阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊治进展

阻塞性呼吸暂停低通气综合征的诊治进展欧阳若芸,睡眠的定义,睡眠是大脑的意识相对丧失，没有自主的肌肉活动，受适当刺激可完全恢复清醒时的生理功能。为人生周期性需要的一种无意识的愉快状态，是一种主动行为。,睡眠分期,NREM睡眠，又称慢波睡眠，包括：入睡期（NREM睡眠期或A期）；浅睡期（NREM 睡眠期或B期）；中等深度睡眠期（NREM 睡眠期或C期）；深睡期（NREM 睡眠期或D期）。REM睡眠，又称快波睡眠，为异相睡眠期,睡眠呼吸障碍,睡眠呼吸障碍()是一组新发现的,与睡眠相关的呼吸疾病。它以睡眠中发生异常呼吸事件为特征，其中的发病率最高, 占有关睡眠疾患的69%。,睡眠呼吸障碍的分类,睡眠呼吸障碍,OSAHS,CSAHS,睡眠低通气综合征,重叠综合征,MSAHS,临床上以阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征 (obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS) 最为常见。OSAHS主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命。,OSAHS,有关定义,呼吸暂停：指口和鼻气流均停止至少10秒以上；低通气：则指呼吸气流减弱超过正常气流强度的50%以上，并伴有4%氧饱和度下降。OSAHS：指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上；或睡眠呼吸紊乱指数（AHI,即平均每小时睡眠的呼吸暂停+低通气次数）超过5次以上。,呼吸暂停PSG的图形,低通气的PSG的图形,流行病学,国外不同的流行病学调查显示的患病率在2%4%, 在中老年人群中患病率随年龄的增加而增高。国内多家医院的流行病学调查显示有症状的OSAHS的患病率为3.5%4.8%。OSAHS的男女患者的比率大约为24:1。,发病机制,的病理生理学特征为睡眠高阻力性呼吸，高阻力的形成归结为上气道解剖学狭窄和咽部肌肉功能异常。解剖学的狭窄包括先天的异常和后天继发的改变。咽部肌肉功能异常包括肌肉本身和中枢神经系统的病理性影响。,发病机制,咽部气道发生阻塞的过程中，胸内负压起到驱使上气道闭合或塌陷的作用，而咽部具有扩张功能肌肉的收缩，可以有效地对抗胸内负压的致塌陷作用。,发病机制,睡眠时胸腔负压增加和咽部扩张肌收缩活动减弱或消失，使上气道解剖狭窄进一步加重，直至完全闭合。,正常人的呼吸,正常人睡眠时呼吸道通畅,睡眠低通气者的呼吸,上气道解剖狭窄在睡眠时因咽部扩张肌的松弛而进一步加重呼吸道的狭窄。,呼吸暂停者的呼吸,睡眠时上呼吸道完全阻塞，导致呼吸暂停。,病理生理变化,夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命。,临床表现,临床症状,）习惯性打鼾： 最常见的症状是打鼾。与良性打鼾不同，患者的打鼾主要合并有呼吸暂停，表现为鼾声时高时低，并可以完全中断，鼾声不规则出现，严重患者可以憋醒，称为 “复苏性鼾声”（Resuscitative snoring）。,临床症状,2）白天继发性的临床表现：患者早起可以感觉头痛、头昏、疲乏无力,白天出现脑功能的障碍，其中最为明显的症状就是白天的嗜睡；患者还可以出现明显的神经行为障碍 。,OSAHS与其他疾病的相互关系,OSAHS与其他疾病的相互关系,OSAHS和高血压,目前已明确OSAHS是肥胖、年龄、遗传、吸烟等因素以外的导致高血压的独立危险因素。OSAHS与高血压之间不仅存在相关关系，而且是因果关系。流行病学研究结果表明高血压患者中OSAHS患病率约3050，在OSAHS患者中高血压患病率为5080，而一般人群中高血压患病率通常为1020，可见两者之间的关系是十分密切的。,OSAHS和冠心病,OSAHS患者患缺血性心脏病的相对危险比为普通人群的1.26.9倍，3540缺血性心脏病患者的AHI10次/h，24的OSAHS患者同时患有缺血性心脏病。 另外一项研究发现重度OSAHS患者中50患有冠心病。近30的OSAHS患者在夜间睡眠过程中出现心肌缺血，尤其是在快动眼相(REM)睡眠时相。