版评分表解读

浙江省住院病历质量检查评分表（2014）版解读,医疗质量管理科2014年9月,2014版评分表产生过程,浙江省住院病历评分表（2010版）已使用4年，根据使用中存在的不足有必要进行修改、完善和简化，并易于操作。从2012年底省质控中心就一直在酝酿和征求意见，至2013年中省质评办和省质控中心共召开了3次会议逐条进行讨论和修改。,2013年10月浙江省医院协会病历质量管理专业委员会召开年会成立浙江省医院协会第二届病历质量管理专业委员会并在会上对新版评分表进行了讨论。2014年4月正式定稿，并报请浙江省卫计委医政处审核同意，于4月22日由浙江省病历质控中心发文执行。,主 要 修 订 内 容,突出新版病案首页（2012版）在病案管理中的重要作用，分值由2分提高到8分。对患者基本信息、主要诊断、主要手术/操作和编码的正确填写有严格要求。在评分中采用单项否决指标，主要针对病历书写的基本质量要求及可能出现的低级错误设立，共列出28项单项否决指标，旨在通过强化单项否决指标要求，提高病历书写质量。其中一项被否决，即为不合格病历。,充分尊重患者的知情选择权和强调医师所必须尽到的告知义务，并符合相关法律法规。强调医疗行为和记录内容的客观、真实和规范。简化内容，减少重复；扣分更趋合理、明确。,单项否决指标（共28项）,病 历 首 页,首页，患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决。,入 院 记 录,入院记录未在24小时内完成，单项否决主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决,病 程 记 录,首次病程记录未在8小时内完成或由非执业医师书写，单项否决,日常病程记录,主治医师首次查房未在48小时内完成，单项否决每周缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录，单项否决诊疗过程中严重违反规范和用药原则（包括剂量）单项否决。过程欠合理，调整欠及时酌情扣2-5分。抢救记录未在抢救结束6小时内完成，单项否决。,有创诊疗操作记录,缺知情同意书，单项否决 如重复做同一操作在病程中应有告知记录（可免填知情同意书）。,围手术期相关记录,按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批而未审批的单项否决缺术前小结，单项否决（到急诊即手术的除外）缺手术知情同意书，单项否决，无患方签字视作缺失（下同）麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录、手术安全核查表和手术风险评估表；缺失其中任一项记录单项否决缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写单项否决术中改变预定手术方案未履行知情同意，单项否决缺术后首次病程记录或术后谈话记录，单项否决,出院（死亡）记录,出院（死亡）记录未在24小时内完成，单项否决死亡病例讨论未在一周内完成，单项否决,输血、血制品使用,缺输血（血制品）知情同意书，单项否决。（需再次或多次输血的应在知情同意书中告知）无输血前化验检查，单项否决,知 情 同 意 书,非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决。授权书重大缺陷而无效的，视为缺失非手术患者缺72小时知情告知记录 (包括入院后手术准备时间超过5天的手术患者），单项否决特殊检查、特殊治疗等缺相应的知情同意书、病危（重）者无病危（重）通知单，单项否决自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字，缺知情同意，单项否决,住院期间辅助检查,对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失，单项否决。,书写基本要求,临床病历资料缺失或误归入，单项否决；复制病历内容出现严重错误的，单项否决非执业医师书写的病历无执业医师审核签字单项否决。（电子病历系统符合电子签名管理要求的无需手工签字）伪造、篡改病历主要内容的单项否决,其他主要修改要点,首页：内容主要依据新版病案首页填写要求及省厅对“省五项”的填报要求确定。其中主诊断填写错误、主手术/操作错误各扣2分，填写不完整、编码不符扣1分。,入院记录：强调在入院24小时内完成。 1、现病史更改不大，删除现病史与主诉、不相符扣2分，完全拷贝首次病程记录内容，扣5分。删除了患者提供的药名、诊断和手术名称需加（“ ”）以示区别的评分说明。 2、既往史要求食物、药物过敏史需与首页一致，治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录。 