角膜病的诊治

角 膜 病,目的与要求,重点：1.细菌性、真菌性、病毒性角膜炎的临床表现及治疗方法2.角膜炎后遗症与并发症难点：角膜炎症的鉴别诊断,角膜(Cornea)是眼球纤维膜的前1/6富含神经末梢，感觉敏锐营养来源于房水、泪膜及角膜缘血管网，80的氧气来源于空气。,一、角膜的组织结构和生理,概 述,完整的角膜上皮和泪膜 基质胶原纤维规则排列 基质脱水状态 无血管,重要的屈光间质,透明性,外界光线进入的必经通路,角膜总屈光力约43.25D， 占正常人总屈光力(58.60D) 的74%屈光手术改变角膜的屈光 力可矫正眼的屈光状态,屈光性,营养不良,变 性,先天异常,炎 症,肿 瘤,角膜病是我国主要治盲眼病之一,二、角膜病理生理,角膜病种类,外 伤,角膜的病理生理,角膜缘的淋巴细胞及补体成分含量高于角膜中央角膜上皮损伤后可以再生，不留瘢痕前弹力层、基质层损伤后由瘢痕组织填充修复 影响视力后弹力层损伤后由内皮细胞分泌再生内皮细胞损伤后，通过临近的内皮细胞增大迁移修复,外界或内源性致病因素引起的角膜组织炎症，统称角膜炎（Keratitis） 病 因感染源性：细菌、真菌、病毒、棘阿米巴、衣原体等内源性：免疫性疾病（类风湿关节炎.），vit A缺乏局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜睫状体等的炎症,一、角膜炎总论,第二节、角膜炎症,角膜炎的分类,营养不良性,神经麻痹性,按致病因素分类,细菌性真菌性病毒性棘阿米巴性衣原体性,暴露性,感染性,免疫性,角膜炎病理变化,浸润期,溃疡形成期,溃疡消退期,愈合期,角膜浸润,角膜溃疡,角膜穿孔,角膜恢复透明,有效治疗,后弹力层膨出,穿孔愈合,分脱出虹膜部,粘连性角膜白斑,穿孔不能完全愈合,分脱出 虹膜部,角膜漏,有效治疗,溃疡消退,溃疡愈合,角膜云翳,角膜斑翳,角膜白斑,角膜炎的病理转归,角膜溃疡及其伴随的其他改变,角膜云翳 corneal nebula 角膜斑翳 corneal macula角膜白瘢 corneal leucoma,角膜炎瘢痕的分类,粘连性角膜白斑 adhernt leucoma: 白色斑痕中嵌有虹膜组织，提示有角膜穿孔史,角膜炎瘢痕的分类,角膜葡萄肿 （corneal staphyloma）角膜新生血管(corneal neovascularization CRNV ）,角膜炎引起的后果,病史 外伤史、感冒发热史、角膜病既 往史、局部或全身皮质类固醇药物 使用史、全身病症状 视力障碍，眼部刺激症状体征 睫状充血、角膜浸润混浊、 角膜溃疡,？,角膜炎的临床表现,角膜炎的诊断,1.临床诊断：病因诊断 早期诊断2.实验室检查：病变部位取样刮片镜检（Gram/Giemsa）有助早期病因诊断微生物培养（细菌、真菌、棘阿米巴）药物敏感实验角膜共焦显微镜,角膜炎的治疗,原则：控制感染减轻炎症反应促进溃疡愈合减少瘢痕形成手术：羊膜遮盖、结膜瓣遮盖、角膜移植,定义 由细菌感染引起的角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎。病原学 1.球菌科（葡萄球菌为主） 2.链球菌科 3.假单胞菌科（铜绿假单胞菌） 4.肠杆菌科（克雷白杆菌）,二、细菌性角膜炎 bacterial keratitis,细菌性角膜炎的危险因素,病史 创伤、接触镜、慢性炎症症状 眼部刺激症状，不同程度的视力下降体征 睫状/混合充血、角膜浸润及溃疡形成、前房积脓、并发虹膜睫状体炎,临床表现,角膜圆形或卵圆形局灶性脓肿，其边缘明显的灰白色基质浸润，可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔匍行性角膜溃疡（肺炎球菌）：椭圆形、带匍行边缘，前房积脓,革兰氏阳性球菌感染,革兰氏阳性菌所致角膜溃疡,匍行性角膜溃疡,外伤或戴角膜接触镜引起，迅速扩展浸润及坏死，溃疡灶及分泌物略带黄绿色，前房积脓严重，易导致角膜穿孔眼内炎甚至全眼球炎,革兰氏阴性细菌感染,病史临床表现实验室检查：病灶处刮片Gram和Giemsa染色病灶处取样培养药敏,诊 断,原则：初诊患者根据临床表现溃疡严重程度给予广谱抗生 素，然后根据实验室结果调整抗生素使用。