呼吸困难的诊断鉴别诊断李彬m

呼吸困难,广元市中医院内六科：李彬2014年10月24日,呼吸困难,重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动呼吸频率、深度与节律的改变,呼吸困难,概念,肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难,病因分类,发作快慢分类,急性慢性反复发作性,发生机制及临床表现,（一）肺源性呼吸困难,机制： 呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留。 分类： 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,类型 时像 特点 病因,吸气性 吸气 吸气费力，时间延长 上气道梗阻 呈三凹征 干咳、高调吸气性喉鸣,呼气性 呼气 呼气费力，时间延长 下呼吸道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气 呼吸频率增快、变浅 换气功能障碍 病理性呼吸音,肺性呼吸困难临床分类,吸气性呼吸困难,原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。 特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 重者吸气时 胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称“三凹征” 。 常见疾病： 喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎 气管疾病：如气管肿瘤、气管异物或气管受压,呼气性呼吸困难,原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞。 特点：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。 常见疾病：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病,混合性呼吸困难,原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少，换气功能障碍。 特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。 常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸。,（二）心源性呼吸困难,左右心衰所致,左心衰竭呼吸困难机制,肺淤血： 气体弥散功能肺泡张力：刺激牵张感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力肺活量肺循环压力： 反射性刺激呼吸中枢,心源性呼吸困难,左心衰竭呼吸困难特点,1.活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 劳力性呼吸困难2.仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量 膈肌位置） 强迫体位端坐呼吸3.夜间阵发性呼吸困难 夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰,心功能分级,1、日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力，呼吸困难；2、体力活动轻度受限，休息室无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状；3、体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状；4、不能从事任何体力活动，休息状态下也存。,mMRC问卷分级,0级、剧烈活动时出现呼吸困难；1级、平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难；2级、由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下休息；3级、平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气；4级、因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难。,6分钟步行试验,重度：450m。,肺淤血加重,冠状A收缩,心功能,心肌供血,夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰 机制：1. 迷走神经,2. 回心血量,夜间阵发性呼吸困难,劳力性呼吸困难,是左心衰最早出现的症状是慢阻肺的标志症状,心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难 鉴别,心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 病因 左心衰竭 呼吸系统疾病 临床表现 劳力性呼吸困难 吸气性：“三凹征” 端坐呼吸 呼气性：呼气费力、延长 夜间阵发性呼吸困难 混合性：吸气.呼气均费力 （咯粉红色泡沫痰） 伴呼吸频率加快,支气管哮喘与心源性哮喘的区别,若一时难以鉴别，可雾化吸入2受体激动剂或氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡。,急性左心衰在无低氧血症的患者不应常规应用吸氧，这可能导致血管收缩和心输出量下降。