医院组织管理制度

1 第一章 医院组织管理制度 一在院长直接领导下，协助院长进行日常医疗质量管理工作，并为院长在医疗质量方面的决策提供信息服务。 二广泛开展医疗质量管理宣传教育、组织群众性的医疗质量管理活动。 三组织编制质量计划、督促检查计划执行情况。 委员会医院质量管理管理制度 附：医疗管理委员会管理制度 四经常深入科室，搞好调查研究、把握医院的医疗质量现状，对其存在的问题及时提出改进措施。 五医疗质量管理委员会每半年召开一次会议，研究总结工作。 护理质量管理委员会管理制度 一 护理质量管理委员会在院长的领导下，负责全院 护理方面的质量管理工作，负责 拟订全院护理质量管理办法。 二护理质量管理委员会每季度召开一次全体委员会议，通过本季度质量管理信息， 研究护理质量管理工作。日常工作由护理质量管理办公室负责。 三根据医院分级管理有关质量管理要求，制定年度的工作计划及实施方案。 四指导各科室质量管理小组工作，督导科学质量管理方案的具体实施。 学术委员会工作制度 一学术委员会由院领导、医务科、护理部及富有技术开发能力的学科带头人若干人组成。设主任 1 名，副主任 2 3 名，委员若干名。每半年召开一次会议。 二学术委员会在院长的 领导下开展工作，为院长提供医疗技术方面的决策和技术咨询。 三根据医院人才结构、本社区群众医疗卫生的需求，审定医院人才培养、技术发展、专科及重点专科建设 2 和发展计划。 四负责审议科研的论证和新技术新项目的引进、评定科研成果。 五对精密仪器、大型设备的引进的可行性论证，提出指导性意见，以充分利用卫生资源，获最佳投资效果。 六经常深入科室，开展调查研究，定期分析医院业务技术现状，检查科研及新技术、新项目进展情况，研究医院技术发展趋势，把握科学预见性 。 药事委员会管理工作制度 一在院长的领导下，认真贯彻执行 药品管理法及其实施方案，保障用药安全，维护人民身体健康。 二监督、检查医院贯彻执行药政法规，合理使用药品情况，保证用药质量、安全、有效防止滥用或浪费药品。 三负责监导药剂科根据临床、科研实际需要，按照工艺规程生产制剂，及时准确地调配处方，做好药品供应管理。 四审定配备热爱本职工作、业务熟悉的专业技术人员到药剂科工作。 五审定全院用药计划，密切联系各临床科室，征求药品供应意见，满足临床需求，保证病人治疗用药。 六制、修订医院基本用药目录和处方手册，与药剂科、临床科室协商制定本院协定处方。 七审 核本院新制剂、评价新老药物的临床疗效与不良反应，并提出淘汰，更新品种的意见。 八按卫生部医院药剂管理办法规定，加强对贵重药品及特殊（麻、精、毒、放）药品管理的监督，检查。 九制定合理使用抗生素方案，并督导、检查实施情况。 十医院药事管理委员会每季度召开一次会议，研究全院药事 ，协调药剂科与临床用药科室关系，科学管理，合理用药，为提高医疗质量服务。 血液管理委员会工作制度 一认真贯彻执行献血法、天津市凭证用血实施办法和蓟县凭证用血实施办法等有关文件。 二尽量满足临床用血需要，保证血液 安全，保障用血者人身健康。 3 三执行用血审批手续，权衡输血利弊，杜绝血液的浪费，提倡科学合理用血，积极推广成分用血。 四择期用血患者，请临床医师提前向中心血库预约。急诊病人除外。 五特殊用血，如用血量少于 100大于 2000及罕见稀有血型，应提前向中心血库预约。 六一般情况下，由中心血库审批用血，特殊情况由输血管理委员会讨论决定。 医院感染管理委员会工作制度 一在院长领导下，对医院感染管理工作及时提供技术指导及业务咨询。 二负责制定本院控制院内感染规划，各项卫生学标准及管理制度。 三制 订并督导实施院内感染管理在职教育计划。 四加强院内感染病例和消毒灭菌效果的监测，检查院内感染控制措施落实情况，评价医院内感染控制效果，认真分析，双向反馈信息。 五定期了解临床抗生素，激素及化疗药物的合理使用情况，协同药事管理委员会指导临床合理用药。 六对新建设施进行卫生学标准审定。 七经常开展医院卫生学管理的专题研究，推行新的消毒方法和制剂。 病案管理委员会工作制度 一病案管理委员会是院长在领导病案管理工作中的助手，是病案室工作技术指导和咨询机构。 二定期召开会议，每季一次，听取病案管理工作的汇 报和研究病案管理工作，重点是提高病案质量和病案利用效益。 三制定适应本医院有关病案管理的规章制度，报院长审批后执行。 四督促指导病案管理工作，深入科室，了解情况，提出病案管理工作的改进意见。 五组织拟订有关医疗统计的各种表格。 六组织各种形式的病案质量检查。 七委员会每年必须向院长提出工作报告。 安全委员会工作制度 一开展对职工的安全教育，每半年召开一次安全教育会议，培养职工的法制观和安全意识。 二根据医院的实际情况，制定安全防范措施和实施细则，依靠群众做好“四防”工作。 三每季度对防范重点 部位、防火重点部位、要害部门及易发案部位组织一次安全大检查。发现问题督促有关部门及时解决，对查出的隐患，提出整改意见，限期解决。 四建立防火、防盗、防止重大突发事件的应急措施，遇到突发情况及时妥善处理。 五加强医疗安全教育，监督检查安全措施的贯彻落实，防止医疗事故的发生。 六建立健全剧毒、麻醉、精神药品的管理和使用制度，对有关部门进行监督检查， 4 发现问题，立即纠正。 院务委员会工作制度 一院务委员会由正副院长、正副书记、各职能科室主任组成。在院长领导下，对医院重大政治问题进行集体讨论决策。 