病案质控与疾病分类

中国医院协会病案专业委员会,病案质控与疾病分类,教学目标：,1.了解国际疾病分类与手术操作分类 2.了解国际疾病分类与手术操作分类的应用领域 3.熟悉疾病诊断/手术名称的构成与质控原则 4.熟悉临床诊断的填写与ICD的关系 5.熟悉临床诊断对编码的影响, 什么是 ICD-10？ 什么是 ICD-9-CM-3？ ICD 与病历书写有什么关系？ 什么是 DRGs? ICD 与 DRGs有什么关系？,一、ICD-10,分类： 是根据事物的某种外部或内在特征将事物分组、排列组合，是统计、分析的前期工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种行之有效的手段。疾病分类： 是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病进行排列分组，使其成为一个有序的组合。,. 什么是分类？什么是疾病分类？,. ICD是什么？,国际疾病分类：International Classification of Diseases 简称：ICD是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法。是目前国际上通用的疾病分类方法。是将原始资料加工成为信息的重要工具。,按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名称转换成字母和数字形式的代码，来实现国际间的交流、医学科研检索等功能。通过国际疾病分类，将疾病诊断和其他健康问题的词句转换为编码，从而易于对数据进行贮存、检索和分析，实现数字化管理。,.ICD是怎么修订的？,ICD历史最早可追朔到1891年。ICD的诞生：1893年。 1898年在渥太华会议上提出了“十年修订制度”，此后，ICD的修订基本也是按照这一意见操作的。ICD的第一次修订：起源于1900年。 迄今为止已进行了十次修订。,- ICD的分类方案最早是为了死亡原因的统计。- 在ICD的修订过程中，在第六次修订时加入了对医院疾病的分类。- 第九次修订时，照顾到了医院疾病统计、医疗管理、医疗付款等方面的需求。- 第十次修订在其内容上增补得更为详细。 ICD的修订过程,.什么是ICD-10?,目前，广泛使用的是国际疾病分类第十次修订版，简称ICD-10。其全称为“疾病和有关健康问题国际统计分类”。涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章内容。根据世界卫生组织中心主任会的建议，今后ICD的修订工作将延长到15年，甚至30年更新一版，以保证分类系统的稳定、持续。,ICD-10由三卷组成：第一卷为类目表，第二卷为指导手册，第三卷为字母顺序索引。,. ICD结构是怎么样的？,章节类目亚目细目扩展编码,类目：指三位数编码，包括一个字母和两位数字。,亚目：指四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个小数点。,细目：指五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个小数点。 细目是选择性使用的编码，它提供一个与四位数分类轴心所不同的轴心分类，其特异性更强。,例如： S 3 6 腹内器官损伤 S 3 6 . 0 脾损伤 S 3 6 . 0 1 脾损伤（开放性的）,类 目,亚 目,细 目,S 3 6 . 0 1 1 开放性脾破裂,扩展编码：指六位数编码，是疾病分类与代码标准编码。,扩 展 编 码,. ICD有什么特点？,ICD是可变的、多轴心分类。 （病因、病理、临床表现、解剖部位）但强调以病因为主；前四位数和部位前五位数是国际标准；具有一定包容性 残余类目 .8 , .9。,. ICD在我国有着怎样的应用历程？,1、1981年成立北京卫生组织疾病分类合作中心；2、1983年在北京举办第一个国际疾病分类培训班；3、1984年翻译出版国际疾病分类ICD-9第一卷；4、1985年国际疾病分类引入正规学历教育课程；5、1987年翻译出版国际疾病分类ICD-9第二卷；6、1987年卫生部开始正文在我国推广国际疾病分类编制了疾病及死亡原因分类统计两个报表；,7、1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页；8、1991年翻译出版国际手术操作分类ICD-9-CM-3 (1987版)；9、1996、1998年翻译出版ICD-10第一、二卷；10、2000年原卫生部更换第二版全国统一病案首页；11、2005年病案专业委员会启动技能认证考试，以后更名为技能水平考试；12、2011年原卫生部更换第三版全国统一病案首页。,8. ICD的应用机构有哪些？