呼吸内科第三章 肺脓肿

1,第六章肺部感染性疾病第四节 肺脓肿,华润武钢总医院 呼吸内科李欣副主任医师,2,患者：王某某，女，52岁。因家中装修房子，劳累，近一周出现乏力，精神不振。三天前开始出现畏寒、发热，体温可高达39.5。伴有咳嗽症状，痰不多，为白色稀薄粘痰。,3,4,5,肺脓肿（lung abscess）,是由多种病原菌引起的肺组织化脓性坏死性炎症。早期为肺组织化脓性感染继而坏死、液化由肉芽组织包裹形成脓肿,6,临床特点：,高热咳嗽咳大量脓臭痰肺部X线检查可见含气液平面的空洞,7,病因和发病机制：,病原体侵入肺内机体防御功能减退,8,根据感染途径：,吸入性肺脓肿 继发性肺脓肿 血源性肺脓肿,9,一、吸入(原发)性肺脓肿 1. 发病机制 口腔、上呼吸道感染物吸入 意识障碍：咳嗽反射异常；吞咽障碍 全身/气道局部防御功能下降 2. 特点 单发性多见 部位：与体位和支气管解剖有关 致病菌：常来自上呼吸道、口腔的常存菌 合并厌氧菌感染率高达90%,10,吸入性肺脓肿发生部位与解剖结构及体位有关,吸入性肺脓肿发生部位与解剖结构及体位有关,11,二、继发性肺脓肿,1.发病机制：继发感染 继发于某些肺部疾病：细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、结核空洞、支气管异物阻塞等 肺部邻近器官化脓性炎症蔓延2. 特点 部位/致病菌：与原发病变有关,12,三、血源性肺脓肿,1.发病机制 肺外感染病灶： 皮肤创伤感染、疖痈静脉毒瘾者右心内膜炎腹腔、盆腔某器官感染2. 特点多发部位：好发于双肺边缘部致病菌：致病菌多为金黄色葡萄球菌有明显脓毒败血症表现,脓毒血症细菌、脓毒栓子、栓塞肺小血管肺脓肿,13,病 理,早期致病菌下呼吸道阻塞细支气管远端肺小叶不张肺泡充血，大量中性粒细胞浸润，伴周围小血管栓塞肺组织缺血坏死一周后，细菌、死亡细胞释放出蛋白溶解酶坏死组织液化形成脓肿脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕。,14,临 床 表 现,一、症状全身中毒症状：畏寒、高热、精神不振、全身乏力、食欲减退呼吸系统症状：咳嗽、咳大量脓性腥臭痰、咯血、胸痛、脓气胸咳出大量脓痰后体温明显下降，全身毒性症状减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。,15,体 征,视：慢性肺脓肿常有杵状指（趾）、消瘦、贫血貌；急性发热面容触：语颤稍增强（肺实变）；语颤减弱（胸腔积液征）叩：浊音听：湿罗音、病理性支气管呼吸音、空瓮音,16,杵状指,17,实验室检查,一、周围血象： 急性肺脓肿WBC，中性分类，核左移 慢性肺脓肿白细胞可无明显改变，可轻度贫血。二、痰液特点： 脓性、黄色、可夹血 留置后分层,上层为泡沫样痰中层为粘液样成份下层为坏死组织,18,X线检查,早期炎症阶段，为大片浓密模糊的阴影，边界不清，易与细菌性肺炎混淆；脓肿形成，脓液经支气管排出后可见浓密阴影中出现圆形透亮区及液平面；消散期，脓腔逐渐变小，周围炎症逐渐吸收，最后遗留少许索条状阴影。慢性肺脓肿因其周围纤维增生而形成厚壁空洞，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生，邻近胸膜增厚，不同程度肺叶膨胀不全或不张，纵隔移向患侧，健侧代偿性肺气肿。,19,CT能更准确定位，易区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸；CT定位有助于作体位引流和外科手术治疗。,20,纤维支气管镜检查,可明确异物或肿瘤阻塞性肺脓肿，同时取出异物，以利气道引流通畅，还可以进行活检。