二院务委 员会由院长主持，每月召开一次，特殊情况可临时召开。 三根据医院的功能与任务，对医院重大事项进行讨论、研究、安排、布置、进行宏观指导与监督，如：医院发展建设规划、工作计划总结、人员编制、机构设置、规章制度、业务建设等。 四院务委员会对医疗、保健、预防、康复以及科研教学等工作任务的安排及完成情况及时进行讨论、研究，并拿出切实可行的意见和措施，责成职能科室组织实施。 五对医院重大经济开支、人事变动、职称评定、人员奖惩、职工福利等事宜进行审议。 六院务委员会必须经常深入基层，调查研究、及时掌握情况，为决策提 供正确信息。 七凡决策的重大问题必须及时向院党委报告。 计划生育委员会工作制度 一计划生育委员会每半年召开一次会议，学习政府有关计划生育法规、条例和上级文件，研究分析医院计划生育工作情况，及时解决计划生育方面的问题。 二严格执行计划生育政策，以法管理计划生育。 三根据计划生育有关法规、条例及上级文件精神、研究制定本院计划生育工作制度，健全计划生育网络组织，督导计划生育具体措施落实。 四组织开展计划生育的宣传教育。 五经常深入科室，了解情况，做职工的知心人，做过细的思想政治工作，不断提高全院工作热 闹员执行计划生育政策的自觉性。 六加强计划生育队伍的建设，努力提高计划生育工作者的思想政治素质和业务技术水平。 七制定计划生育奖惩方法，组织检查计划生育措施的落实情况，严格兑现奖惩。爱国卫生委员会工作制度 一负责组织、指导全院净化、美化、绿化及卫生科普工作。 二爱卫会每半年召开一次全委会，研究全院卫生规划、措施，总结分析全院卫生情况。 三每月召开一次卫生员会议，总结讲评当月工作，对下月卫生工作提出新的要求。 四负责卫生工作的专职人员，每日对全院卫生状况进行巡视，发现问题随时纠正。 五每月由爱 卫会组织有关人员对全院各科卫生进行检查评比，纳入质量管理、落实奖惩。 六认真做好环境保护工作，按国家规定进行消烟除尘，对“三废”（废水、废气、废 5 渣）进行无害化过程。 七接受市、县爱卫会对我院卫生工作的检查指导，按要求完成市、县爱卫会下达的各项卫生工作任务。 设备物资管理委员会职责制度 一在院长领导下认真贯彻执行大型医用设备配置使用管理办法及设备管理的各项法律法规。 二审定仪器设备物资的装备规划，年度购置计划。 三论证大型仪器设备的购置、更新、调拨及报废。 四审查仪器设备及物资管理办法和规章制 度。 五每季召开委员会会议，对仪器设备及物资管理工作提出整改意见并监督执行，如遇特殊情况可临时召开会议，对设备物资的购置、管理等工作做出决定。 第二章 医院行政管理制度 院领导深入科室制度 一领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 二深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量，病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。 三院领导医疗行政查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。 四院领导要参加部分业 务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 院总值班制度 一院总值班由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。 二值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。 三值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。 四值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员，以便寻找。 五值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即 六做好值班记录，于第二日上班后向院办公室交班，简要通报值班情况，并由院办负责安排当日值班人员。 七值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。 八值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。 6 院长接待日制度 一每周一下午为院长接待群众来访时间，由院领导轮流负责接待。 二接待群众来访要遵循以下原则：正确贯彻执行党的路线、方针、政策、分工负责，归口办理，件件有 结果。 三对群众来访反映的问题，自己能够解决的要主动予以解决，需要集体研究后解决的要先做好解释工作，研究后及时答复，属于职能课时处理的问题，批转或责成有关部门答复处理。 四每次接待群众来访的内容、处理结果都要填入院级领导接待日记录，定期交党委办公室保管，年终归档。 五要为来访群众守密，不得散布群众来访反映的问题。 信访工作制度 一医院领导 有一名负责同志分管信访工作。 二领导干部 定期接待来访群众，原则上每半月一次。 三各科室对群众的来信、来访 有专人负责，逐件进行登记（登记内容包括来信、来访人的 姓名、单位或住址，反映的主要问题、要求及处理结果等），并签署承办人的姓名，以备查考。 四对群众来信、来访提出的问题的答复和处理，按各部门的职责权限办理。