慢性迁延型肝炎病历模板.doc

. 姓 名：乔* 性 别：女年 龄：19岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1998.03证件号码：*工作单位：暂无职 业：其他详细地址：*联系电话：-联 系 人：乔*关 系：父女入院日期：2017-10-1病历完成日期：2017-10-8病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天现病史：患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。今为求进一步诊治，前来我院，门诊检查以“慢性迁延型肝炎”收入我科。患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2公斤。即往史：平素体质一般，慢性迁延型肝炎病史一年余。否认“结核”病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认手术、外伤史;无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。婚育史：已婚，爱人及一女体健，关系和睦。 家族史：家人均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体 格 检 查T 36.8 P 80次/分 R 20次/分BP 100/60mmHg发育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肝区压痛明显。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查神志清醒，精神一般，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肝区压痛明显。双肾区无叩击痛。辅 助 检 查两对半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+)；肝功能：总胆红素：21umol/L，直接胆红素：8umol/L；谷丙：118U/L，谷草：120U/L；心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。 初步诊断：慢性迁延型肝炎 主治医师： 2017-10-1 17:15 首次病程记录 患者乔*，女，19岁，以“恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天”为主诉入院。患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。今为求进一步诊治，前来我院，门诊检查以“慢性迁延型肝炎”收入我科。 患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2公斤。慢性迁延型肝炎病史一年余。入院查体：T 36.8 P 80次/分 R 20次/分BP 100/60mmHg。发育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肝区压痛明显。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。辅 助 检查：两对半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+)；肝功能：总胆红素：21umol/L，直接胆红素：8umol/L；谷丙：118U/L，谷草：120U/L；心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。初步诊断：慢性迁延型肝炎。诊断依据：1.主诉、现病及既往史、专科检查；2.见以上辅助检查。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗病毒，免疫调节剂运用，中成药物清热解毒，活血化瘀，保肝疗法以及营养支持治疗。 住院医师：2017-10-2 9：00今日查房，患者自述口干口苦口苦，腹胀较前有所减轻，呕吐消失，厌油、恶心、嗳气、腹痛、便秘未见好转。查体：T:36.30C BP:100/60 mmHg。神志清，精神一般，食欲减退，厌油，恶心，眠差，小便黄如浓茶，大便干结，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛明显，双肾区无叩击痛，今日治疗继续按原方案观察执行。 主治医师：2017-10-4 9:00今日查房，患者自述腹胀较前有所减轻，未再感觉口苦。呕吐、腹痛消失，厌油感不明显、恶心、嗳气、便秘均好转。查体：T:36.80C BP:125/68 mmHg。神志清，精神尚可，食欲较前增加，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。今日治疗不变。 住院医师：2017-10-6 9:00今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛、便秘消失，厌油感、轻微、时有嗳气、小便淡黄。查体：生命体征平稳。神志清，精神可，食欲减退，厌油，恶心，眠差，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。今日治疗暂无更改。 住院医师：2017-10-8 8:30今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛、便秘消失，厌油感消失、时有嗳气、小便淡黄。查体：生命体征平稳。 神志清，精神尚可，食欲增加，眠差，小便黄，大便可。全身皮肤粘膜黄染基本消失，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肝区压痛（-），双肾区无叩击痛。昨日给予复查：肝功能：总胆红素：17umol/L，直接胆红素：8umol/L；谷丙：98.0U/L，谷草：91.0U/L；腹部彩超示：肝弥漫性回声改变。患者要求出院，院外继续用药巩固治疗，于今日带药出院，告知院外注意事项，已给予办理。 住院医师： 出院记录姓名：乔* 入院日期：2017-10-1性别：女 出院日期：2017-10-8年龄：19岁 住院天数： 8天入院情况：患者乔*，女，19岁，以“恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天”为主诉入院。患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。今为求进一步诊治，前来我院，门诊检查以“慢性迁延型肝炎”收入我科。患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2公斤。慢性迁延型肝炎病史一年余。辅助检查：两对半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+)；肝功能：总胆红素：19umol/L，直接胆红素：8umol/L；谷丙：89.0U/L，谷草：96.0U/L；心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。 入院诊断：慢性迁延型肝炎