病例分享

病 例 分 享,周至县人民医院 巩晓峰,病情摘要,患者，男性，77岁，因“咳喘10年余，加重伴意识障碍1天”入院。患者咳喘病史10余年，多次住院治疗，近1年来住院4次。1周前受凉后咳嗽，气喘加重，咳少量白色粘痰，近1天来出现嗜睡有“冠心病、心律失常”病史，2型糖尿病史4年，自服“二甲双胍、达美康”，血糖波动6.312.3mmol/L,查体,T 37.5 R 26次/分 BP120/60mmHg P106次/分 意识模糊，呼吸费力，球结膜水肿，口唇发绀, 颈静脉充盈桶状胸，双肺可闻及湿啰音及呼气相哮鸣音心律不齐，P2A2，可闻及房性早搏46次/分，未及病理性杂音。肝肋下2cm，双下肢轻度水肿病理征（-）,辅助检查,血常规:WBC10.4109/L,N80.6%PLT56109/L,Hb132g/L 血气分析：PH:7.20 PO2 49mmHg PCO2 112mmHg PCT:2.5ug/L CRP47.5mg/LK+3.5mmol/l，Na+131mmol/l，Cl-93mmol/l，TBIL25mol/L，ALT131U/L，TP 32g/L，BUN7.8mmol/L，Ccr110umol/L，ESR 33mm/h，GLU 14.4mmol/L。BNP:2430.8pg/ml。,辅助检查,肌钙蛋白（-）D-二聚体510ug/LECG：偶发房早，各导ST-T改变胸部CT：双侧胸腔积液，双肺多发渗出病灶,辅助检查,诊断,慢性阻塞性肺疾病急性加重期 型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 肺性脑病慢性肺源性心脏病 心律失常（房早） 心功能III级冠状动脉粥样硬化性心脏病2型糖尿病,治疗方案,气管插管:机械通气（SIMV+PSV：Vt480ml，F 16次/分，FiO2 40-50%，PSV14cmH2O，PEEP 5cmH2O）。抗感染方案：初始：头孢哌酮钠舒巴坦钠 3.0 q8h 左氧氟沙星0.6 qd解痉：多索茶碱针 0.2 静点 qd 甲强龙 40mg 静点 bid 布地奈德混悬溶液 2ml 复方异丙托溴铵雾化溶液 2.5ml 雾化吸入 bid祛痰：盐酸氨溴索 60mg bid其他：控制血糖、白蛋白，补充水电解质，保护脏器等对症治疗。,治疗效果,2天后神志转清，症状改善，痰量减少，痰培养结果未见病原菌生长，体温正常血象下降WBC8.6109/L，N79%，PLT78109/LCRP22mg/L,病情变化（入院第四日）,出现高热咯痰症状再次加重血气分析PH:7.45 PO2 67mmHg PCO2 58mmHg辅助检查：ECG：心率106次/分，轻度ST-T压低，床旁胸片见双肺透光度轻度下降，右肺上野斑片状渗出影，心影增大,病情加重原因？,1、患者病情变化的原因是什么？2. 潜在的可能感染病原体？ 3、是否有耐药菌产生？4、其他并发症脓肿等5、基础免疫状况,辅助检查,血象升高：WBC13.0109/L, N83%, PLT72109/LCRP70mg/L PCT:3.2ug/LD-二聚体：510l多次痰培养（无菌吸痰）血培养,治疗调整,调整抗感染方案： 特治星，4.5，q6H，左氧氟沙星0.6 qd 机械通气（SIMV：Vt480ml，F16次/分，FiO2 60%，PSV16cmH2O，PEEP7cmH2O）加强痰液引流营养支持、补液，改善心脏功能,痰培养结果,2次痰培养回报： 鲍曼不动杆菌即给予院内防控措施,效果评估,入院第7天体温正常、痰液明显减少拔管撤离呼吸机留取痰培养两份 复查痰培养两次阴性,2周后胸部CT复查,该病例告诉我们什么？,该患者治疗过程中出现鲍曼不动杆菌生长，如何判定现症感染及定植感染性疾病中的高危因素及影响病程的因素（2型糖尿病、高龄、有创操作等等）,鲍曼不动杆菌感染危险因素,长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病,Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81,细菌学感染及定植判定,鲍曼不动杆菌是条件致病菌感染或定植，临床很难区分1. 与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变2. 宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等3. 从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义是判断感染和定植的基础4. 2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长 5. 其他的判定感染的方法：PCT6. 患者抗感染治疗好转后再次加重时间上与鲍曼不动杆菌出现相吻合。,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜,老年慢性呼吸病中枢神经病咽部G-菌寄殖胃反流大手术留置鼻胃管酒精中毒低血压缺氧酸中毒,严重基础病广谱抗菌素器官移植类固醇激素,呼吸器械污染气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作,人工气道与呼吸机械,免疫功能受损,HAP,误吸,胸腹部手术,制酸剂的使用,不动杆菌检出率逐年增加,2010-2013年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加,1.汪复等.2013中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2014年9月20日第14卷5期2.汪复等.2012年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2013年9月20日第13卷5期3.汪复等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.20129月20日第12卷5期4.朱德妹等2010年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2011年9月20日第11卷5期,鲍曼不动杆菌耐药性变化,检出率逐年增高耐药率也逐年增加.,基层医院现状,中国基层医院不动杆菌检出及耐药状况有少量报道，但尚缺乏大规模及权威数据统计,我院鲍曼不动杆菌相关数据,基层医院现状,目前基层医院鲍曼不动杆菌检出呈增高趋势，值得我们关注。耐药状况：目前多数对亚胺培南、头孢哌酮钠舒巴坦钠尚敏感。与基层医院相对三级医院重症患者少，广谱抗生素应用少有关。但随着多种细菌耐药增加，广谱抗生素应用增多，耐药状况不容乐观。,鲍曼不动杆菌特点及现状,院内肺炎常见病因(3-5%)，环境中普遍存在, 抵抗力强，在干燥的物体表面存活13天，远远超过其他G-杆菌(几小时到3天) 医务工作者手上最常分离到的G杆菌对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂目前数据显示其对亚胺培南、美罗培南、三、四代头孢菌素及哌拉西林他唑巴坦等药物仍然保持较高的敏感性，可以作为临床选择治疗,鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则,应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点；主要原则有：（1）根据当地流行病学特点针对高危病人早期广覆盖，再根据药敏试验结果选用窄谱抗菌药物；（2）联合用药；常需用较大剂最；疗程常需较长；（3）混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；（4）常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,我们还能做的-院内感染防控,我