第六章 外科感染

第九章：外科感染病人的护理（Surgical Infection Care）,定义,感染:感染（infection）:是由病原菌侵入人体内生长繁殖所导致的局部或全身性炎症反应。,外科感染是指需要外科手术治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查或有创性检查、治疗后等并发的感染,一特点,1、多数为几种细菌引起的混合性感染,3、多数外科感染与手术、创伤、介入性操作有关,4、常需要手术及换药治疗,2、多数有突出和明显的局部症状。,一、分类(classification）：（一）、病因分类（Etiological classification）,1、非特异性感染 如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等。 常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2、特异性感染 结核、破伤风、气性坏疽。,（二）、病程分类（Progress classification） 1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ）：病程大于二月 3、亚急性感染（Subacute infection）：病程三周 二月,（三）、其他分类：1、原发性感染 2、继发性感染 3、混合性感染 4、二重感染5、条件性感染 6、医院内感染,四、病理变化(Pathological change)：,感染（转归） 1、炎症好转(局限化） 2、转为慢性炎症 3、炎症扩散,第二节 浅部软组织化脓性感染,一、疖1.定义：俗称痤疮，是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。2.发生部位：毛囊和皮脂腺丰富的部位：头、面、颈、腋部、会阴部不同部位同时发生几处疖，或一段时间内反复发生疖，成为疖病。多发生于免疫力较低的小儿或糖尿病病人。3.病因：皮肤不洁、局部擦伤或摩擦、环境温度较高或机体抵抗能力下降,疖病,4.临床表现： 红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。,5.治疗： 早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流； 口服抗菌素。,二、痈,1.定义：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，可由多个疖融合而成。致病菌多为金黄色葡萄球菌。2.发生部位：多发生与皮肤厚而韧的部位，如颈背部。3.病因：与皮肤不洁、擦伤、人体抵抗力低下有关。感染从一个毛囊底部开始，沿阻力较小的皮下组织蔓延，再沿深筋膜向外周扩散，并向上侵入毛囊群，形成多个“脓头”。颈后痈俗称“对口疮”、背部痈俗称“搭背”。多见于免疫力低下的老人和糖尿病病人。,4.临床表现 局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口” 状。 全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数。,5.治疗：全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，“+”“+”切口，深达筋膜 ，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。,疖、痈的护理要点,保持疖、痈周围皮肤清洁，防止感染扩散。避免挤压未成熟的疖、痈或感染病灶，尤其是“危险三角”的疖，避免感染引起颅内化脓性感染。伴有全身反应的病人，注意休息，加强营养。严格无菌操作，痈的创面、脓肿切开引流者，应及时换药，可服生肌散，促进肉芽生长。,三、急性蜂窝织炎,（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。,（二）临床表现：,局部：浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周迅 速扩 散，病变部位与正常组织界限不清， 中央部分常坏死；深部多有全身症状 全身：高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫血管，引起呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。；产气性皮下蜂窝织炎 由厌氧菌引起：脓液恶臭，局部有捻发音。,（三）治疗：,、患部休息、早期热敷理疗。、广泛切开引流换药。、抗菌素治疗。、营养支持。,四、丹毒（皮肤及其网状淋巴管的急性炎症),（一）病因病理：致病菌为乙型溶血性链球菌。