有机磷农药中毒新

急性有机磷杀虫药中毒,惠州市第一人民医院广东医学院附属惠州第一医院消化内科 林燕华,1、概述2、病因及发病机制3、临床表现4、辅助检查5、诊断及鉴别诊断6、治疗7、预防,主要内容,（一） 掌握急性有机磷杀虫药中毒的临床表现及分级和治疗。（二） 熟悉急性有机磷杀虫药中毒的发病机制，实验室检查的意义。（三） 了解急性有机磷杀虫药中毒的分类、体内代谢,目的和要求,中毒（poisoning）：进入人体的化学物质达到中毒量产生组织和器官损害引起的全身性疾病。有机磷杀虫药（organophpsphprous insecticide,OPI）中毒是我国最常见的急性农药中毒。 其死亡率为10%左右。,一、概述,有机磷杀虫药中毒:主要通过抑制体内胆碱酯酶（cholinesterase,ChE）活性，失去分解乙酰胆碱（acetylcholine,ACh）能力，引起体内生理效应部位Ach大量蓄积，使胆碱能神经持续过度兴奋，表现毒覃碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征。严重者，常死于呼吸衰竭。,5,一、概述,OPI大都是油状液体，淡黄色至棕色有大蒜臭味难溶于水，不易溶于有机溶剂在酸性环境稳定，在碱性环境中易分解失效（敌百虫除外）,6,一、概述,使用最广、用量最大品种多（超过100种），按毒性分类：,7,一、概述,低毒类,中等毒,高毒类,剧毒类,马拉硫磷,辛硫磷等,敌敌畏,乐果等,氧化乐果 甲基对硫磷 对硫磷（1605） 甲胺磷 内吸磷（1059）等,甲拌磷（3911）,二、病因和发病机制,9,二、病因和发病机制吸收和代谢,有机磷农药,血液,皮肤,胃肠道,呼吸道,与血、组织器官生物大分子结合,氧化,氧化产物（毒性增强）,血液,水解,产物排出,循环或渗透,各靶器官,中毒酶,Ach蓄积,中毒症状,残留血中,胃粘膜、脂肪组织,再释放,血液,有机磷杀虫药排泄较快，吸收后612小时血中浓度达高峰，24小时通过肾由尿排泄，48小时排出体外。,10,二、病因和发病机制吸收和代谢,主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。 水解正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸+胆碱 胆碱酯酶 有机磷杀虫药+,11,二、病因和发病机制发病机制,磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积。,12,二、病因和发病机制发病机制,胆碱能神经包括： 全部的副交感神经节后纤维： 极少数的交感神经节后纤维： 支配效应器细胞膜受体（如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经） 毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体 烟碱1胆碱能受体 中枢神经系统症状 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱2胆碱能受体 烟碱样症状,13,二、病因和发病机制发病机制,（一）急性中毒（acute cholinergic crisis）（二）迟发性多发神经病（delayed polyneuropathy）（三）中间型综合征（intermediate syndrome）,三、临床表现,毒覃碱样症状（muscarinic signs）/M样症状烟碱样症状（nicotinic signs）/N样症状中枢神经系统症状局部损害：,急性中毒,毒覃碱样症状,1、在横纹肌神经肌肉接头处ACh蓄积过多 肌纤维颤动、全身肌肉强直性痉挛，肌力 减退或瘫痪；呼吸肌麻痹。2、交感神经节受ACh刺激 释放儿茶酚胺 血压增高、心律失常,烟碱样症状,重度中毒症状消失后2-3周可发生迟发性神经损害，出现感觉运动型多发性神经病变表现。可能是由于OPI抑制神经靶酯酶，使其老化所致全血或红细胞ChE活性正常神经-肌电图检查提示神经源性损害。,迟发性多发神经病,重度OPI中毒后24-96小时及复能药用量不足患者在急性症状缓解后和迟发性病变发生前突然出现肌无力与ChE长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关全血或红细胞ChE活性在30%以下肌诱发电位波幅进行性递减。,中间型综合征,乐果或马拉硫磷中毒患者，病情好转后，在数日至一周后突然恶化，可重新出现急性中毒症状或突然死亡。与残留在体内的OPI重吸收或解毒药停药过早有关。,“反跳”现象,中间型综合征与“反跳”现象的区别有哪些？,21,Question,（一）血ChE活性测定轻度中毒：胆碱酯酶活力值在70%-50%，中度中毒：胆碱酯酶活力值50%-30%，重度中毒：胆碱酯酶活力值30%以下。（二）尿中OPI代谢物测定,四、辅助检查,OPI暴露史OPI中毒相关中毒症状或体征全血ChE活力不同程度降低血、胃内容物OPI及其代谢物检测,五、诊断与鉴别诊断诊断,与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别，以及拟除虫菊酯类中毒、甲脒类中毒鉴别。,五、诊断与鉴别诊断鉴别诊断,轻度中毒：仅有M样症状，ChE活力70%-50%。中度中毒：M样症状加重，出现N样症状， ChE活力50%-30%。重度中毒：具有M、N样症状，并伴有肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸机麻痹和脑水肿， ChE活力30%以下。,五、诊断与鉴别诊断急性中毒诊断分级,（一）迅速清理毒物（二）紧急复苏（三）解毒药（四）对症治疗（五）中间型综合征治疗,六、治疗,撤离现场清除未被机体吸收入血的毒物洗胃导泻,六、治疗迅速清理毒物,洗胃：1、适应症：口服毒物1小时内者，对于服用吸收缓慢的毒物、胃蠕动功能减弱或消失者，服毒4-6小时后仍应洗胃。