 一项做不到 一处三单不一致各 扣 1 分 一项做不到扣 1 分 违规扣 1 分 违规扣 3 分 超过 10 扣 1 分 超过 15 扣 2 分 超过 10 扣 1 分 超过 15 扣 2 分 超过 10 扣 1 分 超过 15 扣 2 分 高于 70 的扣 1 分 超过 70 且 影响到医院发展的扣 2 分 低于 10 以上扣 0 5 分 13 8 医疗收入中 医用材料收入比率不高于同行业平均水平低于 5 以上扣 0 5 分 高于 5 以上扣 0 5 分 高于 15 以上扣 0 5 分 20112011 年河南省二级以上医院年河南省二级以上医院 十大指标十大指标 考核评价细则考核评价细则 考核项目考核项目分值分值考考 核核 要要 点点判定方法判定方法得分得分 九九 临床科研及科技创新指标 临床科研及科技创新指标 5050 分 分 责 责 任科室 医务科教部 任科室 医务科教部 一 三级医院每年开展新业务新技术不少 于 10 项 二级医院每年开展新业务新技术不 少于 5 项 二 二 三级医院发表省级以上论文每 100 张床位不少于 3 篇 三级医院发表国家 核心期刊每 100 张床位不少于 1 篇 三 省直三级医院科研成果每年不少于 5 项 其它三级医院科研成果每年不少于 3 项 1010 1010 1010 2020 查是医院否制定了学科发展的长期规划 3 5 年 和近期计划 重点学科管理办法 查是否有加大重点学科扶持 人才培养的具体措施 查医院是否组织新技术 新业务的开发和引进 有 年度计划 扶持措施 查是否制定激励科研进步的相关政策和措施 建立 医护人员科研能力与绩效 评先 晋级的考核机制 查已经发表论文和科研立项和科研成果 缺一项扣 4 分 无计划 无扶持措施扣 4 分 少一 项扣 3 分 无政策措施扣 4 分 少 1 篇 项 扣 2 分 少一项成果 扣 5 分 14 二级医院科研立项或成果每年不少于 3 项 20112011 年河南省二级以上医院年河南省二级以上医院 十大指标十大指标 考核评价细则考核评价细则 考核项目考核项目分值分值考核要点考核要点判定方法判定方法得分得分 十十 行风建设指标 行风建设指标 100100 分 分 责任科 责任科 室 纪检监察室 室 纪检监察室 一 按照 谁主管 谁负责 管行 业必管行风 的原则 认真落实纠风工 作责任制 二 加强医德医风建设 推进院务公 开 医院行风评议优秀 2020 2020 2020 1 实行纠风工作 一把手