,（三）中毒性呼吸困难,血中酸性代谢产物增多,刺激呼吸中枢及外周化学感受器,深长的呼吸(酸中毒大呼吸),体温升高和毒性代谢产物,刺激呼吸中枢,呼吸增快,呼吸中枢受抑制,呼吸变慢、变浅,* 常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸,代谢性酸中毒,急性感染,药物和化学物质中毒（如吗啡、巴比妥类、有机磷农药）,（Kussmaul呼吸）,机制: 血中酸性代谢产物，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病: 慢性肾功能衰竭（尿毒症） 糖尿病酮症酸中毒,酸中毒性大呼吸,颅压，脑供血 刺激呼吸中枢 呼吸 深浅节律异常 （呼吸遏制，双吸气） 常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca 精神心理因素 呼吸困难，呼吸浅表而频数（60-100次/分） 过度通气 呼碱3. 神经官能症 叹息样呼吸(功能性)，无呼吸困难的客观表现，叹息后自觉轻快,(四)神经精神性呼吸困难,高通气综合征,有很多躯体、精神、神经症状；有可以导致过度通气的呼吸调节异常；症状由呼吸调节异常引起。,（五）血液性呼吸困难,红细胞携带氧减少血氧量降低,呼吸加速心率加快,重度贫血,高铁血红蛋白血症,一氧化碳中毒,机制： RBC携O2量，血氧含量- R缺血与BP刺激呼吸中枢R常见：重度贫血、高铁血红蛋白血症 大出血或休克时,血 液 病,呼吸困难的问诊要点,发病前是否有着凉感冒或醉酒史、淋雨史？既往有无吸烟?职业？呼吸困难发生的诱因及特点？呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样?伴有哪些症状?呼吸困难是阵发性，还是持续性？是否伴有哮鸣音？有无双下肢静脉血栓病史？有无应用激素及其他药物史？发病前是否有恼怒、精神紧张等诱因？有无肾病、糖尿病、血液病、药物及毒物食入史，有无头痛、意识障碍及颅脑外伤史？,伴随症状与疾病,1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病2. 伴发热：感染性疾病 3. 伴胸痛：肺、胸膜疾病，心肌梗塞 4. 伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 5. 伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰6. 伴昏迷,6.呼吸困难伴昏迷 颅脑疾病脑出血、脑膜炎 感染性疾病休克性肺炎、肺性脑病 代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒、尿 毒症 中毒CO，苯巴比妥,呼吸困难的体格检查,1、患者的体位、神态及精神状态2、咽喉部情况，颈静脉有无怒张，胸廓情况3、皮肤粘膜有无皮下气肿和贫血貌4、呼出气体5、呼吸频率、节律、深度变化6、肺部、胸膜病变体征7、心界大小，心音、病理性杂音9、有无发绀、杵状指及下肢水肿,呼吸困难应该做哪些检查,1.呼吸困难的实验室检查 血常规检查在感染时有白细胞计数增高、中性粒细胞增高，过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。 支气管-肺疾病应注意痰量、性质、气味并做细菌培养、真菌培养，痰中找结核菌等都有一定诊断价值。,2.呼吸困难的器械检查 X线检查对因心肺疾患引起的呼吸困难均有明显的心肺X线征象。 胸部CT诊断支气管扩张、支气管腺瘤和癌。 心脏病患者可做心电图、超声心动图等检查。 对慢性肺疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘等做肺功能测定，诊断肺功能损害的性质和程度。 纤维支气管镜检查用于支气管肿瘤、狭窄、异物的诊断和治疗，肺穿刺活检对肺纤维化、肿瘤等意义重大。,重症肺炎,CAP的诊断依据,1、新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2、发热3、肺实变体征和/或湿鸣4、WBC 10109/L或3分可以诊断为重症肺炎。,重症肺炎诊断标准：2007 ATS/IDSA,主要标准：有创性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物 次要标准：呼吸频率30次/minPaO2/FiO2 250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN20 mg/dL）白细胞减少（白细胞计数 4109/L）血小板减少（血小板计数 100109/L）低体温（深部体温36）低血压，须进行积极的液体复苏满足1条主要标准或3条次要标准,张力性气胸,发病机制：胸膜裂口形成单向活瓣，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔，呼气时裂口关闭，气体不能排出，导致胸膜腔积气增加，使胸膜腔内压呈正压，抽气至负压后不久变成为正压。,张力性气胸临床表现,突然出现的呼吸费力，呼吸增快，发绀，心动过速，如有大汗，四肢厥冷，血压下降等休克表现，应警惕血气胸的存在，需注意贫血貌，胸腔积液体征等表现。查体可发现大量气胸的体征。动脉血气提升低氧血症，有时伴有呼吸性酸中毒。,在存在任何可导致气胸的诱因或原来气胸患者临床突然恶化时均应考虑张力性气胸的出现。机械通气患者在出现临床症状恶化时也应考虑张力性气胸的发生，这种情况下呼吸机的气道峰压明显增高。心肺复苏的患者在出现呼吸困难时也应考虑张力性气胸的出现。