2、禁忌症：吞服强腐蚀性毒物、食管静脉曲张、惊厥或昏迷患者3、洗胃液选择：清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）、1:5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）,28,六、治疗迅速清理毒物,原则：早期、足量、联合和重复应用解毒药，并选用合理给药途径及择期停药ChE复能药胆碱受体阻断药：阿托品复方制剂,六、治疗解毒药,常用的药物有氯解磷定(PAM-CL)和碘解磷定(PAM)，此外还有双复磷(DMO)、和双解磷(TMB4)等。胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样作用较明显。胆碱酯酶复能剂对中毒24-48小时后已经老化的胆碱酯酶无复活作用。,ChE复能药,1、氯解磷定：（1）复能作用强，毒性小，水溶性大，可静脉或肌内注射，首选（2）首次给药足量 轻度中毒：如洗胃彻底，无需重复给药 中度中毒：首次给药后重复1-2次 重度中毒：首次给药后，重复给药足量指征：外周N样症状消失，血液ChE活性恢复50%-60%以上。,31,ChE复能药,2、碘解磷定 复能作用较差，毒性小，水溶性较小，仅能静脉注射，次选。3、双复磷 重活化作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌内注射。,32,ChE复能药,不良反应：短暂眩晕视力模糊复视血压升高,33,ChE复能药,34,作用机理是与积聚ACh竞争M受体使中毒症状消失，是治“标”药。对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。在大汗、恶心和呼吸道阻塞的情况下，必须用足量的阿托品来解除急性毒性表现，以利维持生命。但是，阿托品作用消失，中毒症状又会出现。急救时，要“标、本”兼治。以复能剂为主，抗胆碱药为辅，千万不能本末倒置。,阿托品,根据病情，每10-30分钟或1-2小时给药一次，直到患者M样症状消失或出现“阿托品化”。,阿托品,“阿托品化”指征：口干、皮肤干燥、心率增快（90-100次/分）、肺部啰音消失。阿托品中毒：瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留,37,阿托品,怎样区分“阿托品化”与“阿托品中毒”？,38,Question,阿托品应用的问题1、既要防止阿托品过量，又不可忽视阿托品不足的后果。2、儿童对阿托品敏感，12mg可以致死，应防止阿托品中毒。,39,阿托品,对重症患者，症状缓解后逐渐减少解毒药用量，待症状基本消失，全血胆碱酯酶活力升至正常的50%-60%后停药观察，通常至少观察3-7天再出院。,40,六、治疗解毒药,并发症的治疗：酸中毒、低钾血症、心律失常、脑水肿、呼吸循环衰竭对症治疗维持心肺 功能为重点，保证 呼吸道通畅。,41,六、治疗对症治疗,血液净化治疗定义：把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。,42,六、治疗对症治疗,43,血液灌流的时机,实际应用中，中毒24小时内若患者生命体征仍然 存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化 疗法，相当多的患者有救治成功的机会。,接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳,立即人工机械通气同时应用氯解磷定1.0g/次，肌注，连用2-3天积极对症治疗,44,六、治疗中间型综合征治疗,预防,预防,1、有机磷杀虫药中毒的临床表现有哪些？2、中间型综合征与“反跳”现象的区别有哪些？3、如何区分“阿托品化”与“阿托品中毒”？,Question,48,有机磷杀虫药“反跳”与“中间型综合征”的比较,49,“阿托品化”与“阿托品中毒”的区别,女性，35岁，昏迷1小时患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。,50,病例分析,查体：T36.5，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤 动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及， 下肢不肿。化验：血Hb125g/L， WBC7.4109/L， N68%， L30%， M2%， plt156109k/L,51,病例分析,诊断与诊断依据？1、诊断 ：急性有机磷农药中毒2、诊断依据（1）呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清（2）查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现（3）无其他引起昏迷的疾病史,52,病例分析,需与哪些疾病相鉴别？1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷2.其他急性中毒：安眠药等中毒3.脑血管病,53,病例分析,进一步应完善哪些检查？ 1.血胆碱酯酶活力测定 2.血气分析 3.肝肾功能、血糖、血电解质,54,病例分析,治疗原则是什么？ 1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻 2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等;抗胆碱药：阿托品的应用 3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道