DIC的发病机制和功能代谢变化

弥散性血管内凝血DICdisseminated intravascular coagulation,概念 原因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期及分型 功能代谢变化 防治的病理生理基础,概念：,低凝,高凝,DIC的本质是什么？,凝血功能失常,血液凝固性先升高 -表现为微血栓形成 再转变为血液凝固性降低 -表现为出血,概念 原因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期及分型 功能代谢变化 防治的病理生理基础,DIC的原因,一、感染性疾病,革兰阴性菌极高，如胆道感染、败血症等，此外革兰阳性菌、立克次体、原虫病等,二、恶性肿瘤,急性早幼粒细胞白血病最常见，其他胰腺癌、肺癌等,四、创伤及手术,大面积组织损伤如挤压综合症、大面积烧伤、体外循环等,三、产科疾病,羊水栓塞、胎盘早期剥离、宫内死胎、妊娠毒血症等,五、其他,毒蛇咬伤、严重冻伤、溺水、电击伤等,DIC发病机制,正常机体,凝血系统,内源性凝血系统（因子激活开始） 外源性凝血系统（因子激活开始）,DIC机制,内源性凝血系统,外源性凝血系统,DIC机制,凝血系统,DIC机制,血小板在凝血中作用,凝血系统,粘附、聚集、释放,DIC机制,抗凝系统,细胞抗凝系统体液抗凝系统,DIC机制,抗凝系统,细胞抗凝系统,1、单核吞噬细胞系统: 吞噬清除凝血因子、组织因 子、凝血酶原激活物等 2、血管内皮细胞: 平滑、合成某些抗凝或纤溶物质,1、抗凝血酶III (antithrombin III, ATIII),与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物， 灭活凝血酶。,抗凝系统,DIC机制,体液抗凝系统,2、血栓调节蛋白(TM)-蛋白质C(PC)系统,凝血酶血栓调节蛋白，灭活凝血因子等,3、组织因子途径抑制物（TFPI）,TFPI/a与a/TF结合，抑制后者活性,DIC机制,纤溶系统,内源性激活途径,外源性激活途径,DIC机制,纤溶系统,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统（因子激活开始）2.外源性凝血系统（因子激活开始）3.血小板作用,1.血中抗凝物质,2.完整的血管壁,3.正常血流速度,4.纤溶系统,DIC机制,DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量 血管内凝血酶生成,一、组织因子释放，启动外凝系统,二、血管内皮损伤，凝血、抗凝失调,三、血细胞大量破坏，血小板被激活,四、促凝物质入血,DIC发病机制,DIC机制,肺、脑、胎盘、内皮细胞及前列腺等组织含有丰富组织因子大手术、严重创伤、产科意外、白血病放化疗等情况，释放大量组织因子：,组织因子入血,DIC发病机制,一、组织因子释放，启动外凝系统,DIC机制,血管内皮细胞损伤,严重感染、内毒素、抗原抗体复合物、持续缺血缺氧、酸中毒、创伤等刺激或损伤血管内皮细胞,DIC机制,二、血管内皮损伤，凝血抗凝失调,内皮细胞损伤为什么 会导致DIC？,DIC机制,DIC机制,RBC破坏： 异型输血、恶性疟疾等引起的溶血,RBC破坏释放ADP；暴露出膜磷脂，促进DIC发展。,中性粒细胞、单核细胞破坏能释放组织因子或组织因子样物质，促进DIC发展。,三、血细胞大量破坏,WBC受损： 急性早幼粒细胞性白血病晚期或化疗时、严重感染等,DIC机制,血小板激活（多为继发作用） （1）血小板粘附：血管内皮损伤、胶原暴露与血小板膜糖 蛋白GPb结合血小板粘附 （2）血小板激活：胶原、凝血酶、ADP 、TXA2、肾上腺素等 激活剂与血小板表面受体结合激活血小板 （3）血小板聚集和血栓形成：通过信号转导，使血小板膜糖 蛋白GPb/a复合物既纤维蛋白原受体磷酸化 “搭桥”血小板聚集、释放表面带负电荷磷脂 浓缩大量凝血因子凝血块、血栓形成,DIC机制,四、促凝物质入血,1、细菌、病毒、转移的癌细胞、抗原抗体复合物、羊水中的脱落上皮和胎粪、脂肪颗粒等带负电的异物颗粒-表面接触-激活？ 2、急性胰腺炎-炎症、坏死释放组织因子 或胰蛋白酶，激活、 3、蛇毒-如蝰蛇毒，激活、 最终直接或间接激活凝血酶，促进DIC发生、发展。,DIC机制,概念 原因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期及分型 功能代谢变化 防治的病理生理基础,影响DIC发生发展的因素（诱发因素）,一、单核吞噬细胞系统功能受损,吞噬功能被“封闭” 全身性Shwartzman反应,巨噬细胞吞噬,DIC诱因,被吞噬物（细菌、内毒素、促凝物质等）过多单核吞噬细胞系统功能“封闭”,大量应用糖皮质激素、脾切除等单核吞噬细胞系统功能受抑,DIC诱因,二、肝功能严重障碍（凝血抗凝失调）,1.枯否细胞灭活a、a、a等-凝血 2.肝脏合成抗凝血酶、蛋白C等抗凝物3.肝细胞坏死释放组织因子4.损伤肝细胞的病毒、某些药物激活凝血 系统,DIC诱因,三、血液高凝状态,妊娠： 促凝物质，抗凝物质,四、微循环障碍,血流缓慢、浓缩、血小板黏附、聚集；血液淤滞缺氧、酸中毒,DIC诱因,其他，不恰当应用纤溶抑制剂6-氨基己酸等,酸中毒：,概念 原因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期及分型 功能代谢变化 防治的病理生理基础,典型DIC的3个时期,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期,凝血纤溶系统,凝血抗凝凝血酶微血栓形成,凝血因子和pt消耗纤溶活性渐,纤溶活性明显纤溶酶大量生成FDP产生,实验室检查,血液凝固性,高，形成血栓,低、出血,纤溶酶出血更显,凝血时间Pt、粘附性,血小板，Fg凝血酶原时间出、凝血时间,血小板 ，Fg , FDP，3P试验(+)D-二聚体,治疗,肝素抗凝为主，关键、效好,补充消耗,抗纤溶,概念 原因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期及分型 功能代谢变化 防治的病理生理基础,DIC的临床表现-出血、休克、器官功能障碍、贫血,一、出血 是DIC最重要最突出的表现,亦是重要的诊断依据，最常见,特点：皮肤粘膜自发性出血、渗血最常见 突发多部位出血 原发疾病难以解释出血原因 一般止血药无效机制:凝血物质消耗、继发纤溶系统激 活和FDP形成,FDP抗凝作用,致病因素,DIC出血的发生机制,DIC临床表现,二、休克,DIC通过启动休克的3个始动环节引起休克,DIC与休克互为因果恶性循环,DIC临床表现,三、器官功能障碍,DIC时，主要由于微血栓缺血性器官功能障碍或衰竭 可一个或多个,肾最易受损，急性肾衰肺急性呼吸窘迫症消化胃溃疡、黄疸脑嗜睡、昏迷等肾上腺皮质 -华-佛综合症垂体-席汉综合症,DIC临床表现,四、贫血-微血管病性溶血性贫血 （DIC时一种特殊类型的贫血）,DIC血象（裂体细胞）,机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，在血流冲击下扭曲、变形或破裂2. RBC变形能力，脆性,DIC临床表现,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,DIC的防治