伤口基础知识与湿性愈合理论

1,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,伤口基础知识及湿性愈合理论,医院 科 ,2,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,了解皮肤,人体最大的器官。占体重的16%，约4-5公斤。全身皮肤面积约有7600cm2。容纳了人体约1/3的循环血液和约1/4的水份。pH值为4.55.5，是弱酸性。厚度：0.04mm(眼睑部)到1.6mm(手掌/脚掌)。,3,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,皮肤的结构,表皮层真皮层皮下脂肪层下层为筋膜、肌肉组织及骨头,4,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,皮肤的功能,感觉功能保护功能体温调节的功能交流代谢分泌、排泄和吸收,5,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,伤口的定义,正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。,6,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,伤口的分类,以愈合时间分以受伤原因分以生理结构分以愈合类型分以愈合过程分以颜色分,7,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,伤口分类1以愈合时间分,急性伤口手术后切口烧伤供皮区皮肤擦伤慢性伤口压疮下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡糖尿病足溃疡其他难以愈合的伤口,8,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,急性伤口,指愈合过程符合经典的创伤修复时间能自愈的伤口能快速正常的愈合愈合起于止血阶段主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口,9,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,慢性伤口,愈合时限延长的伤口需借助外力才能愈合的伤口不能正常愈合因血液供应匮乏，缺少止血阶段沾染或污染的伤口，发生感染后形成,10,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,伤口分类2以受伤原因分,受物理伤害的伤口电击/触电性伤口电疗引起的伤口化学物品引起的伤口温度引起的伤口（冻伤或烧伤）动静脉血管功能障碍导致的伤口,11,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,伤口分类3以皮肤生理结构分,部分皮肤缺损的伤口（Partial thickness wound）：全层皮肤缺损的伤口（Full thickness wound）：,12,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,伤口分类4以愈合类型分,部分皮肤缺损的伤口（Partial thickness wound）：全层皮肤缺损的伤口（Full thickness wound）：,13,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,伤口分类4以愈合类型分,1. Primary wound healing 一期切口(主要伤口愈合方式) 手术切口2. Delayed primary healing 延迟愈合伤口 开放性手术切口3. Secondary wound healing 二期愈合伤口 压疮、糖尿病足、下肢溃疡等4. Regenerative or epithelial healing of injuries affecting only the epidermis 单纯表皮愈合的伤口 擦伤,14,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,伤口分类5以愈合过程分,愈合的三阶段：炎症期修复期（或增生期）成熟期（或再生期）,15,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,正常伤口愈合过程,伤口收缩与止血清除坏死组织,炎症期,修复期 （增生期）,成熟期,肉芽组织形成,上皮化,毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型,16,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,炎症期,主要参与的细胞： 血小板、嗜中性白细胞和巨噬细 细胞的活动现象： 凝血、炎性反应 伤口的特征：红、肿、热、痛 持续时间：0-3天,17,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,第一阶段：炎症期,表现为局部红、肿、热、痛。需清创伤口此期会持续1-5天；若感染或有坏死组织存在，则此期延长会使伤口愈合延迟。在对抗感染的过程中，巨噬细胞及嗜中性白细胞大量死亡即成为伤口渗液或脓液。,18,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,修复期（增生期）,主要参与细胞：巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细胞细胞活动现象：肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生。