对于超出自己权限的问题， 以一定形式呈请领导批示或商请有关部门协助处理。 五上级机关和领导批办 的问题，应交有关部门进行处理。党办、院办对转办、交办的信访事项 及时催办。 六对重要事件的处理结果， 按有关要求将情况整理出材料归档备查。 院外监督员会议制度 一院外监督员会议每年召开一次。由院办、党办负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。 二会议内容：通报 三对提出的意见和建议要认真研究，凡能办到的尽快落实，一时不能解决的，要做好解释，取得谅解。 四医院办公室做好会议记录，年终归档。 社会监督制度 一医院要设立社会监督电话和意见箱，并有专人负责管理。 二建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。 三不定期向患者发放“征求意见卡”，进行满意度调查。 四聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。 7 五医院须实施下列公开制度 : （一）上岗人员佩戴附有本人照片 、姓名和编号、科室、职称或职务等内容的胸卡； （三）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常用药品价格和自（七）公开张贴致患者及家属的公开信，阐明医院服务宗旨，明确优质服务的有关规请示报告制度 凡发生下列情况，必须及时向院长、主管副院长、总值班和相应科室请示报告， 重大突发事件院总值班 必须立即向院长请示报告。由办公室必须在 6 小时内上报县卫生局，具体分工如下： 一、副院长因公出差、因私请假向院长请示并通知院办。 二、各科主任、护士长因公或因私出津，必须向主管副院长请示报告。 三、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救病员，立即报告院办、院总值班、医务科并报请主管副院长、院长。 五、凡有重大手术、重大脏器切除、截肢，必须前一天报告医务科，并提供相关资料。 六、紧急手术而病员的单位领导及家属不在场时，应立即报告医务科。 七、发生医疗事故或严重差错必须立即报告院总值班、 医务科。 八、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时应立即通报医务科。 九、科主任院外会诊、参加会诊、接受院外任务时，应立即报告医务科。 十、药品和剧毒药品，发现成批药品失效或变质时立即报告院总值班、医务科。 十一、增补、修改技术操作常规必须报告医务科。 十二、贵重器材丢失必须及时向院总值班、器械科、保卫科请示报告。 十三、科室购买一万元以下物品（包括一次性材料、医疗器械），书面向相关职能科室请示，报请主管院长批准；购买一万以上至五万元以下物品（包括一次性材料、医疗器械），书面向相关职能科室请示，报请 主管副院长、院长商议批准；购买五万以上医疗器械、维修项目等，向院办书面请示，报院长办公会讨论决定。 重大突发事件请示报告制度 为了有效预防突发事件，提高应对突发事件能力，根据传染病防治法、突发公共卫生事件、蓟县人民医院突发事件应急预案总则制定医院重大突发事件请示报告制度。 一、医院突发事件包括突发公共卫生事件、突发安全 /恐怖事件、网络停运事件、重大火灾、大批伤员救治事件。 二、各部门在接到突发事件信息后，应立即 按照蓟县人民医院突发事件应急预案总则逐级向有关部门进行报告。 （一）信息科负责网络实时直报传染病疫情。 （二）感染管理科负责报告医院感染爆发疫情。 （三）保卫科负责报告医院火灾、突发安全 /恐怖事件。 （四）总微机室负责报告医院网络停运事件。 （五）医务科负责报告大批伤员救治、食物中毒、群体性不明原因疾病。 （六）医院行政总值班负责非行政办公时间突发事件报告，将突发事件报告院长办公室负责人。 （七）院长办公室负责医院突发事件信息收集、分析，并及时向处置突发事件领导小组成员汇报。 8 三、医院处置突发事件领导小 组按照突发事件分类标准议定突发事件类型，级以上突发事件有院长办公室向卫生局、医科大学等上级部门报告，级、级重大突发事件必须在 6 小时内报告相关部门。 四、任何人不得瞒报、谎报，必须及时、准确报告突发事件。如违反此规定人员，将给予一定行政处分；造成严重后果的人员，将追究刑事责任。 院长办公室工作制度 一安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通。 二做好来访 、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。 三做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。并请示办理意见。 四组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。 五做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。 六搞好对档案室、总机室、打字室、汽车班的管理，适时安排医院总值班工作。 七及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。 八院领导交办的临 时性工作要尽快完成并随时汇报。 