3、个人史、婚育史、月经史合并，总分仍为3分。,4、体格检查分值由5分调整为4分。评分说明中，强调记录体检结果与实际不符，扣1分/项。删除：头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/项。肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结扣2分，调整为扣1分。5、辅助检查中根据“检查互认”有关文件要求，明确在其他医疗机构所作检查，应当写明医疗机构名称、检查日期及编号，记录不规范扣0.5分/项。6、诊断部分分值增加到4分，主要诊断的部位、疾病名称错误单项否决。, 首次病程记录，完全拷贝入院记录病史内容的由原来的扣5分改为扣2分；诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体由扣1分调整为扣0.5分/处。删除打印病历无执业医师签名扣5分（在书写基本要求中 2 有说明）。,上级医师查房记录：评分说明内容作了调整：主治医师查房记录未在48小时内完成由扣5分改为单项否决。每周必须有1次副高以上（或科主任）查房记录改为的每周至少有1次副高（或医疗组长）查房记录，并纳入单项否决指标。删除：危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分；对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。调整：上级医师查房如为他人冒签一处扣5分，代签名，扣0.5分，在实际检查过程中界定困难，改为上级医师查房未签名扣1分。,日常病程记录：将2010版中诊治合理性、准确性相关内容取消并纳入日常病程记录中。分值由10分增加至14分。强调诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时合理。,如评分说明中（1）严重违反诊疗规范和用药原则单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2-5分。（3）未按规定时间记录病程扣2分/处，病情变化、新的阳性发现无处理记录，扣2分/处；病情危重者记录不及时扣3分；医护记录不一致者扣2分。 (5)增加采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。（6）对接班（科）记录时限规定在接班（科）24小时内完成，未及时完成扣1分/处；（7）抢救记录必须在抢救结束后6小时内完成，未完成也是单项否决。（8）明确出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见扣1分。,有创诊疗操作记录，对有创诊疗操作知情同意书作了修改说明，如重复做同一操作，应在病程中有告知记录（可免填知情同意书）无记录扣1分。缺有创操作记录扣2分；无操作医师签名扣1分。围手术期相关记录，较2010版多了3项单项否决（扣10分的项目）如缺必要的术前讨论记录或必要的手术审批；缺术前小结；非主刀或一助书写手术记录。术前讨论、手术审批不再确定范围，主要依据医院制度执行。增加：病情危重者手术记录，术后即刻完成。内置物术前谈话中应记录可能选择的类型，费用较昂贵的在术前谈话中应有告知记录。,输血（血制品）使用：再次或多次输血（血制品）的，如输血成分不变，一次知情同意书即可。但每次输血（血制品）必需在24 小时内有相关记录（1分）；新增：使用后的效果评价要求，如缺扣1分。输血前必需有输血前化验检查，否则单项否决。知情同意书：非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书由原来的扣3分，改为单项否决，授权书重大缺陷而无效的视为缺失。法定代理人签字要注明与患者的关系。缺病危（重）通知书都是单项否决。,自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字，缺知情告知单项否决；患方拒绝签字的要说明理由。患方签字要有签署时间（要具体到-时-分）特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案（说明主要优缺点，以利患方知情选择）会诊记录：院外会诊应注明医疗机构名称，急会诊未按时由扣10分调整为扣2分；会诊单不规范或缺项改扣0.5分/处。,住院期间辅助检查：住院48小时以上无血、尿常规扣1分/项；有医嘱缺报告单且病程记录中无说明，扣1分/次；对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告单缺失由原来扣5分/次，改为单项否决。