肿瘤护理病人的护理

Chapter11,The Client With an Oncological Disorder,Key terms,Tumor, either benign or malignant, is caused by abnormal and uncontrolled cell division.Chemotherapy is the treatment of cancer using specific chemical agents or drugs that intend to destroy malignant cells and tissues.Radiotherapy uses high-energy radiation from x-rays and other sources to kill cancer cells and shrink tumors, including internal radiation therapy, implant radiation, or brachytherapy.,第一节 概 述,1.机体正常细胞,始动、促进因素,增生、异常分化,新生物,2.特点：,（1）不因病因消除而停止增生；（2）不受生理调节，而且破坏正常组织与器官。,3.常见恶性肿瘤依次：,（1）城市：肺、胃、肝、肠、乳房（2）农村：胃、肝、肺、食管、肠,【概念】,良性肿瘤(瘤)：无浸润、无转移恶性肿瘤：浸润、转移上皮组织：癌间叶组织：肉瘤生殖细胞：母细胞瘤,【分类与命名】,交界性肿瘤:或称临界性肿瘤,临界性肿瘤,形态上属良性但常浸润性生长，切除后易复发，甚至转移。从生物行为上显示良性与恶性之间的类型。,第二节 恶性肿瘤,李燕 女 1960年 出生,1991, 夏 便血，按痔疮治疗。1992.3 大便困难，肛镜，距肛门7cm环形肿块，诊为直肠癌，手术，保留肛门。1995.春 便血，大便困难，左下肢疼痛，行走不便，检查发现盆腔包块，随即放化疗。1995.12 阴道流脓血，直肠阴道瘘，人工肛门手术。1996.10 阴道大出血，急救。1997.4 咳嗽，腰痛，1周后截瘫，检查肺骨转移。1997.5 T:39-40 WBC13-20109/L, HB:50-60g/L 血清白蛋白:29-32g/L 电解质紊乱，低血糖，身高:1.65cm，体重:40kg，骶尾部褥疮，全身水肿，留置尿管。1997.7- 意识障碍，意识不清。1998.8- 死亡。,【病因】,一、六大致癌因子,3.4苯并芘：焦烟油 薰腊烧食物 皮肤 肺 胃肠 膀胱PM2.5： 肺癌放射性物质- 氡：唯一天然放射性亚硝胺：腌霉食物 食管 胃 肝癌黄曲霉毒素 肝癌 火鸡X病乙肝病毒 肝炎 肝硬化 肝癌,【病因】,二、环境因素（80%）,水污染 亚硝胺、黄曲霉毒素空气污染 石棉纤维、羽毛、烟化学污染 苯 白血病、砷 肺癌射线污染 电离辐射、紫外线,【病因】,富裕美食 超重 肠癌乳腺癌烧烤 腊霉食物 胃食管癌吸烟 松子 火烟 肺癌贫困硒缺乏 食管癌以鸟为伴 肺癌,三、生活方式,【病因】,四、遗传易感性,酶缺陷 乳腺癌 肺癌 16羟化酶 芳香烃羟化酶癌基因激活：抑癌基因丢失错配修复基因突变染色体畸变 Down 综合征 21号常染色体三体性 白血病,【病因】,五、免疫缺陷,艾滋病易患恶性肿瘤丙种球蛋白缺乏症 白血病肾移植长用免疫抑制剂 肿瘤发生率高,【病因】,六、内分泌因素,E1 E2 乳腺癌、子宫内膜癌生长激素 青年癌激素依赖性肿瘤,【病理生理】,1.恶性肿瘤的发生发展：,癌前期：为上皮增生明显，伴有不典型增生；原位癌：癌变细胞限于上皮层、未突破基膜的 早期癌；浸润癌：指原位癌突破基膜向周围组织浸润、 发展、破坏周围组织的正常结构。,【病理生理】,1.恶性肿瘤的发生发展：,正常细胞,30-40年,致病因素,癌前期阶段,10年,原位癌,3-5年,促癌因素,浸润癌,1-10年,【病理生理】,2. 肿瘤细胞的分化：高分化、中分化和低分化3. 生长方式：浸润性生长。4. 生长速度：生长快、发展迅速，病程短。5. 转移：易发生转移，转移方式： 直接蔓延；淋巴转移； 血行转移；种植性转移。,6.肿瘤的TNM分期,浸润性生长,T（tumor）：原发肿瘤N (node)：淋巴结M (metastasis)：远处转移临床分期：不同的T、N、M组合,6.