破伤风

暨南大学第一临床医学院外科教研室 王华曦,破 伤 风Tetanue,内容,破伤风的致病原因破伤风的临床表现破伤风的预防破伤风的治疗破伤风的护理重点,2017/12/22,2,破伤风的致病原因,2017/12/22,3,2017/12/22,4,Tetanue 特异性感染破伤风,致病菌：破伤风梭状芽胞杆菌。繁殖体 革兰氏阳性繁殖体抵抗力弱芽孢体 革兰氏阴性芽孢体抵抗力强大土壤中可生存数十年耐煮沸40-50分钟100需1h才能杀死,2017/12/22,5,厌氧罐,培养特性,生存环境：厌氧环境平时存在于人畜的肠道。随粪便排出体外后，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。,2017/12/22,6,伤口需形成厌氧微环境,致病条件,伤口窄而深（如刺伤）,有泥土或异物污染，或大面积烧伤、创伤。坏死组织，凝血块较多,同时伴有需氧菌或兼性厌氧菌混合感染,2017/12/22,7,破伤风发病机理,2017/12/22,7,缺氧、组织坏死,伤口繁殖,破伤风杆菌,致病元凶,2017/12/22,8,致病元凶是破伤风菌释放的外毒素，外毒素中的痉挛毒素为致病主要原因。菌体本身无侵袭力，不侵入血循环，只存在于伤口局部。毒素先与神经末梢的神经节苷脂结合，反向沿神经鞘经脊髓神经根传人脊髓前角神经元，上行达脑干细胞；毒素也可经淋巴液吸收，通过血液到达中枢神经。由于破伤风的临床表现较为特异，尤其症状典型时诊断不难，故作临床诊断时不要求常规作厌氧培养和细菌学证据。,2017/12/22,9,Tetanospasmin 破伤风痉挛毒素,致病因子为外毒素 神经毒,脊髓前角,释放抑制冲动的传递介质,2017/12/22,10,Tetanospasmin 破伤风痉挛毒素,外毒素抑制突触释放抑制性传递介质,破伤风的临床表现,2017/12/22,11,2017/12/22,12,破伤风临床表现,潜伏期: 平均为612日，潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高。 前驱期: 乏力、头晕、头痛、项肌酸痛或咀嚼肌酸胀紧张，局部疼痛、反射亢进，一般持续1224小时。,2017/12/22,2017/12/22,13,破伤风临床表现,症状期: 典型的横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛 顺序: 嚼肌-面肌-颈项肌-背肌-腹肌-四肢肌群-膈肌及肋间肌。呼吸肌受影响后呼吸困难窒息,2017/12/22,14,破伤风临床表现,苦笑面容颈项强直,2017/12/22,15,角弓反张屈膝弯肘,破伤风临床表现,表现为： 轻微刺激可诱发肌肉收缩和痉挛，发作时间数秒-数分钟，间歇时间不等。神志始终清楚。病程3-4周，如积极治疗、不发生特殊并发症者，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均约1周。死因多为窒息、心衰、肺部并发症等。,2017/12/22,16,破伤风临床表现,2017/12/22,17,破伤风的诊断和鉴别诊断,诊断: 外伤史，伤后肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进。 鉴别诊断：1.化脓性脑膜炎: 有“角弓反张”状和颈项强直等，但无阵发性痉挛。 病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清，脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。,2017/12/22,17,2017/12/22,18,破伤风的诊断和鉴别诊断,2. 狂犬病: 有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。 咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水，咽骨立即发生痉挛，剧痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。 3. 颞颌关节炎、子痫、癔病:,2017/12/22,19,破伤风的并发症,骨折 ：强烈肌痉挛可导致肌断裂甚至骨折尿潴留: 膀胱括约肌痉挛 窒息: 喉头、呼吸肌持续痉挛和粘痰堵塞气管所致。 肺部感染: 呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。 酸中毒:代谢增加、呼吸不畅 循环衰竭,2017/12/22,破伤风的预防,2017/12/22,20,2017/12/22,21,破伤风的预防,未发生外伤前主动免疫: 破伤风类毒素 （军人及易受伤的职业工作者 ）百白破（35月龄幼儿 ）主动免疫后机体产生抗体（抗毒素即免疫球蛋白）破伤风类毒素免疫性强，接种后成功率高，免疫力在首次注射后10日内产生，30日后能达到有效保护的抗体浓度。 