胸腔积液X线诊断与定量

胸腔积液,李宇,概 述,胸腔积液（Pleural effusion）是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约0.3ml/kg，即120ml），液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。,概 述,过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要途径，但目前认为脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200ml液体通过（远低于过去认为的每天0.51L）。任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出现胸腔积液。,发病机制,胸膜毛细血管内静水压增高； 胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；壁层胸膜淋巴引流障碍； 胸腔组织损伤。,液体性质：渗出、漏出、血性、脓性。,诊 断,确定胸腔积液的诊断方法： 1、临床表现：胸痛、胸闷（0.5L） 2、胸腔积液体征 3、胸部X线检查 4、胸部CT：少量、包裹性积液和肿块； 5、超声波检查（B超）：探查和定位； 6、胸穿抽液和胸膜活检； 7、胸腔镜检查。,诊 断,X线表现：少于200ml难以作出诊断；200500ml时仅显示肋膈角变钝；积液增多时呈外高内低弧形致密影： 第4前肋以下为少量积液； 第4至第2前肋之间为中量积液； 第2前肋以上为大量积液。,大量胸腔积液时，整个患侧胸部呈致密度影，纵膈和气管被推压向健侧。局限包裹性积液可发生于胸腔任何部位。肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘之间明显加宽。,诊 断,诊 断,侧卧位,诊 断,大量胸腔积液,水平裂积液正位,水平裂积液侧位,斜裂积液侧位,包裏积液正位,包裏积液正位,肺底积液,胸腔积液,诊 断,肺底积液,诊 断,胸部CT,诊 断,漏出液和渗出液的确定：两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。一般来说，漏出液应寻找全身因素，如心功能不全、肝硬化、肾病综合征、上腔静脉阻塞综合征；而渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变，如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等。,诊 断,诊 断,诊 断,结核性胸膜炎诊断多在排除其他疾病后作出。临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察。约20%患者难以确定病因。,诊 断,肺炎旁积液（parapneumonic effusions）急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征；早期（4872小时）为无菌性积液，主要成分是多形核白细胞（PMN），胸水葡萄糖和pH正常；后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水与血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖绝对浓度2.22mmol/L）,诊 断,风湿性疾病合并胸腔积液多见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）。胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高。胸水C3、C4、CH50低下。RA胸水pH7.30，但SLE胸水常7.40。RA胸水葡萄糖含量常1.96mmol/L（35mg%），甚至1.10mmol/L（20mg%），但SLE含量常正常。RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼疮细胞。,诊 断,肾性胸腔积液漏出液：严重低蛋白血症（30g/L）或水、钠潴留引起全身血浆胶体