老年病人的麻醉.ppt

老年病人的麻醉 柳州市中医院麻醉科苏明 老年人麻醉的现状 老年人占人口比例的逐年增加医疗水平的飞速发展老年人对生活质量的要求提高 老年人麻醉的风险增高 围术期的死亡率明显增高围术期并发症的发生率明显增高 老年生理对麻醉的影响 年龄越大机体合并疾病就可能越多年龄越大系统功能应激能力就会越差 麻醉相关的老龄病理生理改变 增龄造成的改变发生所以器官 40岁以后每年器官功能约减低1 与细胞修复 再生能力下降 疾病以及生活方式是否减低了脏器功能和脏器功能储备不同有关 心脏 呼吸 肾脏和中枢神经系统改变与麻醉关系最为密切 一 心血管系统和植物神经系统改变 心肌纤维化致弹性减退 心肌肥厚 心室舒张和充盈减少 CO 射血分数 氧输送等均减少 动脉硬化 血压升高静脉弹性减退 顺应性下降 容量相对不足 动脉硬化尤其是主动脉弓 压力感受器调节血压 心率功能减退窦房结功能减退副交感神经系统张力 受体反应下降 左房 肺血管床充盈增加 引起肺充血 心室舒张功能减退 二 呼吸系统的改变 肋骨 胸骨 肋软骨变性 胸廓弹性减低 呼吸机减弱 肺泡气体交换面积减少 解剖和生理死腔增加 肺实质弹性组织减少 肺顺应性下降 肺活量减少 残余气量增加 肺泡弹性回缩减退 通气 灌流不合 肺血流减少 PaO2下降 缺氧性肺血管收缩反射减弱对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱 三 神经系统的改变 脑平均重量和神经减少 神经元减少15 50 神经原缩小 密度减少30 脑血流下降10 20 脑灌流减少 脑氧代谢下降神经递质和受体减少精神神经系统功能减退 肾功能改变 肾实质减少 肾皮质和旁结构的减少最明显 功能肾小球减少 每增龄10年肾血流减少约10 皮质血流下降 髓质血流几乎不变 肾小球滤过率和浓缩功能每年减低1 肾小管功能减退 肾脏排泄药物能力减退 液体过量或不足的影响更显著 肾保钠的能力下降 肝功能的改变 肝重量减少 50岁以前肝重量占体重约2 5 不变 此后重量逐步降低 肝血流每10年减少约10 对药物代谢能力下降 肝脏解毒能力下降 内分泌改变 老年人糖尿病发生率高 80岁以上高达25 糖尿病可引起心血管 肾脏 神经和视网膜功能减退 糖尿病性血管和终末脏器损害是围手术期关注的要点 控制血糖有助于减少高渗综合征和术后感染 老龄患者糖耐量下降老龄患者甲状腺素清除率下降 营养不良 营养不良伴围手术期残废和死亡率增加 及早口服和静脉营养油肯定价值 老年对麻醉用药的影响 臂脑循环时间延长血中游离药物浓度比例增高消除半衰期延长药效动力学异常 如对升压药 中枢神经抑制药的反应 MAC显著降低 药效显著增强 药理特点 老年人脂溶性药物分布容积大 药物作用时间延长老年人血浆蛋白降低 血浆内游离型药物浓度增加肝脏酶水平降低 影响药物代谢速度肾脏排泄功能减退 药物作用时间延长对兴奋性药物反应差 对抑制性药物敏感 吸入麻醉药 功能残气量增加 麻醉加深较慢 苏醒过程延长 吸入麻醉药MAC岁年龄增长显著降低 40岁以后没10年减低4 静脉麻醉药 敏感性增加 麻醉剂量均应减少50 药效显著增强消除半衰期延长 硫喷妥钠 依托咪酯 咪达唑仑 吗啡 芬太尼 哌替啶的消除半衰期分别延长至13 15h 7 8h 4h 4 5h 15h及7 5h 局部麻醉药 细胞通透性改变 脱水局部血流减少 组织疏松 药物易于扩散硬膜外阻滞时药液易于在椎管内扩散 肌肉松弛药 高龄对肌松药的影响取决于药代动力学阿曲库铵很少受高龄的影响琥珀胆碱经血浆胆碱酯酶水解 故所需剂量下降维库溴铵经肾排出仅20 高龄可延长作用时间肌松拮抗剂剂量不宜减少 总之 老年人对麻醉药的反应性增强 作用时间延长 对老年人用药量应减少 减慢给药速度 加强监测 密切观察病人用药后反应 尽量避免药物过量引起的意外 高龄麻醉的特点 高龄并不是手术和麻醉的禁忌症高龄并不一定是高风险高龄病人应该有足够的术前评估和准备 高龄并存病及麻醉风险评估 心血管病的评估呼吸系统疾病的评估神经内分泌肝肾功能的评估 心血管系统评估 患者一般评估术前会诊可能是老年病人近几年 甚至是第一次详细的心血管评估 对于已知患高血压冠心病被列为高风险的患者 如果没有症状 每天能动30分钟 则不需要进一步的评估 相反 对于一个久坐不动 无心血管病史但有提示增加围术期风险临床危险因素的患者 应进行更全面的评估 评估心血管系统时必须考虑到患者全身健康状况 一些相关疾病 肺疾患 糖尿病 肾功能损害 贫血 常常会加重麻醉风险 使心脏问题出现复杂化 急症外科手术术前评估应限于简单和紧急手术必要的检查 如快速判断心血管生命证 容量状态 红细胞压积 电解质和心电图等 更全面的评估可以在术中或术后评估 围术期心脏评估法 判断有无活动性心脏病 如果有不稳性心绞痛 失代偿心衰 严重心律失常或瓣膜疾病常导致取消或者推迟手术 直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗 许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案 对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的 高危 心源性死亡 5 不稳定型冠脉综合征 心肌梗死 不稳定型或严重心绞痛失代偿心衰及严重心律失常 重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常 室上性心律失常而室率不能控制 中危 心源性死亡 5 轻度心绞痛心肌梗死病史或Q波异常代偿性心衰或有心衰史糖尿病 胰岛素依赖性 肾功能不全 低危 心源性死亡 1 高龄ECG示左室肥大 左束支传导阻滞 ST T异常非窦性心律 房颤 心脏功能差 不能上楼 脑血管意外史不能控制的高血压 患者进行的是低风险手术吗 如果是低风险手术 内窥镜治疗 皮肤治疗 白内障手术 乳腺手术 无需卧床的手术 短小手术等 可按计划手术 呼吸系统的评估 麻醉耐受力估计麻醉前要重点掌握有关病史和体检 以判断感染程度和肺功能减退程度 并据此进行细致的术前准备工作 呼吸困难 活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标 0级 无呼吸困难症状 一级 能较长距离缓慢平道走动 但懒于步行 二级 步行距离有限制 走100 200m后需要停步休息 三级 短距离走动即出现呼吸困难 四级 静息时也出现呼吸困难 慢性咳嗽多痰 慢性咳嗽多痰术后极易并发弥漫性肺泡通气不足或肺泡不张 术前应作痰细菌培养 并利用相应的抗生素控制感染 感冒 可显著削弱呼吸功能 呼吸道阻力增高可持续达5周 同时对细菌感染的抵抗力显著减弱 或使原有呼吸系统疾病加重 哮喘 提示小气道明显阻塞 肺通气功能减退 但一般均可用支气管扩张药和肾上腺皮质激素治疗而获得缓解 哮喘患者围术期的呼吸系并发症比呼吸系正常的患者高4倍 咯血 急性大量咯血可能导致呼吸道急性呼吸道阻塞和低血容量 甚至出现休克 有时需施行紧急手术 麻醉处理的关键在于控制呼吸道 必须施行双腔支气管插管 吸烟 凡每日吸烟20支以上 并有10年以上吸烟史者 即可认为已经存在慢性支气管炎 平时容易继发细菌感染而经常咳嗽咳痰 麻醉后则容易并发呼吸系严重并发症 慢性肺疾病 老年人易并发慢性肺疾病 并由此继发肺动脉高压和肺心病 这是高龄老人麻醉危险的重要原因之一 过度肥胖 体重超过标准体重的30 以上者 易并存慢性肺功能减退 术后呼吸并发症可增高两倍 胸部物理检查 应注意患者的体型和外貌 极度肥胖 胸廓畸形或脊柱侧弯者肺容积可明显减少 肺顺应性下降 容易发生肺不张和低氧血症 观察皮肤和粘膜的色泽 有无苍白和发绀 成人平静呼吸时频率超过25次 分是呼吸衰竭的早期表现 呼气费力常提示有气道梗阻 注意辅助呼吸肌是否参与呼吸运动 听诊时注意呼吸音的强弱 是否粗糙以及有无啰音 有高音调的喘鸣音提示小气道痉挛 肺功能的估计通气试验是评估气道疾病 气道收缩反应可逆程度及对药物治疗效果的常用方法 1 简易的肺功能试验 屏气试验 正常人可以持续屏气30s以上 能持续屏气20 30s者麻醉危险性较小 10s者 提示患者心肺代偿功能很差 麻醉手术危险很高 测量胸围 深吸气与深呼气胸围差大于4cm者 一般没有严重肺疾患或呼吸功能不全 吹火柴试验 深吸气后快速吹气 能将15cm远的火柴吹熄者 提示肺储备功能良好 2 肺功能测验 FEV1主要反映大气道阻塞程度 不能说明外围气道的精细变化 FFEF25 75 能较好地反映小气道状态 支气管痉挛时PEFR明显降低 MVV是一种呼气试验 急性支气管痉挛时不适用 流速 容量环是小气道疾病的敏感指标 能够同时评估用力相关部分的呼气和非用力相关部分的呼气 临床上可以用术前测定的肺功能预测术后并发症的危险性 当FVC 预测值的50 FEV1 2L FEV1 预测值70 或MVV 预计值50 时 有发生术后肺部并发症的中度危险 当FVC 15ml kg FEV1 1L FEV1 预计值35 或FEF25 75 14L s时 有发生术后肺部并发症的高度危险 3 动脉血气分析 ABG 是评估肺功能的常用指标 当动脉二氧化碳分压大于45mmHg时 术后呼吸系统并发症的危险性明显增加 4 胸部影像学检查 用于发现或排除可引起呼吸功能障碍的胸廓 气管和肺组织的异常情况 如胸廓畸形 脊柱严重侧弯 气管或支气管梗阻 膈肌上移或运动障碍 气胸或胸腔积液 肺间质纤维化 肺大疱 肺气肿 肺毁损等 术后易发生呼吸功能不全的高危指标1 3 4級呼吸困难 2 肺功能严重減退 肺活量和最大通气量小于预计值60 第一秒时间肺活量小于0 5升 第一秒用力呼气量小于60 3 血气分析 PaO2低于65mmHg PaCO2高于45mmHg 麻醉前准备1 急性呼吸系統感染者 术后极易发生肺不张和肺炎 择期手术必須在完全治愈后1 2周安排 2 术前1 2周禁烟 3 肺心病病人应用药物改善心功能 使之处于最佳状态 4 术前3 5天用抗生素 5 麻醉前用药应