。破伤风保护抗体，随年龄增长而逐渐下降。在成人中仅约60%左右的人具有保护性抗体。,2017/12/22,22,破伤风的预防,发生外伤后1.正确处理伤口 ：及时、彻底清创。尤其伤口较深或污染严重者。2.如伤口较深或污染严重者，应积极抗感染。目的：主要是控制需氧化脓菌的感染时机：一般主张在受伤6h内应用最好，疗程35天。,2017/12/22,22,2017/12/22,23,破伤风的预防,3. 被动免疫: tetanus antitoxin,TAT 破伤风抗毒素(TAT)用法：15003000u 皮下注射 儿童、成人剂量一样 用动物（马）血清精制而成，是一种异种蛋白，过敏反应严重者甚至可危及生命。 必须做皮试！ 伤口污染严重者或受伤已超过12h才就医，剂量可加倍。一般在伤后24h以内注射效果最好。成人与儿童的剂量相同。 注射后可维持保护期约10d。严重情况可在1周后追加治疗。,2017/12/22,24,破伤风的预防,人破伤风免疫球蛋白（HTIG）用法：500-1000u 深部肌注是用人体血清制备的免疫球蛋白没有过敏反应的危险性，不需皮试！体内维持高效浓度的时间达34周，免疫效果也比TAT大10倍以上。,2017/12/22,25,破伤风的预防,被动免疫的指征污染明显的伤口、细而深的伤口、严重的开放性骨折 未及时清创的伤口、陈旧性创伤术前 进行被动免疫后，仍可能有部分人发病，但通常潜伏期长，病情亦较轻。 （原因？只能中和游离的毒素）,破伤风的治疗,2017/12/22,26,2017/12/22,27,破伤风的治疗,综合治疗1.消除毒素来源:彻底清创、敞开伤口、充分引流、H2O2灌洗 2.中和游离的毒素:只在早期有效，对已结合神经组织的无效TAT:1000060000u 肌注和静脉滴注HTIG 3000-6000 u 深部肌注 一次即可,2017/12/22,27,2017/12/22,28,破伤风的治疗,3. 控制和解除痉挛: 隔离、防光声刺激，检查、治疗、护理应镇静后集中进行 镇静: 轻者用 安定、水合氯醛、苯巴比妥钠，重者用 氯丙嗪、度冷丁、异丙嗪。抽搐者，用硫喷妥钠或肌松剂。4.抗菌治疗 针对破伤风菌：青霉素、甲硝唑针对其他并发感染的治疗。,2017/12/22,29,破伤风的治疗,5.防治并发症: 防治呼吸道并发症早期气管切开，吸痰，必要时人工辅助呼吸。防止摔伤、骨折、咬舌特护、床栏、制动、牙垫预防压疮定时翻身拍背、特护预防治疗继发感染与其他并发症抗菌素、营养支持治疗、维持水电平衡,破伤风的护理重点,2017/12/22,30,护理重点,1.搞清楚以下药物的作用、用法、皮试与否破伤风类毒素破伤风抗毒素马破人破伤免疫球蛋白,2017/12/22,31,2.破伤风隔离的目的（1）保护病人：避免光、声等刺激病人发生肌肉强直和痉挛。（2）患者有伤口要防止交叉感染。处理伤口的污染物要另外包装丢弃。接触伤口要洗手消毒。,2017/12/22,32,护理重点,3. TAT皮试过敏怎么办？（1）过敏试验：用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液），在前掌侧皮内注射0.05ml，观察30分钟。注射部位无明显反应者，即为阴性，可在严密观察下直接注射抗毒素。如注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应，必须用脱敏法进行注射。,2017/12/22,33,护理重点,如注射局部反应特别严重或伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，则为强阳性反应，应避免使用抗毒素。如必须使用时，则应采用脱敏注射，并做好抢救准备，一旦发生过敏休克，立即抢救。轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。,2017/12/22,34,护理重点,（2）脱敏注射法：在一般情况下，可用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察30分钟。第1次可注射10倍稀释的抗毒素0.2ml，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时，即可注射第2次0.4ml，如仍无反应则可注射第3次0.8ml，如仍无反应即可将安瓿中未稀释的抗毒素全量作皮下或肌内注射。此过程共注射4 次，花2 个小时左右。有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第1次注射量和以后的递增量适当减少，分多次注射，以免发生剧烈反应。,2017/12/22,35,护理重点,因破伤风毒素和神经受体的结合是不可逆的，因此破伤风的治疗基本是对症治疗。破伤风的发病过程大约持续 1-2 月左右，预防并发症很重要。针对长期卧床患者的