肿瘤的TNM分期,TNM分期国际抗癌联盟(UICC),TNM分期(CTNM/PTNM):T(tumor):原发肿瘤T1、T2、T3、T4原位癌为TiS无法判断原发肿瘤大小时为TX未见原发肿瘤为T0N(node):区域淋巴结N0、N1 、N2、N3，无法估计者为NXM(metastasis):远处转移无远处转移用M0表示，有远处转移为M1,【病理生理】,期：癌瘤位于乳房内，其直径2cm， 无粘连，无腋窝LN转移。,期：直径2-5cm，与皮肤有粘连，同侧腋窝LN转移(散在、活动)。,期：直径5cm，与皮肤、筋膜、胸大肌有粘连、溃疡，LN转移(融合、活动)。,期：广泛扩散、固定，腋窝LN成块固定 或广泛LN转移或远处转移。,【临床分期】(举例),【临床表现】,局部表现其他表现全身表现,肿块（临床所见肿块？各有什么特点？）疼痛（早期有没有疼痛？）溃疡（为何出现溃疡？）出血（哪些常见的肿瘤会出血？）梗阻（发展到梗阻通常是什么情况？）浸润与转移症状 （肿瘤到了哪期？）,局部表现：,【临床表现】,肿块,区域淋巴结肿大、局部静脉曲张、肢体水肿肺癌胸水胃癌和肝癌腹水骨肿瘤病理性骨折等器官功能紊乱功能性内分泌瘤,其他症状：,【临床表现】,三、临床表现,中期：发热、消瘦、乏力、纳差、精神 萎靡、体重下降等慢性消耗和中毒症晚期：严重营养障碍、贫血、低蛋白血症、 浮肿等恶病质(cachexia)表现。,全身表现：,肿瘤的临床特点,恶性肿瘤:发展快，浸润性生长，无包膜，与周围组织分界不清。固定、不能推动，表面高低不平，质脆，肿瘤中央可缺血、坏死、表面溃烂、出血。瘤体表面可呈菜花样。恶性肿瘤还具有转移性特征,良性肿瘤:生长缓慢，膨胀性生长，有完整包膜，有明显界限。检查多为园形或椭园形，表面光滑、活动,病史：年龄、职业、发病情况、病程、过去史、家族遗传史、个人生活习惯、月经史、生育史、哺乳史等。体格检查：肿块的部位、性状（大小、形状、软硬度、界限及活动度等）、区域淋巴结或转移灶的情况。实验室检查：常规检查、血清学检查、免疫学检查等。影像学检查：X线、超声波、造影、放射性核素、CT、MRI等。内镜检查病理学检查（金标准）,【辅助检查和诊断】,彩色超声诊断仪,多层螺旋CT,CT引导经皮肺穿刺,核磁共振仪,内窥镜,食管置入支架,支气管镜下支架影像,Sandwich,Chemotherapy + Radiotherapy,operation,Chemotherapy + Radiotherapy,【处理原则】,【处理原则】,手术治疗：根治手术、扩大根治术、对症手术或姑息手术、其它（如激光、超声波、冷冻）化学药物治疗放射治疗生物治疗免疫治疗基因治疗中医中药治疗内分泌治疗,【处理原则】,1.良性肿瘤手术切除,适应症:易发生恶变倾向者；或已发生恶变者。出现危及生命的并发症者，如巨大甲状腺肿瘤压迫气管引起呼吸困难应紧急手术。对劳动、生活及外观影响较大。并发感染应择期手术。生长缓慢、无症状，不影响劳动可定期观察。手术:应连同包膜完整切除，并常规送检。,【处理原则】,2.恶性肿瘤综合治疗,根据肿瘤部位、组织来源、临床分期与病理学检查，选择有效合理的方法。选择原则:早期或原位癌:手术+放疗、电灼、冷冻肿瘤转移至区域淋巴结:手术+放化疗肿瘤广泛转移或其它原因不能切除者:姑息性手术+放化疗等综合措施,【处理原则】,3.化学治疗,又称抗癌药治疗。适用于中、晚期癌肿的综合治疗。化疗可治愈的肿瘤(治愈率30%):淋巴瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、急性淋巴细胞白血病 配合手术/放疗可提高治愈率的肿瘤:小细胞肺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、乳腺癌、大肠癌,【处理原则】,3.化学治疗,给药途径:全身性用药：静滴或静注、口服、肌注。局部用药：肿瘤内注射、动脉内注入或局部灌注等。介入治疗。,【处理原则】,3.化学治疗,不良反应:骨髓抑制恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口腔溃疡。静脉炎、静脉栓塞，药液外渗致组织坏死。毛发脱落、色素沉着、过敏反应。脏器功能损害及神经系统毒性。,【处理原则】,3.化学治疗,1. 用药前查血象、肝、肾功能 2. 配药后短时间内应用 3. 保护静脉（从远端开始） 4. 用过注射物品浸水中,护理:,【处理原则】,3.化学治疗,护理:,5. 