心肺复苏及过敏性休克输液反应谭美红

,广东省家庭医生式服务团队骨干培训,2016年4月23日,第六章 基层医疗机构院前急救,第六章 基层医疗机构院前急救,第一节 概 述,第一节 概述,院前急救，也称院外急救，是指对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等患者在到达医院之前进行的紧急医疗救护，由现场目击者和专业救护人员共同配合完成。,概 念,第一节 概述,城乡基层医疗机构急救属于院前急救。它是与急诊医疗服务体系中的院前急救的重要组成部分与必要延伸，同120急救一样。主要任务是维持患者生命体征、及时对症治疗，为院内救治争取宝贵时间和抢救机会。,承上启下桥梁作用,第一节 概述,缩短急救反应时间,缩小急救反应半径,降低医疗费用,节约医疗资源,提高救治效率,第一节 概述,第二节 心肺复苏,第二节 心肺复苏,患者张大叔因腹痛、腹泻到某城乡基层医疗机构就诊，接诊医生拟“肠胃炎”诊断，予静脉输液，液体滴到150ml时，旁边的患者发现张大叔嘴唇发绀，呼之不应，即呼叫医生护士到现场抢救,作为城乡基层医疗机构医护人员该如何处置？,案例导入,第二节 心肺复苏,医护人员应立即进行心脏骤停识别、争取时间尽早实施高质量的心肺复苏(CAB)、有条件的城乡基层医疗机构应给予快速除颤以及有效的高级生命支持，心肺复苏成功后，经评估生命体征稳定应尽快转诊上级医院。,解 答,第二节 心肺复苏,心脏骤停（suddencardiac arrest, SCA）指各种原因引起的、在未能预计的情况和时间内心脏突然停止骤停，从而导致有效心泵功能和有效循环突然中止，引起全身组织细胞严重缺血、缺氧和代谢障碍。,概 念,意识突然丧失，对刺激无反应心音消失，动脉搏动消失无自主呼吸或濒死喘息等面色苍白或紫绀，瞳孔散大对初学者来说，第一条最重要！,心脏骤停临床表现（sudden cardiac arrest，SCA）,第二节 心肺复苏,心跳停止3秒钟 -黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐心跳停止45秒钟 -瞳孔散大心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定心跳停止4-5分钟 -大脑细胞不可逆损害,时间就是生命！,第二节 心肺复苏,争分夺秒！ 黄金4分钟！,第二节 心肺复苏,大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能有50%被救活。4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。,心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）,第二节 心肺复苏,基础生命支持（BLS）高级生命支持（ACLS）,基础生命支持（BLS）,第二节 心肺复苏,识别心肺复苏（CPR) 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing）自动体外除颤器（automated external defibrillator，AED） 电除颤（D，defibrillation）,及早识别患者并启动应急反应系统,第二节 心肺复苏,院外心脏骤停（OHCA）生存链,心肺复苏BLS（快速识别）,第二节 心肺复苏,一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救。现实情况中，医务人员在检查患者反应的同时，检查是否无呼吸或仅有喘息；如果医务人员发现患者无反应且无呼吸或仅有喘息，应假设患者是心脏骤停，立即启动应急反应系统（或请求支援）。启动后，施救者就应立即开始CPR。不再强调检查呼吸，取消了“看、听和感觉”呼吸的识别方法,心肺复苏BLS（快速识别）,第二节 心肺复苏,脉搏检查： 触颈动脉 医务人员检查脉搏的时间一般不能超过10秒，如 10秒内仍不能确定有无脉搏，应立即实施胸外按压。,心肺复苏BLS（快速识别）,第二节 心肺复苏,触摸颈动脉搏动方法： 1.颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2.方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,心肺复苏BLS（CPR）,第二节 心肺复苏,胸外按压（circulation, C）,第二节 心肺复苏,部位：胸骨中下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处。