九份护理查房

护理查房- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）,老年内科,主要内容,护理评估、诊断、措施,健康教育,研究新进展,3,4,5,1,疾病概述,病历汇报,2,COPD到底是怎样的疾病呢？,COPD,概 述,COPD是一类严重影响人们正常工作、学习和生活，并给社会造成沉重经济负担且易被忽视的疾病，其死亡率居所有死因的第四位，且有逐年增加趋势。由于该病早期并不明显，且疾病进程比较缓慢，所以通常不为医生和患者所重视，从而延误了诊断和治疗。近期对我国7个地区20 245成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群的82，其患病率之高十分惊人,COPD,一、定义,慢性阻塞性肺病（COPD）是一种气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，主要表现为加速下降的肺功能，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。,1、吸烟 重要因素，患病率是非吸烟者的28倍，而且被动吸烟是吸烟者的3倍。2、职业性粉尘和化学物质 （如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等）3、空气污染4、感染5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡6、其他:机体的某些内在因素（机体免疫功能降低、气温突变等）,二、病因与发病机制,COPD,病因尚不清楚，可能与下列因素有关,主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变慢支炎：支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、部分脱落，基底膜变厚、坏死，炎症细胞浸润。以浆细胞和淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞。肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。 COPD病理生理 早期反应大气道功能的检查，如第一秒用力呼气容积（FEV1），最大通气量多正常，但小气道功能已发生异常。随着病情加重，气道阻力增加，通气功能可有不同程度异常，气流受限成为不可逆，最终可出现呼吸功能衰竭。,COPD病理改变,每分肺泡通气量与每分肺血流量之比,通气/血流比值，每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.84。无论比值增大还是减小，都妨碍了有效的气体交换，可导致血液缺O2和CO2储留，但主要是缺氧，其原因为动静脉血液之间O2分压远远大于CO2分压差，所以动静脉短路时，动脉血PO2下降的程度大于PCO2升高的程度，CO2的扩散系数是O2的20倍，所以CO2扩散较O2为快，不宜储留，动脉血PO2下降和PCO2升高时，可以刺激呼吸，增加肺泡通气量有助于CO2的排出，却几乎无助于O2的摄取。,通气/血流比值,COPD,COPD的症状和体征,慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和/或焦虑,生活质量下降，甚至丧失劳动能力,COPD,急性加重期： 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热。稳定期： 指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症+高碳酸血症。自发性气胸：突发加重呼吸困难+鼓音+胸片有气胸征象。慢性肺源性心脏病：COPD肺动脉高压右心室肥厚，最终发生右心衰。,COPD,病程分期,并发症,肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（ FEV1/FVC%），是评价气流受限的一项敏感指标。 第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标。 吸入支气管舒张药后： FEV1/FVC 70%及FEV1 80%预计值可确定为不能完全可逆的气流受限,肺总量（TLC）功能残气量（FRC）残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气，有参考价值胸部X线检查 早期可无异常肺纹理增粗、紊乱肺气肿征象。主要用于确定肺部 并发症及鉴别其他肺部疾病。其他检查血常规 有感染时：白细胞增高，核左移痰检 痰培养可检出致病菌（常见的病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌）血气分析 判断低氧、高碳酸血症 、酸碱失衡及判断呼衰类型,检查及化验,血气分析,pH：正常值为 7.357.45，平均为7.4。 动脉血氧分压(PO2)：正常值：80-100mmHg动脉血二氧化碳分压（PCO2）：正常值3545mmHg 动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值95%98%。剩余碱 （BE） 3COPD：轻度: 正常进展: PO2，PCO2正常或型呼吸衰竭、呼碱；型呼吸衰竭：换气功能障碍，PO260mmHg，PCO2正常或下降（低氧性呼吸衰竭）严重: PaO2，PaCO2型呼吸衰竭、呼酸；型呼吸衰竭：通气功能障碍PO250mmHg（高碳酸低氧性呼吸衰竭）,COPD,稳定期治疗： 1.