会议制度 一 院长办公会 院长办公会由院长主持，一般每周一次。 院长办公会由正副院长、院长办公室主任参加。亦可根据会议内容，由主持人确定其 他有关人员参加会议。为便于沟通情况和即使交换意见，可邀请其他院级领导与会。院长办公会的议题，由院长、副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，填写议题单，提交院办公室，由院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。 院长办公会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施，院办公室负责协调督促，并及时向院长报告。 二院周会 院周会由 院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（医技）科室主任（负责人）、护士长参加。每周召开一次，周五下午进行。 院周会由院办公室协助院长或副院长做好各项准备工作。 三院长、书记联席会（党政领导联席会） 院长、书记联席会由正副院长、党委正副书记、纪委书记、工会主席、党委和院办公室主任参加。 院长、书记联席会的主持人，根据会议内容由院长、书记商定。 院长、书记联席会的内容，主要是研究决定医院发展建设、民主管理、人事调配等工作中的重要问题。 院长、书记联席会，一般每月末召开一次。 四科主任例会 科主任例会由分管 院长主持，主要内容总结当周工作，包括医疗质量、重危病人管 9 理、制度落实、服务态度以及教学和科研工作情况，布置下周任务。 五门诊例会 门诊例会每月一次，由分管院长或门诊部主任主持，所有门诊科室负责人参加。主要总结当月门诊工作，包括医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有有关问题。布置下月任务并协调门诊科室的工作。 六医院工作信息发布会 医院领导每季度向全院职工或科室负责人发布一次院内信息，主要介绍医疗教学、物资供应、财政收支、基本建设、技术培训、思想工作、党团建设等方面的情况。 信息发布会由院办、党 办准备。 七职代会：每年举行一次，由工会筹备，听取院长汇报一年来的工作，审议并通过下年工作计划，讨论通过有关重要的议案。 会务管理规定 一院办公室负责承办院长办公会、院务会、全院职工大会及院领导委托承办的其他各类会议。 二其他业务性会议，分别由医务科、科教科、护理部等有关部门承办。 三院长办公室负责草拟下周会议活动安排表，报院长审定，于本周末发至各有关科室。各有关科室据此按时参加或组织会议，承办会议者负责会务。 四院长召集的各种专题会议，由院长办公室秘书跟踪记录。 (一 )按每周会议 (二 ) (三 ) (四 )会议承办者提前半小时到达会议室（会场），按时清点到会人数，及时催请未到 者。 六做好会议记录。院长办公会、院务会及部分专题会议会后，要整理会议纪要。纪要一般在会后一日内完成印发。 七院会议室由院办公室统一管理和安排使用。当同时召开的会议较多时，院办公室做好协调工作。 大事记记载规定 一、为便于系统地查考医院在各个历史阶段的发展情况，需要结合日常工作，记载和保存医院各方面大的活动和重要事项的资料，搞好大事 记。 （一）党委和医院的行政命令、指示、计划、决议、措施、会议及科以上干部的任免（二）医疗工作方面的重大改革和重要医疗措施制订，重要会议活动，重大差错事故（四）医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积和经费使用情况。 10 （七）参加全国、全省、全市性集会、活动（包括业务性 集会和活动），以及参与发表（十）其他重要事项。 三、大事记由院办负责主持，各职能部门每月将本部门工作范围内的大事记报院办汇总，集中整理后立卷归档。 档案保管制度 一综合档案室负责全院档案（不含人事档案）的管理工作，有关部门按规定立卷后向综合档案室移交。 二实行科学管理，档案库房内橱具、设备放置整齐合理。档案排列整齐美观、条理系统，编号科学规范、查找方便。 三定期对档案进行检查、修复 、整理，保持整洁完好。 档案立卷归档制度 一凡记录反映本院职能活动情况、具有日后查考利用价值的各种文字、图表、材料，均列为归档范围。 二各部门兼职档案员应根据归档范围将材料收集齐全，按档案立卷要求整理组卷。交档案室检查后，再编排页号，填写卷内目录，拟出案卷标题，装订。 三编号抄目要严肃认真，案卷标题要简明扼要，正确反映卷内内容，由档案室统一书写。 四凡立卷材料必须纸质优良，规格统一，书写规范，字迹清楚。禁止用铅笔、圆珠笔书写，也不能用复写 纸复写。对不符合要求的要返工重制。 五每年 6 月份以前必须完成上年度的档案立卷归档任务。 档案室安全保密制度 一档案室是机要部门，非本室人员未经许可不得入内。 二未经批准，不得将档案带出档案室，档案内容不得私自摘抄、复印和随意传播。 三经常检查库房和档案的安全，发现问题及时向领导报告，认真处理。 四档案管理人员要模范遵守相关的保密规定，严守机密。在调换工作时，对所管的档案要办理交接手续，离职后对所了解的机密情况，不得泄露。 档案鉴定与销毁制度 一对档案要认真进行鉴定，确无保存价值或保管期满的档案， 可确定销毁。 二档案的鉴定、销毁工作必须有组织、有领导地进行。在院办公室主任的主持下， 11 由综合档案室和有关立卷单位人员组成档案鉴定、销毁小组，负责档案的鉴定、销毁工作。 