肝破裂急诊手术的护理查房.ppt

金坛区中医医院手术室 肝破裂急诊手术的护理查房 大纲 常州市金坛区中医医院 手术配合要点 肝破裂相关知识 常州市金坛区中医医院 肝脏解剖 CompanyLogo 常州市金坛区中医医院 定义 肝破裂 liverrupture 占各种腹部损伤的15 20 右肝破裂较左肝多见 多由暴力撞击 高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤 常州市金坛区中医医院 肝脏位于右侧膈下和季肋深面 受胸廓和膈肌保护 一般不易损伤 但由于肝脏质地脆弱 血管丰富 而且被周围的韧带固定 因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血 在肝脏因病变而肿大时 受外力作用时更易受伤 肝损伤后常有严重的出血性休克 并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染 肝脏的解剖特点 常州市金坛区中医医院 肝破裂病理生理 关于肝损伤的分级方法 目前尚无统一标准 1994年美国创伤外科协会提出如下分级法 级 血肿 包膜下 50 表面面积 包膜下血肿破裂伴活动性出血 实质内 10cm或仍在扩张 裂伤深度 3cm 级 血肿 实质内血肿破裂伴活动性出血裂伤 实质破裂 50 肝叶受累血管 近肝静脉损伤 即肝后下腔静脉 肝静脉主支 级 血管 肝撕脱 常州市金坛区中医医院 国内常用通常采用的损伤分级法 常州市金坛区中医医院 肝外伤的病理分类 肝破裂 肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿 实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤 深部实质裂伤 可伴有或无包膜裂伤 肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能 但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿 常州市金坛区中医医院 临床表现 1 失血性休克表现为面色苍白 口渴 烦躁 脉搏增快 血压骤降等 休克是肝破裂患者院前 急诊室 手术室死亡的主要原因 2 腹膜炎绝大多数肝破裂患者有腹痛 腹胀 腹部压痛 反跳痛 肌紧张 肠鸣音消失 恶心 呕吐等腹膜炎症状体征 创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌 可呈现右上腹 右下腹痛及右肩痛 肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀 移动性浊音 肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征 仅有肝浊音界增大 3 血液经胆道进入十二指肠 可出现呕血或黑便 常州市金坛区中医医院 知识链接 休克指数 休克指数 脉率 收缩压 0 5休克指数 1 血容量损失 20 休克指数 1 失血20 30 轻度休克休克指数 1 休克 1 5 严重休克 失血量30 50 2 重度休克 失血量 50 常州市金坛区中医医院 辅助检查 血常规显示红细胞 血红蛋白 红细胞比容等明显下降 白细胞计数可有不同程度升高 诊断肝破裂的首选方法 CT检查 确定是否存在骨折 确定肝脏包膜是否完整 大小形态结构是否正常 有无出血及渗出 阳性率均可达90 以上 特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时 腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断 如能抽出不凝固的血液 即为阳性 常州市金坛区中医医院 治疗方法 常州市金坛区中医医院 手术治疗 以手术治疗为主 原则是彻底清创 确切止血 消除胆汁溢漏和建立通畅的引流 对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者 可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术 但应尽量保留健康的肝组织 出现以下情况时应及时手术 1 失血量超过全身血容量的40 2 循环复苏后又继续出血 3 伴有其他脏器损伤 4 非手术治疗过程中 一旦出现病情变化 如血压不稳定 心率加快 腹胀和腹膜刺激征加重 应立即改行手术治疗 常州市金坛区中医医院 非手术治疗的指征 入院时患者神志清楚 能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查 血液动力学稳定 收缩压在90mmHg以上 脉率低于100次 分 无腹膜炎体征 B超或CT检查确定肝损伤为轻度 度 生命体征平稳 未发现其他内脏合并伤 常州市金坛区中医医院 病史汇报 患者陆迪好 男 64岁 2015 11 18因 撞伤致右胸腹疼痛一小时 来我院急诊 CT示 1 右侧第4前肋骨皮质扭曲 第5 6前肋骨骨折 2 肝右叶挫裂伤伴包膜下血肿 脾破裂 肝周脾周渗出改变 诊断 肝破裂 失血性休克 右侧多发性肋骨骨折 多处软组织挫伤入院查体 T35 7 P 120次 分R 20次 分BP88 50mmHg患者神志清 面色苍白 完善术前准备后 送手术室 常州市金坛区中医医院 病史汇报 患者于21 10在全麻下行肝破裂修补 膈肌破裂修补术 术前及术中出血约4300ml 术中输入A型红细胞11 5U 血浆800ml 术毕于00 30转入ICU T 35 5 P 100次 分R 15次 分BP 158 125mmHgSPO2 99 Lac3 