说明OSAHS与冠心病之间的关系也同样密切。,OSAHS和冠心病,最近的资料显示AHI(呼吸紊乱指数)是冠心病患者死亡的独立预测因子；OSAHS亦被认为是冠心病的危险标志；研究证实：nCPAP长期治疗是OSAHS老年冠心病患者安全有效的治疗方法。,OSAHS和心肌梗塞(MI),资料显示,在美国每年有25万人在午夜至凌晨6时发生MI，有3.8万人猝死；Perke Y对62例CAD患者进行5年的随访，发现在校正了混杂因素后，合并OSA的死亡率（38）明显高于OSA组（9）；AHI是心肌梗塞发病的一个独立因素，随着AHI增加， MI的危险性也随之增加。,OSAHS和心律失常,OSAHS患者在睡眠过程中常有心律失常，80的OSAHS患者出现心动过缓，室性早搏发生率为5774，10以上患者可发生度房室传导阻滞。快与慢速心律失常是OSAHS患者致死和病死率增加的主要危险因素，心律失常的危险程度与呼吸暂停的严重程度相关。伴有心力衰竭的OSAHS患者房颤和室性心动过速的发生率显著高于非OSAHS患者。,OSAHS和夜间心房纤颤,每年美国有250万人发生房颤，约40的房颤发生于午夜到8AM，而高峰是在午夜，提示OSAHS引起的低氧血症及交感兴奋可使房颤发生的危险性增加2.8倍。研究表明：房颤合并OSAHS的患者，心脏转律后比无OSAHS的房颤患者更易复发。经CPAP治疗后，房颤合并OSAHS患者比不治疗者，房颤复发率显著降低。,OSAHS和心力衰竭,心力衰竭病人在睡眠时有高达50次小时的睡眠中断，微觉醒及睡眠分期改变，一半以上的心衰病人有与睡眠有关的呼吸疾病，最常见的是陈施氏呼吸，导致心功能受损及死亡增加。SaO2降低及交感神经活动增强常由呼吸疾病引起，AHI已被认为是心衰病人预后不佳的一项很强的预测因子。,OSAHS引起心血管损害机制,OSAHS和代谢综合征,代谢综合征诊断标准（2004年中国）,超重或肥胖 BMI(体重指数) 25kg/m高血糖 空腹血糖6.1mmol/L 餐后2h血糖7.8mmol/L 确诊为糖尿病并接受治疗者高血压 SBP/DBP140/90mmHg 确诊为高血压并接受治疗者血脂紊乱 TG(甘油三酯) 1.7mmol/L HDLC（高密度脂蛋白）0.9mmol/L,OSAHS和肥胖,肥胖是OSAHS的重要危险因子 OSAHS中肥胖者达6090 肥胖者并发OSAHS达40 体重每增加10，发生OSAHS的危 险性就增加6倍 中心性肥胖：腹部脂肪堆积比全身脂肪 对OSAHS的发生更有意义,OSAHS和肥胖,恶 性 循 环,OSAHS与血脂紊乱,OSAHS常合并血脂紊乱（dyslipidemia） 脂质三联征：TG，sLDL，HDL AHI与TG水平呈正相关，而于HDL水平呈负相关 OSAHS患者HDL功能异常，提示OSAHS对血脂质量都有影响 CPAP治疗可使TG，HDL,OSAHS与血脂紊乱,可能机制 OSAHS反复间歇低氧肝脏过多合成apoBVLDL，LDL;胰岛素抑制非脂化脂肪酸能力受损TG ，LDL ;脂蛋白脂酶活性下降，LDL代谢障碍LDL与VLDL清除,OSAHS和高血压,OSAHS是高血压的独立危险因子 50的OSAHS患者合并高血压 30的高血压患者合并OSAHS OSAHS患者血压昼夜变化节律消失 动物模型（狗）提示OSAHS与高血压有因果关系,OSAS与高血压,OSAHS和糖尿病,OSAHS患者T2DM发病率增加（20比7）长期打鼾者发生T2DM的危险性增加27倍OSAHS疾病严重度与血糖水平呈正相关OSAHS可能是独立与年龄、肥胖等的糖代谢T2DM的重要因素,OSAHS和糖尿病,可能机制 胰岛素抵抗 胰岛细胞功能缺陷 OSAHS交感神经活性增高，使血糖升高 OSAHS反复低氧葡萄糖无氧酵解增加丙酮酸还原成乳酸在肝脏转化成糖,OSAHS导致胰岛素抵抗的机制,共同基础炎症,OSAHS与轻度认知功能障碍（MCI）,OSAHS患者广泛存在着白天过度嗜睡，认知功能受损，主要表现在记忆、注意、判断、警觉等方面，记忆损害主要表现以短期记忆为主，近期危害：常导致工作失误或交通事故远期危害：可能发展为痴呆的过渡阶段,OSAHS与MCI,MCI是OSAHS的神经精神系统损害的主要临床表现OSAHS导致MCI的两大主要原因： 睡眠呼吸暂停引起的低氧血症 睡眠呼吸暂停引起的睡眠结构紊乱,诊断,诊断依据 ： 1.