补记医嘱要有说明，未予说明的扣1分/次；使用工号密码管理的医嘱系统无需手工签字。,在书写基本要求中：病历资料完整、记录内容准确不相互矛盾，允许合理复制病历内容；强调复制病历内容出现严重错误的单项否决，不当复制酌情扣1-3分。在签字方面除有明确规定的以外，其他情况未签字或签字不符要求扣0.5/处，最高扣2分。页码标示全缺扣1分，病历排序不正确扣1分。特别说明：原2010版有的而新标准中未设置的除检查要求有变动的外，并不代表原书写要求已废除。,备 注 说 明,本表依据卫生部、本省的书写规范制定。本表适用于三、二各等级医院，专科医院参照执行。手书、电脑打印病历应符合本规范内容。总分100分，按检查要求与评分说明分别评。再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按规范要求另行评分。单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。,“2014版评分标准” 有关问题的解释,问题1,首页诊断与编码中的诊断是否应完全保持一致，首页诊断与入院记录诊断是否保持一致？（因为疾病编码和手术编码中的诊断与我们的诊断还是有区别）。答：关于诊断与编码问题，目前存在一个“按照ICD写疾病诊断”误区，很多人把疾病分类等同于疾病诊断，实际上ICD编码只是对疾病的分类，不能代替诊断。,问题2,如何进行主诊断的确定？ 答：按照国家卫生计生委“2011版病住院病案首页填写说明”，第二十一条之规定确定。 出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。,问题3,“省五项”应明确哪5项 答：根据浙江省卫生厅办公室关于明确执行新住院病案首页有关规定的通知（浙卫办医【2012】24号），“省五项”具体包括：单病种管理：1.有 2.无 临床路径管理：1.完成 2.变异 3.退出 4.未入 诊断符合情况：1.门诊与住院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理 （0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定）抢救情况：抢救 次 成功 次转归情况：1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他 ,问题4,不应该写再次入院录的写了再次入院录。按哪一个评分点扣分？ 答：就此情况，应按不合格病历处理。再次入院录是指病人因同一病种6个月内再次入院的，书写再次入院录。,问题5,入院48小时内有副主任以上医师查房可否代替48小时内主治查房？ 答：如确缺主治医师，可以代替，否则不可代替。主治查房重点是诊断与治疗，明确诊疗及有无替代方案等。通常做法是*主（副）任医师代替*主治医师查房。,问题6,请明确何时需要书写交接班记录，是每一个轮转医师变动时还是医疗组长还是经治医师。 答：此处要求的交接班记录是指病人的医疗组长或责任医师变更时需要书写交接班记录。,问题7,急诊手术可否取消术前小结,特别是危重抢救患者,医师几乎没有时间书写,可否分别对待? 答：急诊病人术前小结可在急诊病历上记录，住院病人行急诊手术或因抢救病人无法记录的，可参照抢救记录的书写要求，于6小时内补记（住院病人直接进手术室，在住院病历上无术前小结）,问题8,心内科介入病历（包括检查或治疗的），是否明确要求均需按手术相关要求执行？答：关于介入诊疗是否参照手术管理的问题，目前比较一致的意见是介入化疗、脑血管介入治疗、心血管介入治疗、内镜下（胃肠镜、纤支镜）操作治疗等应参照手术管理。其余按照有创诊疗管理，但应按照病历书写基本规范规范书写“有创诊疗记录”。,问题9,可否明确哪些手术须术前讨论，如三类手术、四类手术、多科、疑难答：关于需要组织术前讨论、需要行手术审批的手术范围，不做统一规定，由各医院根据本院制度确定范围。但需明确，科室开展较少的三、四类手术、报医务科审批的手术应有术前讨论。另外，疑难、危重、多科联合、重大纠纷等重点病人必须讨论。,问题10,输血、血制品使用：反复多次输血应具体规定，间隔多长时间再次输血需要复查输血前全套？输血制品如白蛋白、丙种球蛋白是否需要书写输注经过，若需要写，那么治疗上需要连续输注一周，是每天写还是最后写。 答：输血前安全检查应理解为一次住院应至少有一次输血前检查。输血液制品需要在每次输注完毕后在病程中记录使用情况（白蛋白、血浆等必须输注完成后每天记录）。,问题11,多次输血或血制品需每次知情同意签字，还是签一次即可，不同的输注成分需各自签，还是可以在第一次知情同意签字时加注类似“本次住院期间若病情需要输注其他血液成分或血