7mmol L 常州市金坛区中医医院 护理要点 常州市金坛区中医医院 初步处理 1初步复苏护理 如发生休克 应立即采取休克体位 下肢抬高20 30 头胸抬高10 20 以增加回心血量 保持呼吸道通畅 立即给予吸氧 氧流量2 4L min 2抗休克治疗 迅速建立2 3条有效静脉通道 以快速输入大量液体 补充有效循环血量 其中1条静脉通道接输血器 为输血作准备 首选肘正中静脉 颈外静脉 必须注意的是静脉通路不能选择下肢静脉 因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入腹腔 盆腔 起不到升压效果 甚至影响抢救 同时要预想到肝脏手术可能阻断下腔静脉 影响回心血量 所以静脉通路一定要建立在上腔静脉属支 3注意合并伤的存在 如骨折患者重点观察有无神经 血管的损伤 应暂时给予夹板固定 观察期间需特别注意 1 不随意搬动伤者 以免加重病情 2 不注射止痛药 诊断明确者除外 以免掩盖伤情 3 禁食和灌肠 禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出 造成腹腔感染或加重病情 常州市金坛区中医医院 术前护理 1 术前心理护理 由于意外事故的发生 患者感觉疼痛 高度紧张 恐惧 焦急状态 怕手术影响以后工作及生活等 增加心理压力 护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任感及安全感 进行护理操作时 动作轻柔 技术熟练 取得患者的信任 使其积极配合治疗和护理工作 同时讲明手术的必要性和紧迫性 使其顺利配合麻醉及手术 2 术前准备 严密观察生命体征的变化 立即嘱患者禁食 迅速进行皮试 备皮 备血 胃肠减压 放置胃管 导尿管 协助患者更换手术衣 肌肉注射术前药物 备好带入手术室的药物 作好各项实验室检查 心电图 监测生命体征等 尽量缩短就诊至手术的时间 常州市金坛区中医医院 中心静脉压 正常值为5cmH2O 12cmH2O mmHg 1 36 cmH2O 中心静脉压 CVP 是指血液流经右心房及上 下腔静脉胸腔段压力 知识链接 中心静脉压 常州市金坛区中医医院 持续CVP监测 常州市金坛区中医医院 持续CVP监测 常州市金坛区中医医院 持续CVP监测 将导线连接于压力模块设置监护仪CVP通道 报警限及标度将肝素生理盐水放置加压袋内 加压至300mmHg 并悬挂于输液架上 300mmHg 常州市金坛区中医医院 持续CVP监测 将一次性压力传感器插入加压袋内肝素盐水瓶中 排气将一次性压力传感器与导线连接 常州市金坛区中医医院 持续CVP监测 体位 病人取平卧位 暴露中心静脉导管将一次性压力传感器与中心静脉导管连接 并冲管将传感器置于患者右心房水平 即右侧第四肋间腋中线交界处 校正调零 常州市金坛区中医医院 封闭式CVP的测量 观察屏幕CVP典型波形 稳定后记录参数 常州市金坛区中医医院 知识链接 中心静脉压与股静脉压的关系 CVP 0 132 0 557 股静脉压CVP正常值5 12cmH2O换算成股静脉压为9 21cmH2O 常州市金坛区中医医院 知识链接 中心静脉压与补液的关系 补液试验 取0 9 NS250ml 于5 10min经静脉注入 如血压升高而中心静脉压不变 提示血容量不足 如血压不变而中心静脉升高3 5cmH2O 提示心功能不全 常州市金坛区中医医院 手术配合要点 常州市金坛区中医医院 手术配合要点 常州市金坛区中医医院 急诊手术的术前准备1 迅速安排好手术间 调节手术间内温度 湿度和无影灯光2 巡回护士立即准备好手术所需物品3 病人入手术间后立即建立两条静脉通路4 积极抗休克的同时迅速配合麻醉 准备手术5 和血库联系 掌握备血情况6 给予病人必要的心理护理 肝门阻断时的配合 肝脏热缺血耐受时间在15 20min 每阻断15 20min后松开5min 反复进行 手术过程中在确认阻断第一肝门时开始计时15min后开始提醒医生阻断时间 手术配合要点 常州市金坛区中医医院 知识链接 肝门阻断时间过长的影响 1 肝门阻断可导致肠道淤血增加术后感染2 肝门阻断可引起肠道的过氧化损伤 黏膜组织结构的破坏 导致内毒素移位3 肝脏对缺血的耐受力较低 肝缺血再灌注后可导致肝细胞不同程度的损害和肝脏代谢紊乱 影响术后疗效4 肝门阻断可以对肺脏产生损害 加重肺组织的炎症反应5 肝门阻断会影响或损伤肠神经 这可能是术后肠道运动功能障碍发生的神经机制 常州市金坛区中医医院 手术配合要点 常州市金坛区中医医院 急诊手术中清点制度的执行多年的临床实践证明 该例手术清点采取的是先给台上切皮 后行手术清点 抢救手术 分秒必争 以免延误抢救生命的最佳时机 临时需要的手术器械及纱布等物品添加较多 所有上台物品均有洗手和巡回护士共同清点后方可使用 及时记录 洗手护士做到头脑清醒 对于台上物品使用的地方要做到心中有数 巡回护士要做好手术间人员的管理 减少人员出入 禁止任何人携带与手术相关的物品器械离开手术间 手术配合要点 常州市金坛区中医医院 术中大量输血的护理1 输血前必须两人或以上仔细核对患者和供血者姓名 血型和交叉配合单并检查血袋是否渗漏 血液颜色有无异常 2 一般输血不需要加温 如输血量较大 可加温输血的肢体以消除静脉痉挛 输血量超过5袋 输血速度大于50ml min 则可遵医嘱给血液加温 加温血液要有专人操作并严密观察 将血袋置于35 38 水浴中 轻轻摇动血袋 并不断测试水温 15min左右取出备用 加温的血液控制在32 不得超过35 以免造成红细胞损伤或破坏而引起急性溶血反应 加温过的血液要尽快输注 因故未能输注不得再入冰箱保存 有条件可用血液加温器给血液加温 知识链接 加温血液操作方法及注意事项 常州市金坛区中医医院 知识链