持续时间：1-21天伤口特征：鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖。 又分为：肉芽形成期上皮再生期,19,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,第二阶段：修复期（肉芽组织形成，上皮再生）,当伤口清创后，首先是肉芽组织、血管及胶原蛋白的出现，其次是伤口表面被上皮增生的覆盖, 最后是伤口缩合,这些可能同时发生.表现为肉眼可见鲜红色的肉芽组织生长，血液丰富。,20,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,成熟期,主要参与细胞：巨噬细胞、胶原蛋白细胞活动现象：血管萎缩，胶原蛋白重组伤口特征：伤口瘢痕收缩，颜色变浅持续时间：21天至数年,21,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,第三阶段：成熟期,由于伤口创面已有完整的血管网供应，肉芽组织由鲜红色变为淡红色及淡粉色，最后与周围皮肤类似着色，此时不规则排列的胶原蛋白也由新合成的排列规则的弹性胶原蛋白取代. 表现为肉眼可见伤口瘢痕性收缩、变淡。,22,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,伤口分类5以伤口颜色分,黑色伤口（黑色期）黄色伤口（黄色期）红色伤口（红色期）粉色伤口（粉色期）,23,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,黑色伤口（Black）,缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无,24,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,黄色伤口（Yellow）,有腐肉、渗出液或感染,25,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,红色伤口（Red）,健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中,26,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,有粉红色的上皮化组织；新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。,粉色伤口（Pink）,27,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,影响伤口愈合的因素,全身性因素：局部性因素：,28,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,全身因素1年龄,年龄增长，组织中成纤维细胞的细胞周期明显延长正常的炎症反应减慢、新血管与胶原蛋白合成减少皮脂腺分泌功能减低 皮肤干燥、表皮与真皮的附着力减低再生能力弱多种因素的综合作用造成,29,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,全身因素2营养不良,胶原代谢是机体蛋白质代谢的一部分，营养不良所致机体负氮平衡必然影响胶原合成蛋白质缺乏：减慢新血管形成、成纤维细胞增殖、巨噬细胞形成维生素A、B、C、D及锌是促成白细胞及肉芽增生的主要营养素营养不良的病人有：癌症、广泛烧伤、肥胖症、压疮、胃肠功能受损、糖尿病、半身不遂、年纪过大、精神病、慢性呼吸道疾病、出生体重不足的婴儿、广泛外科手术或严重外伤,30,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,全身因素3血液循环系统功能状态,动脉功能不全：血栓、血管硬化或狭窄 血供不足静脉功能不全：瓣膜功能不全 回流受阻 静脉压力升高 组织水肿,31,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,全身因素4潜在性或伴发疾病,糖尿病：动脉硬化，血液循环受阻；血糖过高使炎症反应受阻、白细胞功能失常、胶原蛋白合成受阻；伤口感染机会增多肾功能衰竭：影响血液中废物毒物的排除、血压的调节、水分及电解质的平衡及凝血的功能神经系统障碍：自卫能力下降、活动受损血流缓慢、潮湿刺激凝血功能障碍：血友病、肝病、血小板减少，伤口出血时间过长免疫力低下：艾滋病、癌症,32,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,全身因素5肥胖及吸烟,肥胖：影响心肺、免疫功能和血小板的止血功能吸烟：尼古丁引起血管收缩 烟龄，每日吸烟量,33,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,全身因素6用药情况,化疗药物：减少骨髓中的细胞成分，炎性细胞和血小板数量降低，生长因子不足。抑制代谢，胶原直径减小，创面胶原积累减少类固醇药物：稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶及其它促炎症反应物质释放，抑制伤口愈合的炎症期。使血液中锌含量减少，使伤口愈合每一过程都受阻抗炎药物：超剂量时可能抑制愈合过程的炎症期,34,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,全身因素7放射治疗,抑制骨髓 白细胞减少 血小板减少局部皮肤黏膜改变,35,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,全身因素8心理状态,精神压力大、忧郁症、失眠等病人 自身免疫力减低影响食欲：营养摄入不足积极、乐观、向上的心理 有利于伤口愈合消极、悲观、抑郁等负性心理 延迟伤口愈合（儿茶酚胺释放，微血管收缩，伤口局部血氧供应减少）,36,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,局部因素1不当的局部处理措施,烤灯按摩刺激性的伤口清洗液选择不当的外用药或敷料,37,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,局部因素2伤口的温度和湿度,温度： 保持创面温度接近或恒定在人体常温37度时，细胞有丝分裂速度增加108%； 湿度： 保持伤口适当的湿度会促进表皮细胞增生的速度增快50；没有感染的伤口，其渗液本身有多种生长因子及蛋白溶解酶能刺激血管及表皮细胞的增生。