定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,胸外按压（circulation, C）,第二节 心肺复苏,频率：100次/分100-120次/分按压幅度：胸骨下陷45cm至少5cm，同时避免胸部按压深度 过大（大于6厘米）;按压后使胸廓充分回弹控制中断按压的时间不超过10秒按压-通气比值：30：2 （成人、婴儿和儿童）,胸外按压（circulation, C）,第二节 心肺复苏,方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,胸外按压（circulation, C）,第二节 心肺复苏,错 误,胸外按压（circulation, C）,第二节 心肺复苏,正 确,胸外按压（circulation, C）,第二节 心肺复苏,为确保有效按压：1、患者应该以仰卧位躺在硬质平面。2、肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方向与胸骨垂直。3、对正常体型的患者，按压幅度至少5cm，不超过6厘米。以每分钟 100至120次的速率进行胸外按压。4、每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。避免在按压间隙 依靠在患者胸上。保持双手位置固定。5、在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。6、尽量控制中断按压的时间不超过10秒。7、CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断。,开放气道（airway, A）,第二节 心肺复苏,仰头-抬颏法：对于没有头或颈部创伤表现的患者，医务人 员应该使用仰头-抬颏法开放气道。方法：将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另 一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏，使下颌尖、耳垂连线 与地面垂直。,开放气道（airway, A）,第二节 心肺复苏,托颌法: 如果医务人员怀疑患者有颈椎损伤，应该使用托颌法开放气道，不能拉伸头部。 方法：将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头 部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。,开放气道（airway, A）,第二节 心肺复苏,注意事项:开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除患者口中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。有假牙者应取出假牙。,人工呼吸（breathing, B）,第二节 心肺复苏,口对口呼吸是一种快捷、有效的通气方法，CPR时常作为首选。开放气道捏鼻子口对口密闭 “正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起松口、松鼻气体呼出 胸廓回落。避免过度通气,人工呼吸（breathing, B）,第二节 心肺复苏,球囊-面罩装置体位：患者仰卧,呈头后仰体位，抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩 1)E法:中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅； 2)C法:左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气； 3)用右手挤压1L球囊的1/22/3,胸廓扩张超过1s。,人工呼吸（breathing, B）,第二节 心肺复苏,呼吸囊的使用,重新评价,第二节 心肺复苏,单人操作：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。双人操作：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。,用AED早期除颤,第二节 心肺复苏,当可以立即取得体外自动除颤器（AED）时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。