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新生儿呼吸机的应用 王巧芳 1 机械通气指证 一 绝对指征 严重呼吸暂停对面罩及复苏皮囊无迅速反应者相对指征 1 妊娠周龄 28周呼吸费力者2 反复发作呼吸暂停对CPAP及茶硷类药物无反应者3 呼吸状态变化时妊娠周龄 32FiO2达0 6PaO2 50mmHg妊娠周龄 32FiO2达0 8PaO2 50mmHg妊娠周龄 32pH 7 25PCO2 50mmHg妊娠周龄 32pH 7 2PCO2 60mmHg4 缺氧性脑病中枢性呼吸衰竭者 2 机械通气指证 二 3 病例 一 患儿为足月儿 有呻吟 烦躁 神志不清 呼吸浅促 有吸气三凹征 口唇微绀 RR72次 分 心率156次 分 双肺未及湿罗音 PH6 79PaO250mmHg PCO217mmHg BE 30mmol l 4 病例 二 患儿为足月儿 吐沫 皮肤青紫 呼吸急促 可见吸气三凹征 RR61次 分 心率142次 分 双肺可及湿罗音 PH6 87 PaO242mmHg PCO291mmHg BE 30mmol l 5 通气策略 通气时的策略应根据病因 病理生理 病程 临床特征 患儿自主呼吸状态而定 其目的是既达到机械通气的治疗作用 又要尽量避免因辅助通气所引起的肺 脑损害 6 PIP45cmH2O对肺的影响 control5min20min 7 PCO2过低 脑血管收缩 最终导致脑白质软化 8 肺保护性通气策略 机械通气为一种有创生命支持手段 在疾病过程中应以最低吸入氧浓度 呼吸机压力或潮气量达到合适气体交换 极低出生体重儿肺发育不成熟通气过程中肺不张 肺容量过高均会造成肺损伤 9 肺保护性通气策略 一 压力控制通气策略中的最佳PEEP PEEP的设置可通过是否达到最佳氧合状态来评估达到的最佳PEEP 应从低水平开始渐上调 氧合好转后渐下调 不同疾病最佳PEEP不同 气管插管后 不能保持稳定的功能残气量 推荐所有气管插管新生儿均应用3 4cmH2O的PEEP 肺表面活性物质缺乏 肺不张或肺出血时需用5 7cmH2O的PEEP 二 提倡小潮气量控制通气过去强调保持正常PaCO2 常采用较高压力及偏大潮气量 常为低出生体重儿BPD的原因之一 目前认为小潮气量通气 潮气量设至6 8ml kg 保持平台压不超过30 35cmH2O 可减少肺损伤 10 肺保护性通气策略 三 允许性高碳酸血症新生儿及极低出生体重儿可耐受PCO250 60mmHg 将pH保持于 7 25 可降低呼吸机诱导肺损伤 四 维持氧合于目标范围足月新生儿氧疗及呼吸机应用时将PaO2维持于50 80mmHg 将SPO2维持于85 95 之间 早产儿 尤其 29周者将SPO2维持于85 93 间 五 其他保护性通气策略经鼻持续气道正压 NCPAP 及无创间歇正压通气 NIPPV 可以减少BPD的发生率及改善预后 11 常频通气模式 间歇指令通气 IMV 同步指令通气 SIMV 辅助 控制通气 Assistcontrol 压力支持通气 Pressuresupport 压力调节容量保证 PRVC 12 IMV PVent VT FlowPt 13 同步指令通气SIMV 同步指令通气设置呼吸频率有一定的同步时间窗在同步窗内由病人触发呼吸 14 SIMV PVent VT FlowPt SIMV Spon 15 辅助 控制通气A C 辅助 控制通气机控呼吸频率不低于设置呼吸频率每次呼吸均有病人触发 16 AssistControl PVent VT FlowPt C A 17 压力支持通气PS 压力支持通气 PS 压力支持通气由病人触发 频率由病人决定PIP压力由IMVorSIMV决定压力支持通气不在IMVorSIMV触发之中PartialpressurebreathsarePEEP pressuresupport 18 PressureSupport PVent VT FlowPt PS IMV 19 通气模式选择原则 评估呼吸衰竭的原因 自主呼吸能力和重要脏器功能患儿年龄和体重针对不同的个体条件 选择疗效最佳 对患儿产生不良影响最少的通气模式衡量通气模式是否适宜的重要指标 自主呼吸与机械通气是否协调 是否达到预期的氧合水平 各项机械参数是否安全范围 20 机械通气的基本步骤流程图 21 机械通气参数的选择 3N2L原则 3N 正常频率 正常VT 正常I E比2L 低压力 低氧浓度维持PaO2 50mmHg 90mmHg 儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿 22 1 氧浓度 FiO2 2 容量参数 气体流速 Flow L min或L 秒潮气量 TidalVolume VT 每分通气量 minuteventilation MV 3 压力参数 吸气峰压 PIP 吸气未正压 PEEP 平均气道压 MAP 同步触发灵敏度4 