某某医院麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单

XX 医院麻醉科麻醉医院麻醉科麻醉术术前前访视访视及及 风险评风险评估估记录单记录单 一般一般 情况情况 姓名 姓名 性性别别 男 男 女 女 年年龄龄 岁岁 科室科室 床号 床号 住院号 住院号 术术前前诊诊断 断 拟拟行手行手术术 简简 要要 病病 史史 既往史 既往史 高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘 慢支炎 肝炎 肾病 出血性疾病 过敏性疾病 糖尿病 其 他 过敏史 有 无 手术麻醉史 有 无 是否怀孕 是 否 输输血史 血史 有 无 是否月经期 是 否 个人史 烟 酒 其他 治疗用药史 抗凝药 降压药 阻滞剂 皮质激素 洋地黄 降糖药 其他 体 检 一般状况 差 尚可 一般 好 身高 cm 体重 kg Bp mmHg PR 次 分 RR 次 分 T 头颈头颈部 部 无异常 疤痕 颈短 颈部肿块 后仰困难 口腔口腔 张口 cm 牙牙齿齿 正常 松动 假牙 缺牙 Mallampati 评级 甲甲颏颏距离 距离 6cm 正常 相关病史相关病史 有 无 颌面部损伤 气管压迫移位 睡眠呼吸暂停综合症 肢端肥大 先天畸形 风湿性关 节炎 其他 胸 正常 桶状胸 佝偻胸 腹 一般 大腹 蛙状 脊柱 正常 侧弯 强直 驼背 其他 心肺听诊 正常 杂音 S D 级 呼吸音粗 干啰音 湿啰音 痰鸣音 哮鸣音 其他 精神行为 正常 嗜睡 昏迷 烦躁 谵妄 认知障碍 屏气试验 30 秒 20 秒 肌力肌感肌力肌感觉觉 上 下肢 1 无异常 2 左 右感觉异常 3 左 右肌力减退 实 验 室 血 Rt RBC 109 L Hb g L Hct PLT 109 L WBC 109 L 血型 A B AB O Rh 凝血检查 正常 异常 血糖值 mmol L 血 K mmol L 肝功肝功 正常 异常 肾肾功功 正常 异常 电电解解质质 正常 异常 尿 Rt 正常 异常 大便大便 Rt 正常 异常 ECG 正常 异常 X ray 正常 异常 甲肝甲肝 乙肝乙肝 丙肝丙肝 抗抗 HIV 梅毒梅毒 其他其他检查检查 评 估 ASA 分级 E 心功能分级 高血高血压压分期 分期 血压正常 肺功能 正常 异常 预测预测有无困有无困难难气道气道 无 可疑 有 计 划 麻醉方式 全身麻醉 腰硬联合 硬膜外 腰麻 骶管麻醉 神经阻滞 臂丛 颈丛 局麻 基础 诱导用药 咪唑安定 丙泊酚 依托咪酯 芬太尼 顺式阿曲库铵 罗库溴铵 琥珀胆碱 维持用药 丙泊酚 芬太尼 瑞芬太尼 顺式阿曲库铵 罗库溴铵 七氟醚 局麻用药 利多卡因 左布比卡因 罗哌卡因 特殊用药 备药 阿托品 麻黄碱 硝酸甘油 乌拉地尔 异丙肾上腺素 监护计划 ECG NIBP SPO2 ETCO2 IBP CVP 血气电解质 尿量 麻醉管理要点 麻醉适应症 经过评估 无 有 相对麻醉禁忌 无 有 绝对麻醉禁忌 发现问题 及时处理麻醉注意问题 维持呼吸 循环稳定 其他 其 他 麻醉医嘱 麻醉前常规准备 禁饮 h 禁食 h 术前用药 其他 附件 背面 ASA 分分级级 1 正常健康 2 轻度系统性疾病 3 严重系统性疾病 日常活动受限但不丧失工作能力 4 严重的系统性疾病 已丧失工作能力 且经常面临生命威胁 5 不论手术与否 生命难以维持 24 小时的频死病人 如系急症 在每级数字前加注 急症 或 E 高血高血压压分期分期 第一期 血压达到确诊高血压的水平 但无器官损害 临床上无心 脑 肾受损的表现 第二期 高血压并有器官损害 但有功能代偿能力 临床上有下列表现之一者 1 体检 X 线 心电图或超 声心动图检查见有左心室肥厚 2 眼底动脉普通或局部变窄 3 蛋白尿和或血浆肌酐浓度升高 第三期 高血压伴有器官损害 并失代偿 临床上有以下表现之一者 1 脑出血或高血压脑病 2 左心衰竭 3 肾功能衰竭 Mallampati 气道分气道分级评级评定定 1 级 软腭 咽峡弓 悬雍垂 扁桃腺窝 咽后壁 2 级 软腭 咽峡弓 悬雍垂 3 级 软腭 悬雍垂根部 4 级 软腭 张口度 是指上下齿间的距离 正常 4 5 度张口困难 2 5 3 度张口困难 1 2 2 度张口困难 1 心功能分级 级 级 级 级 屏气试验 30 秒以上 20 30 秒 10 20 秒 10 秒以内 临 床 表 现 普通体力劳动 负重 快速步行