防治并发症 1）防组织坏死（勿漏出血管外） 熟练穿刺技术 有痛 / 异常立即诉说 不慎溢出：,【处理原则】,3.化学治疗,护理:, 不慎溢出： 停止注药保留针头注入解毒剂： 硫代硫酸钠（氮芥、丝裂、更生） 碳酸氢钠（阿霉素、长春新碱） 冰敷 6 -12h、忌热敷 局部涂氢化可的松 皮下用解毒剂封闭,【处理原则】,3.化学治疗,护理:,2）骨髓抑制 每周验血1-2次 （WBC 3109/L血小板80109）暂停放疗 注意有无皮肤瘀斑、牙龈出血 提升WBC药:B4 鲨酐醇 利血生 单核苷酸钠,【处理原则】,3.化学治疗,护理:,2）骨髓抑制 输新鲜血（含WBC、血小板） 防感染：通风、无菌、隔离（WBC过低） 空气消毒、减少探视、勿去公共场所 骨髓移植,【处理原则】,3.化学治疗,护理:,3）胃肠道反应（轻止吐药 重停药） 4）毛发脱落（预防冰帽降温） 5）肝肾损害（护肝、多饮水、碱化尿液） 6）免疫下降（预防感染）,【处理原则】,4.放疗,外照射、内照射。方法:同位素(镭、60钴、137铯) 、X线治疗机粒子加速器、立体定向放射治疗等。肿瘤对放射线的敏感性分三类: 高度敏感:淋巴造血系统肿瘤 、性腺肿瘤中度敏感:鳞状上皮癌及一部分未分化癌 低度敏感:腺癌、软组织及骨肉瘤,内照射(后装),外照射(直线加速器),【处理原则】,4.放疗,副作用:损害造血器官和血管组织白细胞减少、血小板减少、皮肤粘膜改变，胃肠反应等。,【处理原则】,4.放疗,皮肤粘膜改变：皮肤损害表现：, 干反应：红斑、灼痛、骚痒、脱皮 湿反应：充血、水肿、水泡、糜烂、渗液 溃疡、坏死,【处理原则】,4.放疗,皮肤粘膜改变：护理：, 保护皮肤清洁干燥（尤其皱褶处） （内衣柔软、宽大、吸湿性强） 避免磨擦、外伤、理疗、冷热刺激、日光直射 禁止剥皮、涂刺激性药（乙醇、肥皂） 保护粘膜：清洁漱口、阴道冲洗、药物滴鼻,【处理原则】,4.放疗,皮肤粘膜改变：护理：, 皮肤反应： 干反应: 0.2% 薄荷淀粉 （止痒） 湿反应: 糜烂 2%龙胆紫（暴露） 水泡 硼酸软膏（包扎2天）,【处理原则】,4.放疗,皮肤粘膜改变：护理：,口腔粘膜反应： * 清洁漱口 漱口水 1.5%H2O2（假膜） 金银花 （口干） 制酶霉素 （溃烂） * 避免刺激,【处理原则】,4.放疗,照射器官功能改变：,膀胱血尿 胸部肺纤维化 胃肠出血、溃疡、肠炎,四种治疗手段的适应症和限制,【预防】,1/3 can be prevented1/3 cured1/3 relieved,【预防】癌前病变,定期随访。良性肿瘤手术后很少再发。预后常用3、5、10年的生存率来表示。影响恶性肿瘤转归和预后的因素:病期早晚组织学特点治疗水平,【预防】预后,【护理措施】, 一般护理 1. 心理护理 肿瘤病人的心理特点： 震惊否认期（shock and denial stage） 愤怒期（anger stage） 磋商期（bargaining stage） 抑郁期（depression stage） 接受期（acceptance） 2. 加强营养、预防褥疮、感染 3. 减轻疼痛 4.协助做好各项检查,【护理措施】, 手术疗法护理 1. 备皮: 动作轻柔、忌用力擦 灌肠: 细肛管、足润滑、勿高压 2. 手术过程： 高频电刀 保护皮肤、切口（塑料膜） 操作轻柔、整块切除 抗癌药物浸泡创面 术中使用抗癌药物 3. 术后：手术常规 4. 身心护理（致残、缺陷）,【护理措施】,（三） 化疗护理（四）放疗的护理（五）健康教育,第三节 常见体表肿瘤,第三节常见体表肿瘤,皮肤乳头状瘤皮肤癌痣与黑素瘤脂肪瘤纤维瘤神经纤维瘤血管瘤囊样肿瘤,脂肪瘤(lipoma),皮肤黑色素瘤(大体),图示皮肤切除的恶性黑色素瘤，与良性相比更大更不规则。,神经鞘瘤(neurilemmoma)又名Schwann细胞瘤,神经纤维瘤(neurofibroma),恶性肿瘤的病理特点。肿瘤病人常见的临床表现及诊断方法。肿瘤TNM分期中T、N、M的意义。肿瘤的预防与治疗方法。放、化疗的副反应。放、化疗病人的护理措施要点。,肿瘤放疗病人的护理,照射后静卧30min；照射前后30min内禁食；摄入水每日2000-4000ml；加强营养，补充B族维生素和维生素C；每周查血象1-2次。,1.全身反应的护理,肿瘤放疗病人的护理,2.局部反应的护理,（1）皮肤粘膜护理,照射部位皮肤清洁干燥；内衣柔软、宽大、吸湿性强；禁用肥皂、热水、粗毛巾擦拭；忌用碘酒、酒精；避免冷热刺激外出时防止日光直射。脱屑者切忌