,高级生命支持（ACLS）,第二节 心肺复苏,人工气道的建立机械通气循环辅助设备、药物和液体的应用除颤器病情和疗效评估 复苏后脏器功能的维持等,复苏用药,第二节 心肺复苏,肾上腺素：成人常用剂量为每次1mg静脉注射，必要时每隔3-5min重复1次。抗心律失常药物：阿托品、肾上腺素、多巴胺、胺碘酮、利多卡因等。成人胺碘酮静脉剂量：首剂量：300mg推注，第二次剂量：150mg。,有效指标,第二节 心肺复苏,1、双侧瞳孔较前缩小，对光反射渐恢复。2、收缩压60mmHg。3、有可触及的大动脉搏动恢复。4、颜面、口唇、甲床紫疳转红润。5、心电图波形较前有所改变,出现窦性/房性心律并能听到规则而持续的心脏搏动音。6、出现脑功能恢复迹象，手脚开始抽动、挣扎，肌张力增加，吞咽动作出现，自主呼吸恢复。,终止抢救的标准,第二节 心肺复苏,1、患者呼吸和循环已有效恢复；2、CPR在常温下持续30min以上，仍无心电曲线的心电图表现，且无脉搏搏动；3、确定患者已脑死亡：深度昏迷，对任何刺激无反应；自主呼吸持续停止；瞳孔散大；所有脑干反射全部或大部消失（包括对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫脊反射）；4、有EMS人员接手承担复苏或其他人员接替抢救。,小 结,第二节 心肺复苏,要点一,心肺复苏术指南由原2005年指南“A-B-C”流程更改为“C-A-B”，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸。单人施救者应首先从进行30次按压开始心肺复苏，而不是进行2次通气。,第二节 心肺复苏,要点二,第二节 心肺复苏,要点三,第三节 过敏性休克、输液反应,第三节 过敏性休克、输液反应,概 述过敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克是一种极为严重的全身性过敏性反应，它可造成呼吸道缩窄和血压突然下降等。,第三节 过敏性休克、输液反应,有休克表现即出现血压急骤下降至80/50mmHg以下，出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷休克出现之前或者同时出现与过敏性休克相关的症状，包括：（1）皮肤粘膜表现：最早、最常见出现的症状（2）呼吸道梗阻症状：最常见的表现，最主要的死因（3）循环衰竭表现: 肢冷、发绀、血压迅速下降、心音消失（4）意识方面的改变: 烦躁不安、头晕（5）其他症状：比较常见的有刺激性咳嗽,临床表现,第三节 过敏性休克、输液反应,诊断标准,第三节 过敏性休克、输液反应,肾上腺素的应用。建立静脉通道以及心电监护。,脱离致敏环境、减缓过敏物质吸收。体位和保持呼吸道通畅。,糖皮质激素应用。补充血容量。,应用升压药，加用抗组胺药。防治并发症。,第三节 过敏性休克、输液反应,1、脱离致敏环境、减缓过敏物质吸收。 立即脱离或停止进入可疑的过敏药物。在注射或虫咬的部位以上肢体进行结扎，10-15分钟放松一次，避免组织缺血，或在注射或叮咬的局部用0.1%肾上腺素0.1ml皮下注射延缓致敏物质吸收。,具体处理,第三节 过敏性休克、输液反应,2、体位和保持呼吸道通畅。即刻使病人取平卧位，松解领裤等扣带。如病人有呼吸困难，上半身可适当抬高；如意识丧失，应将头部置于侧位，抬起下颌，以防舌根后坠堵塞气道；清除口、鼻、咽、气管分泌物，畅通气道，面罩或鼻导管吸氧（高流量）。严重喉头水肿有时需行气管切开术；严重气管痉挛，有时需气管插管和辅助呼吸。,具体处理,第三节 过敏性休克、输液反应,3、肾上腺素的应用。肾上腺素是救治本症的首选药物。立即肌内注射0.1%肾上腺素0.30.5ml，可每隔1520min重复1次。如呼吸、心跳停止，立即行心肺复苏术。肾上腺素的用法则为1mg静脉推注，每3-5分钟重复1次。,具体处理,第三节 过敏性休克、输液反应,4、立即建立静脉通道（最好两条），并予心电监护。5、糖皮质激素应用。用地塞米松1020mg或氢化可的松200400mg或甲泼尼龙120240mg加入5%10%葡萄糖液500ml中静滴，或先用地塞米松510mg静注后，继以静滴。,具体处理,第三节 过敏性休克、输液反应,6、补充血容量宜选用平衡盐液、低分子右旋糖酐或血浆等，一般先输入5001000ml，然后酌情补液。注意输液速度不宜过快、过多，以免诱发肺水肿。7、应用升压药多巴胺2040mg静注，或用较大剂量加入液体中静滴。,具体处理,第三节 过敏性休克、输液反应,8、加用抗组胺药。如异丙嗪2550mg肌注或静滴，或H2受体阻滞剂（雷尼替丁、法莫替丁等），或用10%葡萄糖酸钙1020ml缓慢静注。9、防治并发症。