抗生素应用xijing

临床抗菌药物的合理应用,专业资料，仅供医药专业人员参考,专业资料，仅供医药专业人员参考P-RCP-2014.03-005 Valid Until 2016.03,西京医院 王九萍,合理使用抗菌药物的概念,合理使用抗菌药物的临床药理概念为安全有效使用抗菌药物，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗菌药物的基本原则 。 首先要掌握抗菌药物的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗菌药物 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗菌药物,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗菌药物 根据抗菌药物的药动学特点选择抗菌药物 严格掌握适应症,专业资料，仅供医药专业人员参考,内容,抗菌药的分类及临床常见抗菌药PK/PD参数目前临床使用抗菌药物的现状和不规范的给药方式所导致的后果临床合理使用抗菌药物的基本要求,抗菌药物使用理想目标,1. 有效控制感染，达到最佳疗效；2. 有效预防和减少抗菌药物的毒副作用；3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4. 避免导致病人体内正常菌群失调；5. 选药、给药途径、给药方式合理。,抗菌药物按杀菌活性分类,时间依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数,PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也称抗菌药物作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,时间依赖杀菌浓度依赖杀菌抗菌药物后效应,细菌数量死亡率症状和体征的识别,抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和 MIC.,时间,Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.,药动学,药效学,起效,剂量,抗菌药物在体内起效的过程,溶解吸收分布代谢排泄,抗菌药物合理应用的药效学考虑,药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型),TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值,药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗菌药物,TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即,MIC90,时间,浓度,-内酰胺类：血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MICTMIC3040%起效TMIC 4050%保证有效细菌清除,药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗菌药物,临床常见抗菌药物药动学/药效学特点以及主要药效学参数,临床常见头孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,头孢西丁,头孢甲肟,头孢孟多,头孢噻肟,头孢呋辛,头孢磺啶,头孢唑肟,头孢唑啉,头孢他啶,头孢派酮,拉他头孢,头孢替坦,头孢曲松,1克静脉注射,小时,T,Knothe et al., 1984,头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素：610小时平均 8小时,头孢曲松PD/PK特点,半衰期长(8h)蛋白结合率高(90%)，但容易饱和，随着剂量增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对较高的游离浓度,头孢曲松半衰期最长的头孢菌素,头孢曲松半衰期长的机理一、由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达 60961 二、罗氏芬体内不代谢 2、不通过肾小管主动分泌 3,1. Dudley, 1985; Kowalsky et al., 1988; Stoeckel et al., 1982a2. L黷hy, 19833. Richards et al., 1984; Bergan, 19864. Bergan, 1986; Fraschini et al., 1984; Nakashima et al., 1984; Richards et al., 1984,头孢曲松1.0静脉单次给药,70公斤体重成年人注射1g药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过MIC90的时间(TMIC90)与MIC90A,A: MIC90的资料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：药代动力学资料取自Vozeh等1980。,目前临床使用抗菌药物的现状,目前临床抗菌药物使用情况,普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗菌药物药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害,临床上抗菌药物不合理应用情况,预防用药偏多 抗菌药物剂量不当 联合用药不当 给药方法不当 用药起点高 频繁更换抗菌药物，不断升级,我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗菌药物应用情况,85家医院抗菌药物使用率调查使用率%二联%三联%按药敏% 79 31 10 14(6780) (2150) (521) (435)1995年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率20%，WHO调查为30%）,青霉素400万u,bid青霉素200万u,q6h,头孢呋辛1.5g, Bid/3.0g, qd头孢呋辛1.5g, q8h,头孢噻肟2.0g, Bid头孢噻肟2.0g, q8h,头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid头孢拉定2.0g, q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差,一天一剂使用的药物-方便，有效，经济,抗菌药物滥用的现状,各种药店可以随意购买抗菌药物 饲料中加用抗菌药物很常见 医疗处方中抗菌药物最常见 家庭中常备抗菌药物 感冒发烧常用抗菌药物,不规范的给药方式给临床带来的危害,细菌耐药 延误治疗 增加医疗费用 破坏机体正常菌群 对肝肾等脏器的毒性反应增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加,抗菌药物滥用后果,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除1有助于耐药细菌的产生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,从感染部位彻底清除细菌,减少病人个体携带耐药菌数,治愈病人,减少耐药菌的选择性,减少耐药菌的传播,抗菌药物的作用,细菌学治愈: 97% 临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着足够的抗菌药物治疗,规范的给药方式-足量抗菌药物治疗的结果,敏感菌耐药菌,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC40-50%,细菌学治疗失败：63% 临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌耐药菌,不规范的给药方式意味着不足量抗菌药物治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式-不足量抗菌药物治疗的结果,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC1天或术后8天。,合理使用抗菌药物理论要求,“经得起时间考验的”抗菌药物 应该经受5年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用） 对患者而言，价格相对便宜 没有一个患者愿意一天用3次药以上； 没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗； 没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物； 没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。,发热患者肯定存在感染，应使用抗菌药物血象升高患者肯定存在感染，应使用抗菌药物只要有炎症，就应使用抗菌药物某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗菌药物使用激素患者，应使用抗菌药物,避免抗菌药物应用过程中的某些误区,临床医生对抗菌药物的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗菌药物应用常识缺乏 病人常在无抗菌药物指征的情况下要求应用抗菌药物 医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使,杜绝滥用抗菌药物,肾功能损害时抗菌药物的选择,主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药。肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/31/2，1/21/5和1/51/10。,肝功能障碍时抗菌药物的选择,某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，