主要危险因素,(1)肥胖:25/2;(2)年龄:患病率随年龄增长而增加,女性绝经期后发病率增加;(3)性别:男性患病者明显多于女性;(4)鼻咽部疾病和上气道解剖异常;(5)家族史;(6)长期大量饮酒和(或)服用镇静催眠药物;(7)吸烟;(8)其它相关疾病:甲状腺功能低下、肢端肥大症、等。,诊断依据 ：2.典型的症状和体征,症状：打鼾、呼吸暂停、反复憋醒、晨起头痛、白天嗜睡和记忆力减退等；体格检查: 肥胖、短颈、鼻息肉、鼻甲肥大、扁桃腺肥大、悬雍垂肥大、软腭低垂、咽腔狭窄、舌体肥大、下颌后缩及小颌畸形;并发症的各种表现:高血压、肺动脉高压、夜间心动过缓、夜尿多、红细胞增多和白天嗜睡等。,诊断依据 3：监测,整夜是诊断的“金标准”。每夜7睡眠中呼吸暂停和低通气反复发作30次以上,或睡眠呼吸暂停低通气指数()5次/就可确诊。,病情轻重程度划分,轻度：AHI 5-15，最低SaO285%；中度：AHI 15-30，最低SaO2在80%-85%;重度：AHI30, 最低SaO280%.,治疗,治疗目的,尽管OSAHS发病率高、合并症多、对健康危害大，但它确实是可以治疗且疗效肯定。合理有效的治疗不但可以减轻或完全缓解鼾声、呼吸暂停、睡眠低氧血症和睡眠结构紊乱，还可以控制或治愈OSAHS引发的多系统合并症，提高患者的生活和生存质量。,一般治疗,1）减肥：饮食、药物、手术。2）体位：保持侧卧位睡眠。3）戒除烟酒：控制烟、酒以提高机体对低氧刺激的敏感性。4）禁服镇静催眠药物。,器械治疗（非手术治疗）,1）持续气道正压通气 (CPAP),作用机制： 持续的气道内正压缓解上气道内的负压，并撑开上气道软组织塌陷区域，软腭悬雍垂组织紧贴舌部，保持上气道开放。,1）持续气道正压通气 (CPAP),适应证（2005年国际睡眠呼吸指南）： 中度以上OSAHS患者； 轻度患者，伴有日间嗜睡、认知功能异常、脾气异常改变、失眠和有客观临床资料证实合并有心血管疾病者； 轻度患者，一般治疗无效者； 手术前、后的治疗和手术失败者的非手术治疗。,器械治疗,1）持续气道正压通气 (CPAP) ： CPAP压力调定：首夜指导性压力调定是必须的，应将患者在任何体位(尤其是仰卧位)、任何睡眠期(尤其是REM期)鼾声消失、血氧饱和度(SaO2)均高于90%时的最低压力确定为处方压力，压力达1820cmH2O SaO2仍低于90%者应同时给予氧疗。,3）自动或智能化CPAP (Auto CPAP),可根据睡眠时上呼吸道阻力大小变化自动输出不同大小的压力，保持上呼吸道的通畅；治疗平均压要明显低于CPAP，因此舒适性和依从性可能要好于CPAP；存在的问题：自动调节有滞后，造成治疗的延迟，影响治疗效果；增加微觉醒；价格较昂贵。,3）双水平气道正压通气(BiPAP)：,比CPAP更符合呼吸生理过程，可增加治疗依从性。适于需要高的处方压力，伴有高碳酸血症呼吸衰竭和不能适应或耐受CPAP，以及有支付能力的患者，研究表明其疗效与CPAP并无显著差别。,呼吸机治疗的注意事项,OSAHS需要长期治疗；保持有效的治疗压力；保持鼻腔通畅；正确选择和使用面罩；使用湿化器或加温湿化器。,4）口腔矫治器,目前临床常用软腭作用器、舌牵引器和下颌前移器3种，以下颌前移器应用最多。优点： 安全、无创、属可复性保守治疗； 简便、舒适、经济、携带方便； 适用不同病情程度的OSAHS.,4）口腔矫治器,并发症： 唾液分泌增加； 晨起时牙齿和颞下颌关节不适；轻度短暂的咬合不良.,手术治疗,手术治疗,一、悬雍垂腭咽成型术（UPPP）是目前手术治疗最常选术式，适于口咽部狭窄的患者。 其近期疗效可达80，但长期疗效欠理想，术后丧失部分软腭活动功能，具有一定的风险和局限性。二、PiLLar手术上腭内植入三根合成纤维短棒，硬化软腭以阻止软腭塌陷，保持软腭功能，美国FDA批准用于轻度OSAHS和单纯鼾症。,手术治疗,三、正颌外科治疗适用于各种原因的下颌后缩、小颌畸形、腭盖低平与下颌弓狭窄等患者。常用术式有下颌前徙术、颏前徙术等治疗因颌骨畸形所导致的OSAHS已成为有效的方法之一。,药物治疗,目前对OSAHS的疗效还很不确定，故不作为常规治疗。缓解中枢性呼吸暂停和低通气的药物，如黄体酮、阿米三嗪等；减少REM睡眠的抗抑郁药，如丙烯哌三嗪等；减