三经过鉴定，需要销毁的档案，必须编造销毁清册，经院有关领导批准后，方可销毁。 四销毁档案时，必须由二人以上在指定地点监销，监销人员必须在销毁清册上签名盖章，并注明销毁方式和日期。 五销毁档案清册要妥善保管，并将所销毁档案在目录中注销。 档案统计制度 一要及时地对档案的收进、移出、整理、鉴定、保管、利用、销毁以及档案工作人员、机构、经 费、库房、设备等情况进行登记，每年一次对各方面进行认真统计，做好年报表。 二严格执行国家和系统内所规定的统计计量单位和报表格式，做到数字准确，字迹工整，不得潦草和涂抹，使档案统计工作标准化。 三档案工作人员要加强档案统计工作的责任心和使命感，建立科学的档案统计工作制度。 四搞好档案统计分析，及时掌握档案和档案工作情况。 档案库房管理制度 一档案库房门窗牢固，及时关闭上锁。钥匙要专橱保管，不准随身携带。 二非本室工作人员不得擅入库房，因工作需要进入库房时，必须有本室人员陪同。 三库房要配备好“六防 ”设施（防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防强光），库房内严禁吸烟和存放易燃易爆物品及其他物品。 四库房内橱具排列要整齐合理，要经常打扫和擦拭，保持室内清洁卫生。 五做好室内外温湿度记录，除湿，降温。 照片档案管理规定 一凡是反映本院召开重要会议的照片、外事活动的照片、科研成果及开展的新技术新项目照片，在本事项结束半月内连同底片送交档案室统一管理。 二认真进行照片归档交接手续，照片形成单位应对照片附以简要文字说明，包括照片题目及人员排列顺序、时间、地点等。 三各部门送交的照片（包括底片）由档案室进行分 类、编号，填写目录，按照片规格大小分别采用“簿、册、袋、盒”相结合，辅以文字说明进行保存。 四借阅照片应履行借阅手续，照片档案不经允许不得反拍，更不准涂抹损坏。档案归还时，档案管理人员要认真检查，发现以上问题，视情节轻重给予经济处罚。 五照片档案要分级进行管理，对珍贵的历史照片列为重要保护范围，原则上不外 12 图纸管理规定 一本院所有建筑物及设备安装图纸，都必须在工程结束后一个月内交档案室保存。 二认真办理接收手续，交方要交图纸、编号、简要文字说明，档案室要仔细 清点份（张）数，接送双方签字。 三图纸一律折叠为 20 厘米 28 厘米，编号盖图纸专用章，填写分类代号，填写卷内目录，装盒分类存放。 四图纸只限于在档案室查阅，一般不外借，特殊情况需经院办公室主任批准。 公章使用管理规定 一医院公章由院办公室作为机密件专人管理，并掌握使用。使用公章（文件除外）一律登记。 二以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章。 三工作证、结业证、离退休证、职务（称）聘书等，由主管部门统一办理。 四以医院名义签订的合同、协议、订购单等，审计 部门审计后凭主管院长批准签字后方可盖印。 五因公出差、联系业务等必须凭证明时要经主管领导批准方可开具。 六院领导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用。 七私人取款、取物、挂失、驾驶员办证等，需用单位介绍信，由院办主任批准并严格登记手续。 八各科室部门公章应安排专人保管，并制定使用办法，严格审批和登记制度。 九凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。 一各种车辆由院办公室统一管理和调度。 二未经批准司机不得私自出车。私自出车，发生交通事故，由肇事者本人承担全部责任并赔偿损失。 三救 护车司机由急诊科管理，实行 24 小时值班制度，以适应抢救危重患者的需要，工作用车实行听班制度，不得无故离岗，随叫随到。 四本院职工私人用车原则上不予安排。如有特殊情况需用车者，须经院领导批准并按规定交纳车费。 五加强车辆保管和维护，及时擦拭、检修、保养和做必要的消毒，以保证使用。 六救护车内的抢救装备必须保持完善，不得随意挪用。 七注意节约用油。领油料必须以派车单里程进行计算，严防浪费。 八车辆行驶中应严格遵守交通规则，安全驾驶，严禁违章开车。 辆管理制度 党委办公室工作制度 附：院长接待投诉信访制度 一、凡是有患者投诉信访的，涉及到哪位院长就由哪位院长负责接待。 13 二、接待患者来访要分工负责，归口办理，件件有调查，件件有处理。 三、对于患者来访反映的问题，自己能够解决的要予以解决；需要集体研究后解决的，要集体研究后及时答复。属于职能科室处理的问题，批转或责成有关部门答复处理。 四、对于接待患者来访的问题，处理结果由相关科室要有文字记载。 工休座谈会制度 一、临床科室每月召开一次工休座谈会。由病区可行动的患者或陪护人员代表参加。 二、科室召开的工休座谈会由科主任或护士长主持。 三、座谈会内容：学习住院事 项，宣传保健知识，征求对医护质量、服务态度、饮食等方面的意见。 四、每次工休座谈会均应做好记录，对提出的意见及时做出处理。 社会监督制度 一医院设立社会监督电话和意见箱，并由专人负责管理。 二不定期向患者发放“征求意见表”进行满意度调查。 三聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。 四医院须实施下列公开制度： （一）上岗人员佩戴附有本人照片、姓名和编号、科室、职称或职务等内容的胸卡。 （二）公开张贴医务人员服务规范。 （三）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准。 （四）对出院 患者出具其费用结算凭证。 （五）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等。 （六）公开张贴致患者及家属的公开信，阐明医院服务宗旨，明确优质服务的有关规定。 信访工作制度 一、医院领导要有一名负责同志分管信访工作。 二、领导干部要对来访患者认真接待、认真解答、认真处理。 三、各科室对群众的来信、来访要有专人负责，逐件进行登记（登记内容包括来信、来访人的姓名、单位或住址，反映的主要问题，要求及处理结果等），并签署承办人的姓名，以备查考。 四、对群众来信、来访提出问题的答复和处理，要按各部门的职责权限办理 。对于超出自己权限的问题，要以一定形式呈请领导批示或商请有关部门协助办理。 五、上级机关和领导批办的问题，应交有关部门进行处理。党办、院办、医务科、护理部对转办、交办的信访事项要及时催办。 六、对重要事件的处理结果，要按有关要求将情况整理出材料归档备查。 医德医风教育制度 一对在岗的医务人员定期进行医德医风教育，每季度对医务人员进行一次专题教育。 二认真组织广大医务人员学习上级部门的有关医德医风法规及相关制度。 14 三各科室要结合本科的实际工作，利用每月的政治学习时间，加强医德医风教育。并有学习记录，以备 医院检查。 四认真落实医院医德医风建设的若干规定，及时表扬先进批评不足。 定期发放问卷调查制度 一为了进一步搞好医德医风工作，加强外部监督机制，医院实行定期问卷调查制度。 二每半年由医德医风办公室向门诊、住院、出院病人发放问卷调查，征求患者对我院各项工作意见。 三每年向全院职工发放职工问卷调查表，征求职工对医院各项工作的意见。 四各种问卷调查表收回后，汇总分析，写出书面材料，向各科室反馈，并对满意度未达标科室扣发科室综合目标考核分。 人事科工作制度 一认真学习党和国家有关人事工作的方针、政策、法 规条例和规定，并严格执行。注意做好保密工作。 二建立健全各种规章制度，按客观规律办事，及时向分管领导汇报工作进展情况，科室人员做到互通情报，协调工作。 三经常深入科室，及时发现和解决问题，合理调配人员，提高工作效率，积极完成各项工作任务。 四坚持党性原则，吃苦在前，享受在后，忠诚老实，襟怀坦荡，遵守纪律。 五廉洁自律，实事求是，秉公办事，锐意进取，竭诚服务。 财务科工作制度 一严格执行会计法，正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律。财会人员要以身作则，奉公守法，对一切贪污、盗窃、 违法乱纪行为作斗争。 二合理组织收入，严格控制支出。严格执行物价政策，坚持收费标准。坚决杜绝预算外无计划开支。对临时必须的开支，应按审批手续办理。 三根据事业计划，正确及时编制年度、季度财务计划（预算）办理会计业务按照规定的格式和期限报送会计月、季、年报。 四加强医院经济管理，定期进行经济分析，并合同有关部门做好经济核算的管理工作。 五凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，方能以据报销。出差或因公借支，须经领导批准，任务完成后及时办理结 帐报销手续。 六会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，杜绝呆帐。 七财务部门应与有关科室配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资材进行经常性的监督，及时清查库存，防止浪费和积压。 八每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行的规定限额。出纳和收费人员不得以长补短。 15 九原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料，会计人员交接，均按财政部门规定办理。 十接受并积极配合医院内部及上级审计部门的财务审计监督。 总务科工作制度 一树立为医疗第一线服务、为病人服务、为职工服务的思想。加强思想 政治工作严格执行各项规章制度。 二拟订总务工作年度计划，月工作安排，批准后付诸实施，及时总结、汇报。 三参加医院行政查房，深入科室了解情况，对应解决的问题负责督办与反馈。 四主动及时为全院各科室特别是临床科室服务，做到三下（下送、下收、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电）对供电、供水、供气的高压容器、配电盘、发电机、开水炉、水泵等重点设备定期检修保养，按期抄、审、报水电收费。 五认真做好工勤人员的管理工作，按岗位职责严格要求，定期检查评比，加强环境卫生的管理，落实保洁措施， 保持医院整洁卫生。 六按规定要求做好污水污物消烟除尘处理工作。 七负责医院绿化、美化、香化，使医院环境幽静美观。 八做好全院医疗垃圾的回收和处理，上门服务，严格收售手续，按规定处理一次性输液器具。 九负责太平间的管理。 十勤俭办事，管理好临时工。 十一加强职工宿舍及其附属设施的管理，熟悉住户、用户姓名、房号，按月收缴房租等费用。 十二配合医务科、护理部、科教科在条件许可范围内按有关规定妥善安排进修、实习人员住宿。 