时间参数 通气频率 Rate 吸气时间 IT 呼气时间 ET 5 吸气温度 23 氧浓度 FiO2 长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用 因此通气治疗目的FIO2应尽可能地低FIO2应设置使PaO2为50 80mmHg 新生儿 心肺复苏 100 30min80 12h55 长期无呼吸系统病变 40 呼吸系统病变 40 80 24 容量参数 气体流速 Flow L min或L 秒流速 L 分 60 秒 VT L Ti 秒 由于气体损耗 回路内压力上升气体压缩 无套囊导管声门周围漏气 压力限制通气时最佳气体流速为 PIP波形呈方波 CPAP波动不超过0 2kPa 定压呼吸机流量实际值为理论值1倍 25 潮气量 TidalVolume VT 呼出气潮气量儿童 6 8m1 kg新生儿 6 8m1 kg早产儿 8 10m1 kg一般选择10 15m1 kg 考虑机械死腔或漏气 VT的1 3进入肺内不进行气体交换 为解剖死腔气量 2 3在肺内完成气体交换 小婴儿一般不用带囊的气道插管 漏气在所难免 漏气大于20 考虑换管 或改为定压通气 26 每分通气量 minuteventilation MV MV VT R较单用VT全面新生儿 150 250ml 分幼儿 800 1200ml 分每分肺泡通气量 一般无此设定 理论上进入和排出的VT和MV是一样的 27 压力参数 吸气峰压 PIP 正常10 20cmH2O新生儿10 15cmH2O 轻 20 25cmH2O 重 轻度病变20 25cmH2O中度病变25 30cmH2O严重病变 30cmH2O 28 肺过度膨张的后果是容积伤 在婴 幼儿的机械通气中压力限制尤为重要 根据年龄和肺部疾病PIP不应超过20 25cmH2O更改吸气压力应以2cmH2O为一个台阶 压力波型的调节 方波 正旋波 矩型波 既要使肺泡打开 又要减少大流速气流对肺强烈冲击 29 无呼吸系统病变2 3cmH20呼吸系统病变4 6cmH20 PEEP就是基线压大于大气压的压力水平 PEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水平 而是在呼吸末那一时点的压力水平 呼气未正压 PEEP 30 更改PEEP每次以1 2cmH2O为宜 拔管前PEEP推荐最低为2cmH2O 新生儿一般不主张使用高PEEP 6 10cmH2O 31 对循环无不良影响最大的肺顺应性 最小的肺内分流最高的氧运输最低的FIO2时的最小PEEP 最佳PEEP 32 平均气道压 MAP 此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力 平均气道压是决定氧合作用的因素 平均气道压由呼吸机参数如吸气流速 吸气峰压 I E比和PEEP所决定 MAP约在5 10cmH2O之间 MAP应尽可能地低以减少气压伤的危险 MAP PIP Ti十PEEP TeTi十Te 33 平均气道压过高5cmH20健康儿20cmH20严重肺疾病 15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫 一般应保持在 15cmH20 如需更高MAP则应插入肺动脉导管行心输出量监测 34 同步触发灵敏度 触发压 0 20cmH2O1 2cmH2O 流量触发 1 10LPM2LPM间隔0 5LPM 35 压力触发 36 压力触发 管道内存水 管道漏气影响触发 需关闭呼气和吸气阀 需额外做功 触发后按需阀的开放及反应时间影响人机协调性 37 流量触发 38 流量触发 持续流量主要是为了减少触发后的反应时间 持续流量的流量增大 触发灵敏度降低 有的呼吸机压力和流量触发同时选用 哪种敏感选哪种 39 时间参数 通气频率 Rate 每分钟机械通气的次数 应接近正常呼吸频率一般新生儿30 40次 分婴儿及小儿20 30次 分年长儿16 20次 分更改频率以3 5次 分为一台阶 呼吸周期 一次机械通气所需时间呼吸周期 1 频率 60秒 40 吸气时间 IT 一般 新生儿0 4 0 6秒婴幼儿0 7 0 8秒年长儿1 0 1 2秒吸 呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时 吸气和呼气时间比 呼吸机一般只调节吸气时间 ET 吸 呼时间比 通常1 1 5 1 2左右 41 吸气时间在0 4 1 0秒之间 在此基础上增加吸气时间会发生高气压伤的机会为避免意外的 气体阻滞 内源性PEEP 此是呼气不完全的结果 最小的呼气时间不应小于0 25秒 如吸 呼时间叫反比通气 儿科病儿很少应用 42 吸气温度 室温 20C湿度 60 在供气管道末端和湿化罐有温度探头 湿化罐 35C供气管道末端 37C吸气温度 30 35C 呼吸机湿化器 43 叹气功能 叹息 Sigh 