戒烟，脱离污染环镜2.遵医嘱使用支气管舒张药：2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类；祛痰药：盐酸氨溴索、羧甲司坦等3、长期家庭氧疗 持续低流量吸氧，1-2Lmin，每天15h以上,治疗要点,急性期治疗：1 确定病情严重程度，决定门诊或住院治疗2 避免诱因，祛痰、镇咳、平喘，控制感染3 使用支气管舒张药、抗生素、糖皮质激素4 控制性吸氧：氧浓度为28 % 30%，氧浓度（%）=214流量（L/min）,责任护士汇报简要病史,病人信息：7床，杨自宜，男性，70岁， 9.23 14:23 因反复咳嗽、喘憋40余年，加重伴发热4天轮椅入科，退休教师，育有子女，无烟酒史。医保，经济条件可，病史长，反复多次住院，目前存在型呼衰。诊断：慢支急性发作、COPD、肺心病、 型呼衰查体：神志清，急性痛苦病容，心率快100116次/分、呼吸困难，喘憋，右侧胸廓塌陷，双肺呼吸音低，右侧为著。可闻及少许湿啰音，双下肢凹陷性浮肿无过敏史； 既往史：有右眼角膜损伤史，失明辅助检查：SPO2 88%；CO2分压54mmHg；O2分压70mmHg；白细胞12.2 ；中性粒细胞；血沉；白蛋白。治疗经历：入院后给予一级护理，病重，低盐低脂饮食，持续低流量吸氧，消炎、止咳、平喘、化痰、强心、利尿及调整免疫力等药物治疗,,Company Logo,如何护理呢,护理,评价,诊断,评估,目标,措施,气体交换受损清理呼吸道无 效 焦虑活动无耐力营养失调,P1 气体交换受损与气道阻塞，通气不足，呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关,休息与活动 室内保持适宜的温湿度，舒适体位，适当活动病情观察 喘憋及呼吸困难程度，监测血气及水、电解质、酸碱平衡氧疗 持续低流量吸氧，氧流量12L/min，每天15h以上，（缺氧可以刺激呼吸中枢，改善呼吸功能。防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，减少通气量，加重CO2潴留，引起肺性脑病）用药护理 观察疗效及不良反应呼吸功能锻炼 缩唇呼吸 膈式或腹式呼吸,COPD护理,呼吸功能锻炼: 缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出 深吸缓呼，吸气和呼气时间比为1：2或1：3，每次1020min，每日2次，争取成为自然呼吸习惯 膈式或腹式呼吸经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起呼气时，腹部下陷,病情观察:痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅用药护理：观察药物疗效及不良反应保持呼吸道通畅：加强气道湿化，指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰，必要时进行胸部叩击和体位引流,COPD护理,P2. 清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠及无效咳嗽有关,坐位，身体稍前倾进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气35秒连续23次短促有力的咳嗽，使痰液排出。 用手按压上腹部，也可帮助拍痰,(一)病人侧卧位，叩击者手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量叩击，自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击，每次叩击13分钟，每分钟120180次。注意事项：叩击过程中密切观察患者生命体征及意识的变化;餐后两小时内禁止叩击；叩击时避开乳房、心脏和胸骨脊椎等部位；叩击完毕鼓励患者咳嗽，有气管插管或气切患者，需在执胸部叩击后，立即吸痰。,胸部叩击,有效咳嗽排痰,患者因反复发病，病程长及舒适度改变而焦虑，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄心中的抑郁，运用科学理论讲解疾病有关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立起良好的护患关系。,心理护理,COPD护理,保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。必要时应用气垫床，尽量抬高水肿部位遵医嘱应用脱水利尿药。,COPD护理,皮肤完整性受损的危险,循序渐进的增进活动，以恢复体力增加抵抗力慢阻肺病人合理的饮食： 足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素避免引起便秘的食物避免引起腹胀的食物少食多餐，细嚼慢咽向病人讲解慢阻肺的主要临床表现，发生发展过程和原因，并发症，治疗经过,COPD护理,活动无耐力 营养失调 知识缺乏,疾病知识指导心理疏导饮食指导康复锻炼家庭氧疗,健康宣教,COPD护理,COPD研究新进展,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,2000年相对比例,2000 - 2008,2000 - 2008,2000- 2008,2000-2008,2000- 2008,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其他脑血管病,COPD,所有其他死因,