物资科工作制度 一树立为医疗第一线服务、为病人服务、为职工服务的思想。加强思想 政治工作严格执行各项规章制度。 二拟订物资工作年度计划，月工作安排，批准后付诸实施，及时总结、汇报。 三负责管理总务物资，建立健全物资帐目，认真落实物品请购、验收入库、物品领发、报废、赔偿、定期清点核对等制度。 四加强低值易耗物资管理，定额发放，严格审批手续和请领制度。 五承担全院各种布类物品的制作、缝补和洗涤供应工作。 六主动及时为全院各科室特别是临床科室服务，做到下收、下送，做好全院费旧物资的回收和处理，上门服务，分户分类帐目日清月结。 医务科工作制度 一负责拟定医务年度工作计划和月工作安排 ，经院领导批准后组织实施，及时总结 16 汇报。 二每周深入科室，了解检查各种制度的落实和医疗技术操作常规的执行情况，督导三级查房质量。 三参加院长行政、业务查房，对职责范围内的问题负责督办与反馈。 四负责组织医疗、医技人员在职教育有计划安排学术活动及培训、考试考核成绩入个人业务技术档案。 五及时组织院内外会诊及危、急、重症患者的抢救工作。 六组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。 七接纳进修、实习生，抓好教学工作，学习结束时组织考试、鉴定。 八负责组织论文撰写、科研项目的选题、开展新技术 及其成果鉴定、申请奖励等事宜。 九每月进行一次病历、处方书写质量抽查每半年组织一次医疗文件书写互查评比和展览。 十负责对医疗事故，医疗纠纷及时组织调查、讨论，提出书面报告和处理意见。 十一会同门诊部组织安排招生、招工、征兵体检和其它健康检查、病残鉴定工作。 十二及时完成上级交办的其它医疗和医务行政工作。 质控办工作制度 一根据医院工作计划，结合全院质量管理实际，积极推行医院全面质量管理和标准化管理。制订医疗、护理、医技等方面的质量管理方案，经院长批准后实施。 二负责制定质量管理年度工作计划和月工 作安排，及时总结汇报。 三深入科室对医疗、护理、医技各科的质量进行定期和随时抽查，评价，并记录进行汇总分析、将有关情况双向反馈信息，为决策提供依据。 四掌握各种医疗统计数据及各种完成质量指标情况，及时作出评价及反馈。 五认真开展单病种管理工作，采取有效措施，努力达到上级规定病种的质控标准。 六会同有关部门（医务科、护理部、门诊部）牵头负责出院病历的抽样监控，门诊病历和处方质量控制。 七负责院长交办的日常工作。 八必须坚持原则、严格管理、认真负责、保证质量。 护理部工作制度 一根据院工作计划，结 合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。 二经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。 三合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。 四负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开 展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。 17 五做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。 六定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。 七了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。 八经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工 作措施。 九掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。 十本部有健全的各项制度。 十一建立本部大事记。 医疗器械科工作制度 一凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备、均由器械科统一负责采购，调配、供应、管理和维修。 二根据各科请购计划和储备情况编制采购计划，报院长批准后执行。 三一般医疗器械，按计划有品名、规格、型号、数量进行采购，贵重仪器必要时应会同有关科室人员进行采购。 四凡购入的器械，卫生材料等、必须履行严格的出入库手续。 五凡购入或调入的国内、外贵重仪器，应 由院领导和有关人员参与验收，然后入库上帐立卡，建立仪器技术档案，与有关科室制定领取使用和管理制度，如发现问题要及时与有关部门联系，按规定进行处理（包括办理索赔）。 六器械库按照器械的性质分类保管，要求帐物相符，要注意通风防潮、保持整洁，防止损坏丢失。 七各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维护和保养。 八失去效能的各种仪器，要按规定办理报废手续。贵重仪器的报废，报损、变价、转让或无价调拨，又科室填写申请单，经本科审核后，报医院领导批准。 九各科需要维修的仪器，应填写修 理申请单，送交器械科，由维修人员组织维修。维修人员平时经常深入可是进行检修。 院内感染管理科工作制度 一院内感染管理科是院内感染管理工作的职能机构，在分管院长领导下和医院感染管理委员会指导下工作。 