,复张性肺水肿,定义：气胸或胸腔积液患者在萎陷的肺组织复张过快是可出现肺水肿,这种肺水肿被称为复张性肺水肿。,复张性肺水肿,机制,复张性肺水肿,发生时间临床表现体征影像学血气分析,复张性肺水肿预防,急性呼吸窘迫综合征,ARDS,定义：是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。,主要病理生理改变,1、肺容积减少（小肺）；2、肺顺应性降低；3、严重通气/血流比例失调。,危险因素,肺炎，胰腺炎，大面积创伤，重度烧伤，肺血管炎，溺水，输血相关急性肺损伤，吸入性肺损伤等。大多数于原发病起病后72小时内发生，几乎不超过7天。,症状,呼吸深快，费力，呼吸窘迫不能用通常的吸氧疗法改善不能用其他原发心肺疾病解释,影像学,其演变过程符合肺水肿的特点，快速多变，后期可出现肺间质纤维化的改变。,诊断标准,1、明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难；2、胸部X线平片/胸部CT显示双肺侵润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释； 3、呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释；4、低氧血症，氧合指数300：轻、中、重。,治疗原则,与一般急性呼吸衰竭相同。原发病治疗，感染时ARDS的常见原因氧疗，机械通气（采用肺保护性通气策略：合适水平的PEEP和小潮气量，允许性高碳酸血症）；俯卧位通气；液体平衡（“干”：轻度负平衡）；营养支持,肺血栓栓塞症,PE、PTE、DVT,PTE常为DVT的并发症， DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。,气体 脂肪 羊水 肿瘤 虫卵,肺栓塞,肺血栓栓塞症,DVT,99,90,1,危险因素 V氏三要素,静脉血液淤滞；静脉系统内皮损伤；血液高凝状态。,危险因素,原发性 存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素，以高凝状态为主要特点。继发性高危因素：骨折、脊髓损伤及骨科大型手术（人工股骨头置换术、人工膝关节置换术、髋部骨折等）、急性心肌梗死、脑卒中、既往有VTE病史 中危因素：严重肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、原发性肺动脉高压等）、恶性肿瘤、化疗、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、红细胞增多症、起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管、肾病综合征 低危因素：高龄、久坐、卧床，肥胖,PTE的临床表现,血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征右心负荷增加引起的临床表现心悸、晕厥肺动脉高压的体征、血压变化、休克下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢疼痛、压痛患肢周径健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛,不能用常规检查明确的呼吸困难，应高度怀疑肺栓塞！,PTE的诊断方法,根据临床情况疑诊PTE结合危险因素、临床表现心电图、胸片、动脉血气分析D-2聚体(ELISA法)：为阴性排除指标超声检查：心脏、下肢,血气、 D-二聚体,动脉血气分析出现氧分压下降，低碳酸血症血气完全正常也不能排除肺栓塞,D二聚体敏感性92100，特异性40 43左右若D 二聚体 阴性，可基本除外急性PTE,胸片,区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(15mm )肺门动脉截断现象患侧横膈抬高少至中量胸腔积液征肺动脉高压征，右心房、右心室增大多有异常表现，缺乏特异性提供疑似 PTE线索和除外其他疾病,CTPA直接征象,直接征象血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁）间接征象肺动脉扩张，肺动脉高压“马赛克”征肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张,12月29日,急性肺栓塞诊断流程,低度可疑组中仅有5%患者最终诊断为肺栓塞。 临床诊断评价评分表 4分为高度可疑，4分为低度可疑 分值 DVT症状或体征 3 PE较其它诊断可能性大 3 心率100次/分 1.5 4周内制动或接受外科手术 1.5 既往有DVT或PE病史 1.5 咯血 1 6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1,急性肺栓塞的诊断流程,急性PTE的处理,一般处理：类似心梗吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等PTE特殊处理,PTE的溶栓治疗,适用：高危组（大面积） 部分中危（次大面积）（有待确定）不宜：低危组溶栓时间窗：14天以内,PTE的抗凝治疗,肝素/低分子肝素+华法林 至少重叠应用5天目标:INR2.0-3.0,或PT为正常的1.5-2.5倍，时间：至少3个月 可以消除的危险因素3个月； 不能消除的危险因素至少6个月，甚者终生,支气管哮喘,诊断依据,1、反复发作喘息、胸闷、呼吸困难或咳嗽，多有诱因；2、发作时双肺哮鸣音，呼气相延长；3、症状可经治疗缓解或自行缓解；4、支气管激发试验或支气管舒张试验，昼夜PEF变异率=20%;5、除外其他相似症状的