推荐使用: 5%头孢唑林+妥布霉素 5%头孢唑林+氟喹诺酮 目前市场上有日本参天左氧氟沙星眼液（阳性及阴性菌均有效）,治 疗,1.抗生素使用方法抗生素眼液：急性期频点，夜间使用眼膏结膜下注射：提高角膜和前房的药物浓度必要时全身应用抗生素2.散瞳：1%阿托品眼液或眼膏，托品卡胺眼液3.其他：胶原酶抑制剂（半胱氨酸、依地酸钠） 维生素（C、B）4.治疗性角膜移植,治 疗,病原学 1.丝状菌属：镰孢菌属、弯孢属曲霉属 2.念珠菌属：白色念珠菌诱因： 植物性外伤史、长期使用 糖皮质激素、免疫抑制剂史,三、真菌性角膜炎 fungal keratitis,起病相对缓慢，病程较长，刺激症状较轻。角膜浸润灶呈灰白色，致密，呈牙膏样或苔垢样外观。溃疡周围有浅沟，伪足、卫星灶，角膜后有斑块状沉着物，前房积脓粘稠,临床表现,苔垢样外观,真菌毒力较强、穿透性强，可进入前房，侵犯虹膜和眼内组织，病情严重，形成真菌性虹膜炎、瞳孔膜闭、青光眼、白内障及眼内炎,临床表现,溃疡穿孔,病史、临床表现、体征实验室：刮片（10-20%KOH湿片法找菌丝）真菌培养PCR角膜共焦显微镜,诊 断,1.药物治疗抗真菌药物：那他霉素（丝状菌）二性霉素、氟康唑（酵母菌）使用方法： 眼液、眼膏、结膜下注射 全身使用2.并发症治疗：扩瞳3.手术治疗：结膜瓣遮盖、角膜移植,治 疗,病原 HSV（I、型）发病机制 原发感染后，HSV在三叉神经节、角膜内长期潜伏，抵抗力下降病毒活化，逆行侵入角膜复发。,四、单纯疱疹病毒性角膜炎 (herpes simplex virus,HSV),居角膜病致盲首位,1.原发性HSV： 常见于幼儿，假膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹、树枝状角膜炎.，全身症状明显2.复发性HSV根据角膜病变累及部位和病理生理特点分为 上皮型角膜炎 神经营养性角膜病变 基质型角膜炎 内皮型角膜炎,临床表现,角膜上皮病变病变部的角膜感觉减退或消失树枝状 地图状角膜溃疡,临床表现,（1）上皮型角膜炎,临床表现 1.发生在HSV感染的恢复期或静止期 2.发生在上皮和浅基质层的无菌性溃疡，溃疡多位于睑裂区，浸润轻。 3.抗病毒药物毒性作用可加重病情,临床表现,（2）神经营养性角膜病变,该型患者同时或以前患过病毒性角膜上皮炎临床分型 免疫性基质型角膜炎 坏死性基质型角膜炎,临床表现,（3）基质型角膜炎,临床表现 1.角膜中央基质盘状水肿 2. 可有后弹力层皱褶 3. 伴发葡萄膜炎时，水肿区角膜内皮出现KP 4. 炎症反复发作可导致角膜瘢痕或变薄，新生血管化。,免疫性基质型角膜炎 常见类型是盘状角膜炎,临床表现,坏死性基质型角膜炎,临床表现 1.角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶及上皮广泛 缺损，严重者可形成脓肿。 2.角膜后KP 3.虹膜睫状体炎 4.眼压增高 5.角膜新生血管 6.少数病例可引起角膜穿孔。,临床表现,病变发生在角膜内皮引起角膜基质水肿混浊水肿区的内皮面有KP引起小梁炎致眼压升高,（4）内皮型角膜炎,临床表现,病史临床表现实验室检查：刮片PCR单克隆抗体组织化学病毒分离,诊 断,原则：抑制病毒复制，减轻炎症反应1.药物治疗：抗病毒药物：阿昔洛韦眼液、眼膏 更昔洛韦眼液、眼膏 严重者口服ACV400mg Bid糖皮质激素：盘状角膜基质炎联合抗 病毒药使用2.并发症治疗：扩瞳，降眼压3.角膜移植：角膜穿孔和静止期复明,治 疗,自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角膜溃疡病因：不清，可能与自身免疫疾病有关治疗：糖皮质激素、胶原酶抑制剂、免疫抑制剂、抗生素预防混合感染，