接触性皮炎 病例书写规范

1 5 入入 院院 记记 录录 姓名 李祖恩 民族 哈尼族 性别 男性 工作单位 无 年龄 53 岁 入院日期 2013 年 11 月 07 日 10 30 婚姻 已婚 记录日期 2013 年 11 月 07 日 15 30 职业 农民 病史提供者 患者本人 籍贯 云南墨江 家庭住址 墨江县雅邑镇雅邑村拉东组 主诉主诉 全身瘙痒伴皮疹 乏力半月余 现病史现病史 患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开 始出现全身皮肤瘙痒 呈阵发性剧痒 因痒进行瘙抓 出现皮肤溃破 疼痛 以双手背 前臂 颈部显著 早晨及夜间稍有减轻 白天瘙痒 及疼痛加重 同时伴有皮疹 乏力 但是无寒战 高热 无咳嗽 咳 痰 无心慌 心悸 无尿频尿急及血尿 曾经到当地卫生室就诊 具 体不详 后上述症状未见好转 为求进一步诊治于 11 月 07 日 10 30 来 我院就诊 门诊以 接触性皮炎 收入院 病程中患者精神饮食尚可 睡眠欠佳 二便正常 体重无显著变化 既往史既往史 否认 肝炎 结核 等传染病史 无手术 外伤 输 血史 有药物接触史 无食物过敏史 预防接种史不详 个人史个人史 出生于当地 无外地长久居留史 无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 无烟酒 吸毒嗜好 无冶游史 家族史家族史 家族中无类似病史及遗传病史 2 5 体体 格格 检检 查查 生命体征生命体征 体温 36 5 脉搏 65 次 分 呼吸 20 次 分 血压 126 70mmHg 一般检查一般检查 发育正常 营养中等 急性病容 自动体位 神志清 楚 查体合作 步入病房 对答如流 全身皮肤粘膜无黄染 浅表淋 巴结未触及肿大 头颅五官发育正常 眼睑无水肿 巩膜无黄染 双 侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 耳鼻无异常分泌物 咽不红 咽扁 桃体无肿大 颈软 无抵抗 颈静脉无怒张 气管居中 甲状腺无肿 大 胸廓对称无畸形 肋间隙无增宽或变窄 双肺触觉语颤对称均等 叩诊呈清音 呼吸音清晰 未闻及干湿性罗音 心前区无隆起 心尖 搏动位于左锁骨中线与第五肋间隙交点内 0 5cm 处 心浊音界不扩大 心率 65 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平坦 未见 胃肠型及蠕动波 未见腹壁静脉曲张 腹肌软 胆囊点无压痛 无反 跳痛 未扪及肿块 肝胆脾未触及肿大 肝浊音界正常存在 肝区无 叩痛 移动性浊音阴性 肠鸣音 3 次 分 双肾区无隆起 肾区无压痛 及叩击痛 输尿管走行区无压痛 膀胱区未扪及包块 外生殖器未见 异常 脊柱无畸形 无压痛 叩击痛 四肢关节活动自如 生理反射 存在 病理反射未引出 专科情况专科情况 全身可见皮疹 呈片状分布 并可见抓痕 以双手背 前臂 颈部显著 皮肤部分溃破 轻度红肿 无出血及伤口 辅助检查 辅助检查 暂缺 3 5 初步诊断 接触性皮炎初步诊断 接触性皮炎 医师签名 2013 年 11 月 07 日 15 50 4 5 首首 次次 病病 程程 记记 录录 2013 年 11 月 07 日 10 30 患者李 男性 53 岁 已婚 农民 哈尼族 云南墨江人 家住雅邑 镇雅邑村拉东组 因 全身瘙痒伴皮疹 乏力半月余 于 2013 年 11 月 07 日 10 30 入院 一 病例特点一 病例特点 患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜 间开始出现全身皮肤瘙痒 呈阵发性剧痒 因痒进行瘙抓 出现皮肤 溃破 疼痛 以双手背 前臂 颈部显著 早晨及夜间稍有减轻 白 天瘙痒及疼痛加重 同时伴有皮疹 乏力 但是无寒战 高热 无咳 嗽 咳痰 无心慌 心悸 无尿频尿急及血尿 曾经到当地卫生室就 诊 具体不详 后上述症状未见好转 为求进一步诊治于 11 月 07 日 10 30 来我院就诊 门诊以 接触性皮炎 收入院 病程中患者精神饮 食尚可 睡眠欠佳 二便正常 体重无显著变化 查体 体温 体温 36 5 脉搏 65 次 分 呼吸 20 次 分 血压 126 70mmHg 神志清 楚 心肺未见明显异常 心率 65 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音 腹平坦 未见胃肠型及蠕动波 未见腹壁静脉曲张 腹肌 软 胆囊点无压痛 无反跳痛 未扪及肿块 肝胆脾未触及肿大 肝 浊音界正常存在 肝区无叩痛 移动性浊音阴性 肠鸣音 3 次 分 双 肾区无隆起 脊肋角无压痛 肾区无压痛及叩击痛 输尿管走行区无 压痛 膀胱区未扪及包块 外生殖器未见异常 脊柱无畸形 无压痛 叩击痛 四肢关节活动自如 生理反射存在 病理反射未引出 专科情况 全身可见皮疹 呈片状分布 并可见抓痕 以双手背 5 5 前臂 颈部显著 皮肤部分溃破 轻度红肿 无出血及伤口 辅助检查辅助检查 暂缺 二 拟诊讨论 二 拟诊讨论 1 初步诊断 初步诊断 接触性皮炎 2 诊断依据 诊断依据 1 有接触有机磷农药病史 2 因 全 身瘙痒伴皮疹 乏力半月余 3 专科情况 全身可见皮疹 呈片 状分布 并可见抓痕 以双手背 前臂 颈部显著 皮肤部分溃破 轻度红肿 无出血及伤口 3 鉴别诊断 诊断明确不必鉴别 三 诊疗计划诊疗计划 1 外科二级