金葡菌

1,2013.09.05教学查房金黄色葡萄球菌肺炎,2,3,2岁10月，起病急，病程短 因“发热、气促、神萎1周”入院 发热：无明显诱因出现发热，为持续性，多为中高热，最高体温达39，予口服退热药后体温可降至正常，但1-2小时后可再次升高，无畏寒、寒战及抽搐，无眼红、唇红，无皮肤黄染，无尿频、尿急、尿痛。 气促：患儿呼吸费力，呼吸频率增快，无咳嗽，无吼喘，无面色苍白发青。 神萎：喜睡眠，不愿玩耍，活动量明显下降，无头晕、头痛、无烦躁不安，无意识障碍。,4,院外诊疗过程 病后于当地镇医院就诊，予青霉素等输注3天，无好转。遂至当地县中医院，治疗两天（具体不详）后无好转。转至达州市中心医院，诊断为“脓毒败血症、心功能不全、双肺感染”，予“头孢哌酮舒巴坦”抗感染、西地兰、甲强龙、多巴胺等静脉输注后，面色精神稍好转，但仍气促，为求诊治遂入我院。入院一般情况 精神差、食欲差、大小便尚正常、大便干结，体重无明显减轻。,5,个人史 出生史：G1P1,足月剖宫产，出生体重3.7kg，出生时无窒息。 喂养史：生后母乳喂养，1岁3月停母乳，现与大人同食，有挑食、偏食。 生长发育史：无特殊。 预防接种史：未按计划免疫、具体不详、接种卡介苗。 既往史、家族史均无特殊,6,入院查体 体温37.7，呼吸75次/分，心率156次/分，体重10kg，营养发育中等，嗜睡，反应迟钝，面色稍苍白，无脱水貌。唇红、干燥，唇周有紫绀，有吸气性三凹征，双侧呼吸音不对称，双肺呼吸音降低，左肺较右肺降低明显，右肺底可闻及少许中粗湿罗音。心音低钝，节律尚整齐，心底部心前区未闻及杂音。腹软，肝脏肋下触及5.0cm，剑突下触及5.0cm，质地软，边缘锐，脾脏肋下未触及。全腹无包块、压痛、反跳痛。肢暖。颈阻可疑阳性，病理征未引出。 院外辅查 CRP:258mg/L;胸片：双肺纹理增多、增粗，双肺可见片状模糊影。,7,入院诊断,患儿，2岁10月，起病急病程短,发热、气促、紫绀等症状双肺呼吸音低，左肺较右肺减低明显，右肺可闻及少量中细湿罗音,院外胸片结果提示患儿中毒感染症状重且患儿伴有呼吸衰竭，故诊断重症,8,入院诊断,2.呼吸衰竭,患儿有肺炎基础,有气促、发绀三凹征等呼吸困难表现,完善血气分析可助诊,9,入院诊断,3.败血症？,4.颅内感染？,完善血培养明确诊断,持续发热，伴肝脾肿大感染中毒症状重,有肺部感染基础,查乙脑抗体助诊,现为乙脑流行季节，患儿未接种乙脑疫苗，家里及附件有养猪。,幼儿，发热、神萎，查体颈阻可疑阳性,10,入院诊断,5.中毒性脑病？,6.心肌炎,行脑电图助诊,神萎、纳差、查体反应差,肺部感染严重,查心肌标志物、心脏彩超、心电图助诊,心音低钝、节律尚整齐,肺部感染重，伴神萎、纳差,11,诊治过程,紧急完善相关检查,紧急抢救,心电监护吸氧、吸痰青霉素+那兰欣抗感染磷酸肌酸保护心肌普米克雾化抗炎沐舒坦雾化化痰请ICU会诊,入院当天（8.30),血气分析：支持呼吸性碱中毒血常规+CRP：WBC:16.92*109/L PLT:90*109/L,HGB:94g/L, CRP:94mg/L,中性粒比例0.75血沉:77mm/1hr降钙素原：16.36ng/ml肝肾功、电解质、心肌标志：正常,12,诊治过程,完善检查,入院当天（8.30）,呼吸道免疫荧光检查：阴性病毒6号： CMV抗体lgM: 1.75 AU/ml CMV抗体lgG：76.7 AU/ml痰培养：阴性肺炎支原体衣原体PCR：阴性PPD试验：无红肿、无硬结 无水泡,患儿感染重，考虑严重细菌感染，为预防感染性休克等并发症。