,38,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,局部因素3微生物污染,伤口的菌落数105/cm3白细胞不能抑制大量细菌活动 感染伤口局部红、肿、热、痛和脓性分泌物或渗出物主要原因：胶原代谢紊乱，胶原溶解多于沉积 细菌和炎症细胞增加了氧和其它养料消耗,39,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,局部因素4异物,异物包括：细菌坏死组织细胞碎片、痂皮外科缝线外界颗粒性物质如灰尘、毛发或者其他物体伤口敷料残留物，如纱布纤维血肿、残留血块都是培养细菌的温床影响伤口的收缩过程结痂时，干燥的环境使表皮细胞的移行减慢,40,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,局部因素5活动,邻近关节的伤口如果过早活动，会加重炎症渗出引起肿胀，而影响供血；而且极易损伤新生的肉芽组织，不利于股神经、血管、肌腱的修复。压力、摩擦力或拉力会造成表面皮肤和深部血管及肌肉的受损新生肉芽组织非常脆弱，牵拉易致损伤出血，影响纤维母细胞分化和瘢痕组织形成,41,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,局部因素6血流量和氧张力,良好的局部血液循环，既能保证所需要的营养和充足的免疫细胞，也有利于吸收坏死物质，使细菌很少有植入繁殖的机会，从而令伤口得以快速愈合。血液供应受解剖位置、切口部位、自身疾病（特别是动脉粥样硬化）和缝线张力等影响，如头部的血管丰富，其伤口愈合也快。局部给氧并不能加速伤口愈合，只有提高血氧分压才有利于伤口愈合。,42,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,局部因素7手术操作,术中过度牵拉、皮瓣分离失当、伤口包扎过紧使皮缘缺血缺氧，均对伤口愈合产生不利影响。合理使用电凝止血及正确的清创和缝合等，均有利于伤口愈合。,43,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,局部因素8无效的血纤维蛋白分解,血纤维蛋白是凝血过程的反应物凝血初期，所产生的血纤维蛋白需要被分解，才能刺激血管增生物质出现使伤口愈合血纤维蛋白没有被分解而覆盖在伤口上，会阻碍氧气、营养的输送及抑制细胞内废物的排出,44,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,传统伤口处理方法及弊病,方法：保持开放伤口，促进伤口结痂伤口干燥弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢患者疼痛敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤,45,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,干性愈合环境就好象,46,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,细胞只会“游泳”，不会“飞”！,47,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,伤口湿性愈合环境理论 1958年，奥兰（Odland）发现 保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合速度快些。,1962年，英国皇家医学会Winter博士在动物(猪)实验中证实伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。,48,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,伤口湿性愈合环境理论 1963年，赫曼（Hinman）及美巴克（Maibach）在人体创面上证实了同样的结果。,1981年，美国加州大学旧金山分校外科系首次发现在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。 “伤口透气”-陈旧的伤口愈合观念认为伤口愈合需要氧气的作用，但事实上，是利用人体体内血红蛋白的氧合作用，大气氧是不能被伤口直接所利用的。 密闭的环境-保持伤口的湿润,为伤口愈合提供了适宜的温度，湿度及PH值。,49,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,现代伤口愈合理论：,伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境,50,22 December 2017,Coloplast Academy-Wound Management,伤口湿性愈合原理,（1）调节创面氧张力，促进毛细血管的形成： 由于湿性环境常常是在闭合性敷料下面形成,伤口局部的微环境常形成低氧张力。研究证明,相对低氧环境下,成纤维细胞生长速度最快,并刺激巨噬细胞释放多种生长因子,使血管形成加速,从而加速肉芽组织的形成, 促进伤口愈合。（2）有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解