（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹， 颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，引流区域 淋巴结肿大。丹毒反复发作可发展为象皮肿。,治 疗,、休息、抬高患肢。、50%硫酸镁湿热敷。、静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。、下肢丹毒有足癣者应同时治疗。、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流,五、急性淋巴管炎、急性淋巴结炎,急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎（丹毒）和管状淋巴管炎管状淋巴管炎分为表浅淋巴管炎和深部淋巴管炎表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区急性淋巴结炎：局部淋巴结肿大、疼痛和触痛。 形成脓肿时有波动感,六、甲沟炎、指头炎,定义甲沟炎：甲沟及其周围组织的感染。常在发生微小的刺伤、挫伤、新皮倒刺、指甲剪得过深等甲沟皮肤损伤引起。指头炎：手指末节掌面皮肤下组织的急性化脓性感染。多因手指刺伤引起。 两者的致病菌多为金黄色葡萄球菌。,甲沟炎,辅助检查血常规检查 血白细胞计数和中性粒细胞比例增高血液、脓液细菌培养生化检查 检查空腹血糖、血浆清蛋白等影像检查 B超、CT、MRI可早期发现深部脓肿,护理诊断及合作性问题1.焦虑 与疼痛不适和对预后的担心有关2.体温过高 与感染炎症反应有关3.潜在并发症 脓毒症、感染性休克、窒息等,护理措施1.一般护理 体位与休息抬高患肢并制动，病情严重者卧床休息保持病室通风、床单位整洁饮食与营养鼓励进食高维生素、高蛋白、高热量、易消化饮食高热及口唇、口底感染者，进食流质或半流质饮食丹毒具有一定的传染性应做好接触隔离防护,2.病情观察 观察病人神志、精神状态，定时测量血压、呼吸、脉搏及体温注意有无感染扩散和脓肿转移对于“危险三角区”疖和上唇部位的痈需注意对口底、颈部蜂窝织炎病人应严密监察有无呼吸困难,3.治疗配合 对年老体弱病人，遵医嘱营养支持遵医嘱合理、正确使用抗生素，注意观察药物的效果和不良反应对症护理，如发热与降温一般脓肿形成后，应配合医生及时切开引流，及时换药，保持引流通畅，注意观察引流液量的变化和全身反应,4.心理护理 介绍康复过程增强治愈信心消除焦虑心理5.健康指导 指导锻炼身体注意个人和环境卫生加强劳动保护积极治疗足癣、糖尿病等慢性疾病,第三节：全身性外科感染,定义：致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染或中毒症状，通常指脓毒症和菌血症。脓毒症： 是伴有全身炎症反应表现的外科感染的统称，如：体温、呼吸、循环等明显改变。菌血症： 在脓毒症基础上， 细菌进入血液循环，血细菌培养阳性,败血症：指致病菌侵入血液循环,持续存在,迅速繁殖,产生大量毒素,引起严重的全身症状脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各处组织或器官内发生转移性脓肿者。菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染灶内。,病 因,致病菌的量大致病菌毒力强机体抵抗感染能力低下 常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性炎症；体内长期置管和不适当的应用抗生素和激素常见致病菌：革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌、无芽胞厌氧菌、真菌。,1、起病急、发展快、突发寒战、高热，可达40-41，或体温不升。2、头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）、面色苍白或潮红、出冷汗。 3、神志淡漠或烦躁、谵妄甚至昏迷。4、代谢失调和不同程度的代谢性酸中毒。5、严重者出现感染性休克、多器官功能障碍；也可出现黄疸或皮下出血、瘀斑等。,一、脓毒症、菌血症的共同临床表现,辅助检查,血常规：白细胞计数，常大于2030109/L，或降低，核左移，出现中毒颗粒。尿常规：；尿中出现蛋白、管型和酮体等肝肾功能受损的表现。寒战高热时作血液细菌培养或霉菌培养。,（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：,1、G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起） 多见于痈、急性蜂窝织炎可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。