, 各级卫生行政管理部门 各级医疗机构 社区医疗机构 CDC与防疫站 医保部门 ., 住院病人病案首页 病种付费 医、研、教、管理 单病种结算医保门诊费用结算 等级医院评审 死因证明书 各类报表 DRGs .,9. ICD的应用主要凸显在哪些方面？, 什么是 ICD-10？ 什么是 ICD-9-CM-3？ ICD 与病历书写有什么关系？ 什么是 DRGs? ICD 与 DRGs有什么关系？,、全世界就是一种手术操作分类吗？还有哪些分类？,美国国际疾病分类临床修订本第三卷（ICD-9-CM-3）国际医学操作分类 （ICPM）最新操作术语 （CPT）澳大利亚国际疾病分类第九版修订本第四卷（ICD-9-AM-3&4卷）国际健康干预分类（ICHI）中国医疗服务操作与编码（CCHI）,二、ICD-9-CM-3,、什么是ICD-9-CM-3?,ICD-9-CM-3就是美国国际疾病分类第九版第三卷的临床修订本。早期的ICD并没有手术分类，所以美国在1959年就编辑了手术操作为ICD的补充。世界卫生组织认识到各国对医疗操作分类的要求，在1971年组织了国际工作组，由美国医学会负责召集会议，研究比较各国的手术分类方案，编写了国际医疗操作分类ICPM。, 美国ICD-9-CM共分为三卷。第一、二卷完全与ICD-9兼容，但在第五位数上对ICD-9进行了增补。第三卷则是对ICPM的改编。ICPM的第五章主要来源于美国的手术操作分类资料，而ICD-9-CM3又是在ICMP的第五章的基础上进行细分，并得到了世界卫生组织的承认。,、为什么我国会选择使用ICD-9-CM-3?,北京协和医院WHO-FIC合作中心在我国选择推广ICD-9-CM-3，主要是因为我国医院近20年的资料大多是采用它进行分类编码的。而且它的更新及时，与现代医学同步。ICD-9-CM-3的功能基本能够覆盖ICPM，但是克服了ICPM的许多不足，更适宜临床应用；由于ICD-9-CM-3每年都进行修订，纠正错误分类，增加新的操作条目，所以它的索引所列内容更新更全。,鉴于上述原因，北京世界卫生组织国际分类家族合作中心建议使用ICD-9-CM-3，这一建议得到了原卫生部的同意。目前，我国使用的最新版本是2011版，这也是ICD-9-CM-3的最终版。,、ICD-9-CM-3结构是怎么样的？,ICD-9-CM-3就是一卷书，分为类目表和索引两个部分。是纯数字分类。ICD-9-CM-3分为18章，除了第一、五、十八章三个章节之外，其余章节是按照解剖系统分类的。,ICD-9-CM-3也有类目、亚目和细目的术语。ICD-9-CM-3的类目是指两位数编码；亚目指三位数编码；细目指四位数编码。 （ICD-10的类目是三位数编码、亚目是四位数编码、细目是五位数编码）手术操作字典库是：北京临床版,例如： 36. 心脏血管手术 36.0 去除冠状动脉梗阻并置入支架 36.07 药物洗脱冠状动脉支架置入 36.07003 冠状动脉药物洗脱支架置入术,类 目,亚 目,细 目,扩展编码, 什么是 ICD-10？ 什么是 ICD-9-CM-3？ ICD 与病历书写有什么关系？ 什么是 DRGs? ICD 与 DRGs有什么关系？,1.常见的应用的误区是什么？,被当作疾病命名方案国际疾病分类是分类的国际标准，也是各国进行卫生信息交流的基础。国际疾病分类不是疾病命名的标准，国际上有一个组织称之为IND，负责疾病名称标准化的工作。,国际疾病分类一书是一本分类的专辑，其中使用的疾病名称不能认定都是标准的名称。医师书写疾病诊断时可以参考ICD-10中的疾病诊断，但不能要求完全按照ICD-10书写诊断，因为ICD-10不是标准疾病命名。,2. 为什么 ICD-10 不是标准疾病命名？,“临床诊断分类诊断”,案例一： 分类诊断 VS 临床诊断分类诊断：急性胃溃疡不伴有出血和穿孔 K25.300 临床诊断 : ?,案例二： 分类诊断 VS 临床诊断分类诊断： 舌其他的疾病 K14.800 临床诊断 : ?,舌肉芽肿,舌萎缩,舌肥大,舌出血,舌肌阵挛,舌尖瘘管,.,案例三： 分类诊断 VS 临床诊断 分类诊断： 升结肠恶性肿瘤 形态学编码 临床诊断 : ？,疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类，疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表。反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也就是一个疾病命名表了。,了解了疾病分类与疾病命名这种内在的联系，就能够从理论上解释ICD的分类可以按照临床或管理等特殊需要而扩展，也就是说ICD可以满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。