二对医院内感染监控规划负责具体组织实施。 三负责院内感染在职教制度的检查落实。 四执行各项监测制度，定期监测、分析、报告发病情况。 五协调全院院内感染监控工作，提供业务指导与咨询。 六定期检查、督促全院消毒、隔离措施的落实情况，并提出改进意见。 七定期检查临床抗生素、激素及化疗药物合理使用情况，及时 提供信息，指导临床 18 合理用药。 八按规定向卫生行政主管部门填报医院内感染情况监测表，发生流行时，及时报告。 九与当地防疫机构建立联系掌握社会上流行病、传染病的发病情况。 十深入科室，调查研究，加强资料管理，做好信息反馈。 科技教育科工作制度 一根据院长工作计划要求，定期拟订医疗、护理教学、科研、培训等项业务工作计划。经主管院长同意后，具体组织实施。 二组织专业技术人员的培训，制定培训周期规划和年度计划，采取有效措施，提高业务水平。 三定期进行专业技术人员的业务考核，并建立好卫生技术人员的技术档案。 四具体负责进修和实习人员的教学管理工作。 五组织管理医院科研工作，督促检查科研计划的落实，组织科研项目设计、人员安排，条件的提供，成果的鉴定和应用推广，开展学术活动，活跃学术空气。 附：声像电教工作制度 （六）院领导临时交办的 凡属上述范围规定内的摄制录像、幻灯片、照片均可按有关规定提出申请。 二凡申请拍摄录像，须由科主任提出申请并填写申请单（包括拍摄题目、用途、主要内容等），经院长或分管院长批准后进行拍摄。录像摄制完成要经院领导审阅同意后，方可使用。 三制成后的录像、照片一律按规定进行编号及保存。各科需要调用时需办理借阅手续，填写借阅单，并注明使用期限。使用完毕后要按时归还，逾期不还者给予罚款处理。借阅单位和个人需携带外出者，须经院领导批准。 四摄制录像时，为确保工作质量和速度，各科室应提供必要的方便条件和安 排专人协助电教声像人员工作。录制的素材必须由有关科室派人协助做好编辑、剪裁工作，逾期不来者，工作人员有权消除图像，以便安排下一步工作。 五经同意拍摄和制作的底片一律由声像工作人员进行登记编号和保存。 六录像及摄影器材原则上一律不外借，特殊情况需借用者，须经院领导研究批准。 七积极配合医院电化教学工作，合理安排教学时间，保证声像信号清晰，如发生故障及时排除。 八全院职工要严格遵守保密工作规定，各级领导干部都要模范地遵守，并监督执行。 九医院有一位院级领导分管保密工作。保密领导小组由院办、党办、保卫科 、医务科、人事科、财务科、护理部、门诊部等部门成员组成，负责进行保密教育，协助有关科 19 室制订保密措施，落实保密责任制，并监督实施。 十保密范围：机要文件、印章、收发文登记本、账号、长途电话号码、疫情、科技成果、正在研究的科研项目或设想、有价值的药物制剂配方及有保密内容的音像带、图表等。 十一保密部门：综合档案室、人事档案室、科技档案室、统计室、打字室、复印室、收发室、科研及其他有关重要资料涉及的主要部门。 十二密级划分：秘密、机密、绝密。文件的密级按规定执行保密范围，并报上级有关部门审批确定。 十三严 格保密纪律，加强文件、图书、资料的管理。凡标有“内部资料”的材料，必须设专人管理，不得丢失和泄密，违者视其情节给予严肃处理。 十四在涉外活动中，要坚持内外有别的原则，严格遵守涉外保密纪律。 十五每年的元旦、春节、“五一”、“十一”重大节日前夕，对保密工作要进行一次认真检查，并有针对性地解决存在的问题。 十六按上级规定，保密小组成员每季度召开一次例会，半年自查一次，年终进行总结，及时分析全院保密工作情况，研究保密工作措施，写出书面报告，使医院保密工作不断改进和加强。 保卫科工作制度 一贯彻执行各项 安全保卫工作规定，针对医院安全保卫工作特点，补充拟订有关规定和实施细则。 二负责安全保卫宣传教育工作，做好医院日常安全保卫工作。 三安排节假日安全保卫巡逻值班人员，督促检查落实情况。 四保卫人员要深入工作场所，了解情况，尤其对易发案场所多加巡视，协助有关部门，维护正常医疗秩序。 五严密防范措施，保卫要害部位安全，加强对重点防范部位和重点防火部位的检查，督导各项安全保卫措施的落实。 六加强传达、门卫工作的领导，认真执行传达、门卫制度和探视陪伴制度。 七加强内部治安管理，查破一般案件和嫌疑事故，协助 公安机关查破重大案件。 八协助有关部门对广大职工进行法制教育，揭发坏人坏事打击犯罪活动，帮教违法人员。 九协助公安机关，做好社会治安工作和医院户籍管理及医院临时工作人员的管理。 十定期检查消防器材、设备，及时更换灭火剂。 附：安全保卫制度 一重要部门及库房要按照公安部门的有关规定安装“防撬锁、防护棂”。无关人员不得进入库房。库房内不准吸烟，不准生火取暖。仓库要配备灭火器，定期检查消防器材。危险品要妥善放置，并定期检查。做到防火、防爆。 二财务部门现金要按规定及时存入银行，不得超过规定数额，现金、有 价票证一律放入保险柜。 三住院病员和陪护人员携带物品出院时（凭出院证），门卫要进行检查。发现可疑问题，要及时通知保卫人员协同处理。 四夜间巡逻人员不得睡觉，对重点科室、库房要经常巡视。发现可疑人员，要盘问 20 检查，对犯罪分子要扭送公安机关。 五职工自行车要按指定地点存放，病人自行车一律停放看车处。 六财务人员去银行送款，必须由专职保卫人员负责保送。 安全防火制度 一保卫科负责对全院的安全防火工作进行监督、检查，做好义务消防队的组织建设和业务训练，开展经常性防火宣传。 二消防器材的更换、维