,诊断：,根据临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。血培养、脓液培养、药敏试验。,治疗：,局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。 抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。 提高全身抵抗力，输血、输液。 对症处理，降温、冬眠等。,第四节 特异性感染病人的护理 破 伤 风,破伤风是由破伤风梭菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌的特点 G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件缺氧环境,破伤风梭菌发病的三个条件,病原菌侵入伤口 无氧环境 病人抵抗力下降,病理生理,破伤风杆菌产生的外毒素：痉挛毒素与溶血毒素。痉挛毒素导致随意肌紧张与痉挛，同时使交感神经兴奋过度引起血压、体温升高，心率加快，出汗。溶血毒素局部组织坏死和心肌损害。,临床表现：,1、潜伏期平均6-12日。新生儿有“七日风 2、前驱期：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。以张口不便为特点 3、发作期：典型的横纹肌痉挛收缩，最初咀嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌、背肌、四肢肌 、膈肌和肋间肌。表现张口困难、牙关紧闭、苦笑面容、角弓反张、呼吸困难、窒息等。,声光、震动、触摸等轻微刺激均能诱发，躯干呈现“角弓反张四肢抽搐，每次发作持续数秒至数分。发作间期肌肉不能完全松弛。 病人神志始终清楚，一般无高热。 4、病程一般34周。5、并发症：肌肉断裂、窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭,诊断与鉴别诊断：,1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞，脑脊液检查异常。2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。,防治：,1、正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲,(预防的关键） 2、 主动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗） 第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持5-10年，以后5-10年强化注射一次。,3、被动免疫：适应症：伤口污染明显； 细而深的刺伤； 严重的开放性损伤； 伤口未能及时清创或处理欠当； 方法： TAT 1500u3000u 肌注（皮试、脱敏法） 深部可能有潜在感染者，一周后追加一次。,处理原则：,1、消除毒素来源： 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素： 早期应用； 首次2-5万u iv drip，以后1-2万u/日iv drip，持续3-5日； 人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv drip3、控制和解除痉挛4.保持呼吸道通畅,五、护理诊断,焦虑、恐惧：与抽搐发作、对疾病的预后无知有关。有窒息的危险：与膈肌、肋间肌持续性痉挛及起到阻塞有关。有受伤的危险：与强烈的肌痉挛有关。营养失调：低于集体需要量 与痉挛消耗和不能进食有关潜在并发症：肺不张、肺炎、呼吸暂停或窒息、尿潴留、肌肉断裂或骨折、体液失衡等。,六、护理措施,一般护理1.病房环境：隔离病房，室内避光、安静、温湿度适宜（15-20，60%），室内备好抢救物品、药品，处于应急状态。2.减少外界刺激：医护人员走路轻，语声轻，操作稳，使用的器具无噪声；治疗护理应在镇静后集中有序进行，减少探视，不搬动病人。3.严格隔离制度：破伤风具有传染性，应该采取消毒隔离制度，以防交叉感染。如严格执行无菌原则；进入病房穿隔离衣；身体有伤口不能进入；病人的用品和排泄物严格消毒处理，敷料焚烧等。,4.保持静脉通畅：每次抽搐发作后检查。5.加强营养：三高饮食（高热量、高蛋白、高维生素），轻症病人发作间歇期进食；重症不能进食者应行肠内外营养。6.卧床休息，加护栏病情观察：专人护理：生命体征、意识、SPO2、尿量、痉挛抽搐次数，持续时间，伴随症状，并做好记录。,呼吸道管理：1.保持呼吸道通畅，必要时尽早气管切开，行人工辅助呼吸，清理呼吸道分泌物；2.痉挛发作控制后协助病人翻身、拍背，必要时吸痰和雾化；3.