只要在分类的基础上扩展，就不违背ICD的分类原则。,3、S的诊断可以直接使用分类诊断吗？,HIS系统的诊断 临床诊断临床诊断 分类诊断HIS系统的诊断不可以代替分类诊断！,医院种类繁多的信息系统中HIS系统和病案系统的必须同时存在 的，不可以合二为一！HQMS数据的上传最好是从病案系统中上传。,疾病名称构成： 病因+病理+解剖部位+临床表现例如：“急性阑尾炎” 急 性 阑 尾 炎,临床表现-急性,疾病发生部位-阑尾,临床表现-急性炎症,4. 如何正确的书写疾病诊断名称？, 疾病命名就是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其他疾病。,病因和部位被称为分类的核心轴心。一般而言，疾病诊断基本会包含这两个成份。病理轴心的内容只针对肿瘤病理和肾脏疾病的病理。临床表现则是把分类所涉及的临床情况统称为临床表现。 如：疾病的急、慢性，临床分期和分型等，甚至炎症的病理改变 也称为临床表现。,构成疾病诊断名称的各成份不一定都要出现在每个疾病诊断中。 例如： 发热 这是一个症状诊断，如果病因不明确，这样的症状诊断也是成立的。,5. 疾病发生的部位对分类有什么影响吗？,临床诊断：肺腺癌 肺腺癌发生部位？上叶？中叶？下叶？,临床诊断：结肠腺癌 结肠腺癌发生部位？升结肠？横结肠？降结肠？ 结肠肝区？结肠脾曲？,国际疾病分类是一个根据临床流行病学特点编著的疾病分类方案，强调疾病的流行性，也强调临床的专科性。随着疾病分类应用领域的扩展，为了强调疾病费用特征而关注疾病的医疗消耗。由于强调病因学，所以不同的病因分组就不一样，差别将是很大。不同病因的诊断编码不同，有的甚至跨越章节，病因成份会较大地改变编码的位置。,6. 疾病发生的病因对分类有什么影响吗？,7. 疾病的病理诊断对分类有什么影响吗？,由于病理诊断只针对肿瘤和肾脏疾病，因此影响只限于这两类疾病。如果未能指出病理结果，则肿瘤无法完成形态学编码，肾脏病无法完成亚目编码。,临床表现也是一个重要的分类轴心。临床表现是否影响到编码取决于： 类目轴心是病因、部位或是临床表现。,8. 疾病的临床表现对分类有什么影响吗？,9. 怎样正确表达手术操作名称？,（范围）部位 + 术式 + 入路 + 疾病性质肺 部分切除术 肛门 瘘 关闭术 垂体 腺瘤 切除术 ， 经额,（范围）部位,+ 术式,（范围）部位,+疾病 性质,+术式,（范围）部位,+疾病 性质,+术式,+入路,手术操作名称构成：,手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到编码。因此完整、准确的名称对于编码的准确性起着关键的作用,10. 手术操作名称四个组成部分都必须同时存在吗？,手术操作名称的四个组成部分不用同时存在。在手术操作名称四大组成部分中：部位和术式是其基本成份，也称为核心轴心。例如：针刺、针灸都是一种操作方式，这两个手术操作名称实际上连操作部位都没有，但也可以编码。,作为手术操作术语的核心成份它是必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类。不指出部位的情况鲜有发生。案例：肺癌切除术 这是一个典型的不恰当手术名称，因为它没有指出切除的范围。在手术分类中，如果不指出手术范围，而且也无法假定其切除的情况，就按病损切除术处理。也就是说，本例肺癌切除术按肺的局部损害进行编码。,11. 手术/操作名称中的解剖部位对分类有什么影响吗？,12. 手术/操作名称中的术式对分类有什么影响吗？,手术术式也是手术名称的核心成份，它比部位更加重要，没有术式就根本无法分类。术式是医师们忘不了书写的成份，但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成份。 案例：眼睑修补术 修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。,13. 手术/操作名称中的入路对分类有什么影响吗？,通常手术的入路并不需要指出，少数情况下需要给予说明。如：对垂体的手术，有些情况索引虽然没有要求，但临床上有意义，也必须注意，必要时可扩展编码表示入路。,疾病性质通常对手术编码没有影响，大多数情况没有必要再指出疾病的性质。例如：胃大部分切除术，不必列出是溃疡或是肿瘤。但有些情况又必须指出疾病的性质。例如： 视网膜脱离冷凝术 如果不指出是脱离，那么局部损害、撕裂也可以采用冷凝方法。对于局部损害，冷凝是一种破坏术；对于脱离，冷凝是一种再接术；对于撕裂，冷凝又是一种修补术。因此这时的手术名称必须指出疾病的性质。,14. 手术/操作名称中的疾病性质对分类有什么影响吗？, 什么是 ICD-10？ 什么是 ICD-9-CM-3？ ICD 与病历书写有什么关系？ 什么是 DRGs? ICD 与