通过防污毛刷采样进行细菌学检查吸痰、病变部位注入抗生素,21,诊 断,有诱因；起病急，中毒症状明显，咳大量脓臭痰；白细胞计数及中性粒细胞比例增高；X线显示肺野大片浓密炎性阴影，其中可见脓腔及气液平面，血源性肺脓肿为多发性小片状、节结状阴影；痰、血、胸液培养包括厌氧菌培养，对确定病因、指导用药有重要价值；,22,鉴 别 诊 断,23,细菌性肺炎,咳铁锈色痰；经有效治疗一般2周痊愈 ；胸片：肺叶或段实变，或呈片状淡薄阴影，边缘模糊不清，无脓腔形成,24,肺结核空洞,起病缓慢，病程长，继发感染之前有结核中毒症状痰中可找到抗酸杆菌。胸片显示空洞壁较厚，空洞内无液平面，周围可见结核卫星病灶，有时可伴同侧或对侧结核播散病灶,25,支气管肺癌,好发于40岁以上男性经抗菌药物治疗后症状、体征及胸片均无改善胸片见肺癌空洞呈偏心空洞，内壁凹凸不平，一般无液平面常见有肺门淋巴结肿大,26,肺囊肿继发感染,肺囊肿感染控制后胸片可见边缘光滑的薄壁空洞。,27,治 疗,治疗原则：充分抗菌；引流痰液,28,抗菌治疗,吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，对青霉素、林可霉素、克林霉素、甲硝唑等敏感。血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。革兰阴性杆菌感染可选用第二或第三代头孢菌素、喹诺酮类，可联用氨基糖苷类疗程为68周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量残留纤维化。,29,引流排脓,体位引流 痰液粘稠可用祛痰药 纤支镜冲洗、吸引,30,体位引流,1. 发挥抗生素疗效重要配合措施；2. 依脓肿部位病人取相应体位，3. 患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液；4. 每日至少2次，早餐前及晚上临睡前进行。各种体位至少坚持3分钟以上；5. 引流前配合雾化吸入，可增强引流效果；6. 如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，以免引起窒息。,31,32,33,34,35,36,外科治疗,病程超过3个月，内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者；大咯血内科治疗无效或危及生命伴支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。病情重不能耐受手术者可经胸壁插入导管到脓腔进行引流,37,一般治疗,卧床休息 加强支持治疗 对症治疗,38,预后和预防,急性经有效治疗，治愈率可达86治疗不彻底可转为慢性并发支扩易反复感染和咯血急性期引流不畅而发生肺坏疽者预后较差,39,谢谢,40,患者女，56岁，10天来咳嗽、发热38，自服感冒药无好转，黄痰逐渐增多，30-50ml/d，偶有脓血痰。白细胞19109/L，胸片见右肺有大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞。门诊首先考虑 A 肺结核 ，B 中央型肺癌 ，C 支气管肺炎 ，D 肺脓肿 ，E 周围型肺癌该患者所患疾病最常见病原菌是A 厌氧菌， B 大肠杆菌 ，C 绿脓杆菌 ，D 肺炎克雷白杆菌 ，E、金黄色葡萄球菌该病的治疗疗程是A 4-6周，B 6-8周，C 8-12周，D 12-16周，E 16-20周,41,42,吸入性肺脓肿发生部位与解剖结构及体位有关,43,（一）吸入性肺脓肿：,（最多见）致病菌主要为数种厌氧菌的混合感染上呼吸道存在的细菌均可致病多为单发,44,（二）继发性肺脓肿,继发于肺部或邻近器官的病变多发生于原发病变处,45,（三）血源性肺脓肿,原发病灶常为皮肤或组织器官的化脓性感染，细菌或脓毒栓子经血流进入肺循环，造成肺小血管的栓塞及肺组织的炎症、坏死而形成脓肿。两肺多发，发生于肺的边缘,46,