使用泰能抗感染。,13,诊治过程,入院第2天（8.31）,泰能抗感染保持呼吸道通畅退热、补液保护心肌,血培养（危急值）： 可疑革兰氏阳性 球菌（已用泰能）,胸部CT（危急值）： 左胸大量气胸，请心胸外科行胸腔闭式引流处理,患儿目前呼吸70-80次/分 胸部CT提示左肺 大量气胸，对比 院外胸片进展快 高度怀疑金葡菌，加用万古霉素抗感染，丙球支持治疗,14,诊治过程,输注丙球,入院第2天（8.31）,丙球输注过程中，患儿右眼发红，出现1枚红色丘疹，后皮疹较前逐渐增多，累积颜面、躯干，无瘙痒，无吼喘，呼吸困难无进行性加重，无抽搐，立即停止输入丙球，予口服非那根抗过敏处理。后待皮疹消退后再次输入丙球，无特殊副反应。,15,诊治过程,入院第3天（9.1）,患儿病情稍平稳，气促，呼吸60-70次/分伴紫绀，间断发热，最高体温达40.5，口服美林后体温可降至正常。左肺呼吸音仍低，右肺底可闻及中粗湿罗音。无畏寒、寒战、抽搐、意识障碍，无骨关节疼痛。胸腔闭式引流管引流通畅。头颅CT：部分脑沟稍明显腹部CT：未见明显异常胸部CT：左侧液气胸，以积气为主，左肺受压不张，右肺广泛病变，考虑金葡菌肺炎可能 复查胸片：双肺病变，伴双侧胸膜改变,泰能、万古霉素抗感染治疗退热、补液、保护心肌等支持对症治疗,16,诊治过程,入院第4天（9.2）,患儿病情无特殊进展，呼吸约60次/分，间断发热，最高体温39.7。复查血常规+CRP: WBC:11.49*109/L PLT:343*109/L,HGB:79g/L, CRP:54mg/L.血培养及药敏试验：金葡菌、敏感,血培养结果结合患儿胸部CT及胸片，败血症、重症肺炎已确诊。停用泰能，继续万古霉素抗感染。,17,诊治过程,入院第5天（9.3）,患儿病情无特殊进展，呼吸约50-60次/分，间断发热，最高体温40.0，咳嗽加重，阵发性串咳，4-5声每次，偶有痰响，无烦躁不安，无意识障碍，无骨关节疼痛。复查胸片：双肺病变仍重，较前次有好转。请心胸外科会诊：拔出胸腔闭式引流管，并建议复查胸部影像学检查。,患儿仍发热，继续万古霉素抗感染。,18,诊治过程,入院第6天（9.4）,患儿病情无特殊进展，呼吸约50-60次/分，间断发热，最高体温39.4，发热间隔时间延长，咳嗽仍重，阵发性串咳，4-5声每次，偶有痰响。复查肝肾功、电解质：白蛋白降低查万古霉素血液浓度：2.8ug/ul，药剂科完成会诊，建议：加用利福平5mg/kg，协同抗感染，治疗3天后复查万古霉素血药浓度及肝肾功能。,患儿仍发热，继续万古霉素抗感染,加用利福平协同，并输注白蛋白纠正低蛋白血症。,19,诊治过程,呼吸频率,最高体温,发热频率,20,诊治过程,WBC,CRP,咳嗽,21,目前诊断,1.金葡菌脓毒败血症,2.重症金葡菌肺炎,血培养结果提示金葡菌阳性,血常规、CRP、降钙素原等结果支持、影像学结果支持,患儿感染症状重,血培养细菌阳性,胸部CT及X片结果提示,患儿有气促、紫绀等呼吸困难表现,22,目前诊断,1.金葡菌脓毒败血症,2.重症金葡菌肺炎,血培养结果提示金葡菌阳性,血常规、CRP、降钙素原等结果支持、影像学结果支持,患儿感染症状重,血培养细菌阳性,胸部CT及X片结果提示,患儿有气促、紫绀等呼吸困难表现,23,目前诊断,3.呼吸衰竭,4.脓气胸,血培养结果提示金葡菌,血气分析、胸部影像学资料支持,呼吸困难表现,呼吸困难表现,胸部CT及胸片支持,学培养结果阳性,24,目前诊断,