进食时注意避免呛咳、误吸引起的窒息。用药护理：及时使用TAT、破伤风人体免疫球蛋白、镇静解痉药、抗生素、降温药，观察并记录用药后效果。,清除毒素来源,进行彻底的清创术，清除坏死组织和异物，敞开伤口以利引流，并用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷,注意：如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需进行清创,中和游离的毒素,使用破伤风抗毒素可中和游离毒素，但不可中和结合毒素,控制和解除痉挛,是治疗的重要环节。可使用水合氯醛、苯巴比妥钠、地西泮或冬眠合剂号等,4、防治并发症：, 保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。 纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。 营养支持。 预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类。,气性坏疽,气性坏疽是由梭状芽孢杆菌引起的一种严重的以肌组织坏死或肌炎为特征的急性特异性感染,该感染发病急，预后差,梭状芽孢杆菌,革兰染色阳性厌氧性芽孢菌,广泛存在于泥土和人畜粪便中,主要包括产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等,气性坏疽的致病菌为梭状芽孢杆菌,发病原因,梭状芽孢杆菌的侵入,伤口的缺氧,临床上见到的气性坏疽，通常是两种以上的致病菌混合感染,身体抵抗力低下,（二）身心状况,临床特点是病情发展迅速，可在1224小时引起全身情况迅速恶化,潜伏期：一般为14天,局部症状,疼痛,肿胀,皮肤色泽和温度的改变,全身症状,病理生理细胞坏死-渗出水肿气、水夹杂膨胀-“木板样”压迫血液循环恶性循环，快速沿肌束肌群向上下扩展。肌肉转为砖红色,体征,1、局部肿胀明显、压痛伤口周围皮肤水肿、紧张、发亮由苍白变为黑紫，出现水泡，皮下有积气，-捻发音2、伤口肌肉坏死，暗红或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩不出血3、伤口有大量浆液性或浆液血性渗出物伴有恶臭4、全身表现高热40以上，脉快、呼吸急促、出冷汗、贫血等中毒症状。,心理社会状况,截肢死亡悲观痛疼,诊断检查,病史,辅助检查,1.有损伤或手术史2.迅速出现伤口剧烈疼痛，周围扪出捻发音，局部肿胀迅速加剧和有严重的全身中毒症状,1.分泌物涂片检查2.X线检查3.分泌物培养,捻发音 局部出现大理石样斑纹。液化 恶臭,（五）防治要点与反应,彻底清创是预防气性坏疽最可靠的办法治疗原则：抗休克、紧急手术 高压氧舱治疗 大量抗生素 全身支持疗法 对症治疗,疼痛 与创伤和细菌感染伤口有关组织完整性受损 与伤口和组织坏死有关体温过高 与细菌在伤口处繁殖，并释放毒素有关营养失调 与高热、新陈代谢增加有关自我形象紊乱 与失去部分组织和肢体致形体改变有关,护理诊断,护理措施,气性坏疽的治疗原则是确诊后立即紧急手术治疗,紧急清创：在全麻下行清创术，清创范围应达正常肌组织，切口敞开，不予缝合，严重予高位截肢，残端不予缝合,应用抗生素：首选大剂量青霉素,高压氧治疗,全身支持疗法,对症处理,高压氧疗法的护理,一般用2.5-3个绝对大气压，在3日内进行7次治疗，每次2小时，间隔6-8小时，第一日作3次，第二日、三日各做两次,具体的护理措施,严格隔离消毒,重症监护,伤口的处理及护理,清创、加强换药,高压氧疗法的护理,合理应用抗生素,全身支持疗法,疼痛的护理,药物治疗：应用止痛剂或麻醉止痛剂,非药物治疗,对于清创或截肢者，注意改变其体位,高热病人的护理,健康教育,小 结 特异性感染主要包括破伤风和气性坏疽。破伤风是破伤风梭菌侵入伤口，生长繁殖，产生毒素引起的一种急性特异性感染。临床主要表现为肌肉持续性收缩和阵发性痉挛，病人开始出现张口困难，随后牙关紧闭，面部表情肌收缩出现“苦笑面容”，颈部肌群收缩出现颈项强直，背部肌群收缩出现“角弓反张”。主要的护理诊断为：吞咽困难、营养失调，潜在的并发症有肺炎和肺不张。护理措施包括：安置病人于特定的环境；遵医嘱给药，做好病情的观察，防治并发症的发生；做好消毒隔离和健康指导。气性坏疽是梭状芽胞杆菌引起的一种以肌组织坏死或炎症为特征的急性特意性感染。起病急、愈后差。主要的护理诊断为：疼痛、组织的完整性受损、体温过高、营养失调等。护理措施包括：严格的执行消毒隔离、做好病情观察；做好伤口和疼痛的护理；做好营养支持的护理。,目标检测一、填空题1、外科感染根据致病菌可分和两大类。2、革兰染色阳性的常见化脓致病菌有和两种。3、革兰染色阴性的常见化脓性致病菌有、三种。4、受伤后预防破伤风的主要措施是和。5、破伤风发作期的早期表现常是。6、脓性指头炎不可等待才作切开引流。7