,具体处理,第三节 过敏性休克、输液反应,城乡基层医疗机构医疗中诊断为过敏性休克的患者，均应转诊上级医院继续观察治疗。,转诊指征,第三节 过敏性休克、输液反应,对患者进行全面评估。尽可能转往最近的上级医院，并事先进行电话联系，告知病人的基本情况，做好抢救准备。履行告知义务，将病人的病情、需要转诊的理由、转诊途中可能出现的风险及准备采取的应对措施详细告知病人家属，取得病人家属的理解与合作。,转诊时的注意事项,第三节 过敏性休克、输液反应,患者男性，58岁，因“肺炎”就诊，既往无高血压、冠心病病史，无药物过敏史。头孢皮试阴性。予头孢他定3g加入250ml生理盐水静脉滴注。治疗的前3日无诉不适，第4天头孢他定静脉滴注5min，患者喉咙发紧，面部潮红伴瘙痒，随即出现面唇发绀，胸闷，呼吸困难，说不出话,很快意识模糊，血压下降至80 /40mmHg。,病例分享,第三节 过敏性休克、输液反应,此案例最可能的诊断是什么？ A.心源性休克 B.过敏性休克 C.迷走血管性昏厥 D.遗传性血管性水肿症,Q 1,第三节 过敏性休克、输液反应,心源性休克 1、严重的基础心脏病（广泛心肌梗死、心肌炎、心律失常、心脏瓣膜疾病） 2、休克的典型临床表现（低血压，少尿，意识改变） 3、一般无皮疹，无皮肤瘙痒,鉴别诊断,第三节 过敏性休克、输液反应,迷走血管性昏厥 1、多发生在注射以后，尤其是患者有发热、失水或低血糖的倾向时。 2、患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，昏厥经平卧后立即好转。 3、此症无皮疹或皮肤瘙痒。,鉴别诊断,第三节 过敏性休克、输液反应,遗传性血管性水肿症 1、是一种常染色体遗传的疾病，有家族史或自幼发作史，此病起病较慢。 2、患者可在一些非特异性因素（例如感染、创伤等）刺激下突然发病，表现为皮肤和粘膜的血管性水肿。由于气道的阻塞，患者也可以出现气急和呼吸困难等。 3、发作时无皮疹或皮肤瘙痒。,鉴别诊断,第三节 过敏性休克、输液反应,您应该立即如何处理？ A.即刻停止输液 B.皮下注射肾上腺素 C.即刻停止输液，皮下注射肾上腺素 D.立即吸氧,Q 2,第三节 过敏性休克、输液反应,并建立制度，总是将患者的过敏史写在病历的开头部分，以便相关工作人员都能知道患者具有过敏史。极少数患者在连续用药过程中出现症状，少数皮试阴性患者仍可有发生过敏性休克的可能。超过 80% 的急性过敏反应会出现红斑、荨麻疹、血管性水肿等表现确诊过敏性休克后，首要措施是尽快肌注肾上腺素,经 验 分 享,输液反应,第三节 过敏性休克、输液反应,输液反应是临床采用输液疗法治疗疾病的各种非治疗效应，为医源性不良反应。导致输液反应的因素较多，这些因素由于输液反应所涵指临床反应症状较多，如个体差异等，其变异性较大。,概 述,第三节 过敏性休克、输液反应,热原反应,过敏反应,热原样反应,细菌污染引起的反应其他反应,第三节 过敏性休克、输液反应,热原反应,引起机体致热的物质主要是细菌内毒素，机体对细菌内毒素有一定的耐受范围，被污染的静脉输液进入体内的热源累积量超过人体的耐受量时，便发生热原反应。临床表现：体温升高，甚至高热，伴之以寒颤，皮肤苍白，瞳孔散大，血压快速升高，白细胞减少，严重者伴有恶心、呕吐、头痛以至昏迷，甚至休克、死亡。,第三节 过敏性休克、输液反应,输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反应的反应。当使用的输液或其临床复配剂受到生产、储存、输液器具、输液操作过程及输注环境等污染，不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值时，临床上即可能发生热原样反应。临床症状类似热原反应。,热原样反应,第三节 过敏性休克、输液反应,除皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应外，临床常见有类似热原反应的严重过敏反应，难与热原反应区别，应注意鉴别。临床表现：为头痛、头晕、气急、心慌、发热、甚至寒颤、恶心、呕吐、口唇发绀、面色苍白、四肢冰冷、神志模糊。严重可致过敏性休克。,过敏反应,第三节 过敏性休克、输液反应,被细菌或真菌污染的液体进入患者体内而引起的一种比热原反应更为严重的急性细菌性感染反应，如严重的菌血症或败血症。,细菌污染引起的反应,第三节 过敏性休克、输液反应,输液反应除了上述反应，还有因输液过快导致的肺水肿、操作不当导致的空气栓塞、静脉炎等。,其他反应,第三节 过敏性休克、输液反应,输液期间或输液后出现体温升高、寒颤、恶心、呕吐、过敏反应、呼吸急促等症状，可以考虑诊断输液反应。,诊