在IMV期间 每隔一定的IMV或时间 供给一个1 5 2倍的潮气量 目的在于预防长期IMV时肺胞不张 实际上是模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有1 3次深吸气设计的 儿童由于为避免肺容量伤 故叹气功能常不需要 44 设定报警参数 压力报警参数 1 压力限制 Pressurecontrol 压力超过 形成压力平台 多余气体漏出 但不从吸气向呼气转换小于25cmH202 压力报警线 upperpressurelimit 压力超过 立刻吸气向呼气转换定压型呼吸机 PIP士3 5cmH20PEEP 1 2cmH20定容性呼吸机 PIP 10cmH2O 45 3 安全减压阀 POP OFF 第二道安全防线 一般可定在80 100cmH2O 压力超过 多余气体漏出 但不从吸气向呼气转换 46 这些参数的设置没有预定的水平 当设置报警值来表明病人情况的变化时 操作者必须运用他们的判断 报警不能设置的太敏感以至于它们被连续触发 建议如下 低呼气潮气量低于设置潮气量的10 15 低分钟分钟通气量 低于平均分钟通气量的10 15 氧浓度 低于或高于设置氧浓度的5 10 低潮气量 低 高分钟通气量 低 高呼吸频率报警 47 窒息报警用来监控强制性和或自主呼吸 呼吸机停机或病人无呼吸时报警 窒息报警 APNEA 多设定大于15秒 在许多情形下 窒息报警设置 病人不会漏掉两次连续的机械通气 当窒息发生时 窒息设置为病人提供了完全的通气支持 窒息报警 APNEA 48 在呼吸机使用完毕前 要用21 空气通气5 10分钟表现高浓度氧指示报警偏低 通常6 12个月更换 氧电极的保护 49 呼吸机用来使用时必须进行最终检查 主要包括以下几步 检查呼吸机及通路功能 以保证它们能正常工作 而没有漏气 湿化器加满蒸馏水 设置湿化的温度以保证到达气道的气体温度大约在31 35 间 或者在循环中放置HME 检查氧气和空气源检查报警值保证心电监护已连接检查和固定好气管插管 以防病人气道移动或损伤提供吸痰装置 呼吸机设置的最后注意事项 50 呼吸机参数的调整 1 动脉血和静脉PaCO2只差6mmHg 所以静脉和毛细血管血PaCO2可以做动脉血PaCO2参考 2 动脉血和静脉血PaO2 SaO2相差很大 动脉血和静脉血PaO2相差50mmHg 所以静脉和毛细血管血PaO2 SaO2不可以做动脉血参考 3 经皮血氧饱和度 TcSo2 在末梢循环正常 没有涂抹染指情况下 TcSo2 几乎和SaO2数值一致 4 绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡 51 已有CO2潴留 MV不够 纠正高碳酸血症 分钟通气量MV VT RR增加每分钟通气量便可降低PaCO2 增加通气频率 用较低频率时 增加潮气量 定容型呼吸机使用较高频率时 增加PIP 定压型呼吸机 PaCO2增高的处理 52 原理 降低分钟通气量纠正低碳酸血症降低通气频率 同步 外控通气时病儿无呼吸用较高频率时 逐渐降低设定的外控频率 直致病人呼吸出现 如PaCO2仍低 则可用镇静剂降低呼吸中枢兴奋性 降低VT 定容型呼吸机用较大潮气量时 降低PIP 定压型呼吸机 绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡 PaCO2低的处理 53 维持正常HGB 血红蛋白是决定CTO2的最重要因素 血氧99 由HGB运输 输RBC或全血 提高FiO2 PaO2 60mmHg时SaO2可 90 调节VT 气体流量使其足够 提高PEEP 当FiO2己高或非心源性肺水肿时PEEP可达5 15cmH2O或更高 纠正酸硷失衡和改善组织血供 机械通与自主呼吸的协调 PaO2降低的处理 54 插管前加压给氧 压力 20cmH2o 插管前用阿托品两人配合 观察患儿面色 ECG SPO2插管时间不宜过长 出现缺氧加重 心率减慢 应加压给氧 情况改善后再插 声门关闭时 胸骨下1 3处按压 促使声门开放 导管插入后迅即边加压给氧 边判断导管位置 气管插管时的注意事项 55 喉损伤 最为常见 多为喉水肿 原因 粗暴 导管过粗 导管材料 留置时间 躁动 感染症状 声音嘶哑 犬吠样咳嗽 吸气性呼吸困难处理 地塞米松0 5 1mg kg d或氢化可的松8 10mg kg d 静滴1 3天 局部雾化 地塞米松1mg 庆大霉素2万u 注射用水20ml q4 6h 每次20min 直至症状消失 严重喉梗阻者插管 小一号 争取24 48h拔管 常见并发症及处理 1 56 气管损伤 原因 导管过粗 插入过深 气囊充气过度 吸痰管过硬 负压过大预后 局部如有疤痕形成可致狭窄气管或食道穿孔 纵隔气肿 气胸 死亡原因 初学者动作粗糙诊断 皮下气肿 hamman征处理 胸腔闭式引流 颈部 纵隔切开引流 常见并发症及处理 2 57 堵管 原因 痰 导