第九章 眼表疾病

第九章 眼表疾病 （ocular surface diseases）,第一节概述,眼表(ocular surface)是角膜上皮、结膜上皮、副泪腺、眼睑、主泪腺及它们之间的神经连接组成的泪腺功能单位，共同参与泪液分泌和泪膜形成的调控，维持眼表极其下基质微环境的健康。,然而，清晰的视觉功能获得不仅要有健康的眼表上皮，还要求眼表表面必须覆盖一层稳定的泪膜。泪膜还是角膜、结膜营养和供氧的重要来源。,概 念,广义的眼表不仅包括角膜上皮和结膜上皮，还包括参与维持眼球表面健康的防护体系中所有的外眼附属器，包括眼睑、泪器及泪道。临床上炎症、外伤及免疫等因素导致角膜、结膜上皮表型改变，出现角膜上皮结膜化、角膜新生血管和干眼等一系列的病理变化都会损害患者的视功能。,一、维持正常眼表的主要因素,（一）眼睑和神经反射主动性（保护性）闭睑：保护结膜、角膜是形成稳定泪膜的重要条件之一，正常人一般每5s10s发生一次。视神经/听神经（传入弧）面神经（传出弧）,2017/12/22,5,非随意性（瞬目）闭睑：稳定泪膜 510s 1次三叉神经的眼支（传入弧）面神经（传出弧）眼睑的保护性反射很重要，眼表重建和角膜移植术前必须先行眼睑重建。,（一）眼睑和神经反射,（二）泪液和泪膜,1、泪液一般性状泪液为弱碱性透明液体水占98.2除含有少量蛋白和无机盐外，尚含有溶菌酶、免疫球蛋白A(IgA)，补体系统，溶素和乳铁蛋白正常情况下为 等渗性,2017/12/22,7,2. 泪膜的组成：泪膜由外向内分3层脂质层：由睑板腺分泌，眼睑瞬目可促使睑板腺释放脂质，可减少泪液蒸发，睑板腺功能障碍会引起泪膜不稳定。水液层：由主、副泪腺分泌,含盐类和蛋白质，角、结膜和鼻腔粘膜受外界刺激会引起泪腺反射性分泌。,2. 泪膜的组成：泪膜由外向内分3层,粘蛋白层：含多糖蛋白，结膜杯状细胞分泌,研究显示角膜上皮和结膜上皮至少可分泌3种蛋白，降低表面张力均匀涂布于眼表，维持眼表湿润。,3.泪膜功能： 湿润及保护角膜和结膜上皮； 填补上皮间的不规则界面，保证角膜 的光滑； 通过机械冲刷及内含的抗菌成分的作用抑制微生物生长；, 为角膜提供氧气和营养物质。 含有大量的蛋白和细胞因子， 调节角膜和结膜的多种细胞功能。,（三）眼表上皮及干细胞角膜上皮：来源于角膜缘干细胞，非常重要,2017/12/22,12,2017/12/22,13,结膜上皮：来源于结膜干细胞（穹窿部、睑缘皮肤与粘膜结合处）,（三）眼表上皮及干细胞,干细胞存在于所有自行更新的组织中。是一些寿命长、具有强大细胞分裂潜力的细胞，自行繁衍引起细胞和组织的更新。,2017/12/22,15,二、眼表功能单位的完整对维持眼表稳定的作用,眼表是一个“整体”概念，参与维持眼表正常的所有因素，如泪腺、睑板腺、泪道和眼表上皮组成一个完整的功能单位，调节着眼表细胞的更新和泪膜的代谢。调节泪腺、睑板腺和眼表细胞产生各种细胞因子；泪液湿润和保护角膜和结膜上皮。当调节过程的任何环节遭受破坏，均可在临床上出现症状和体征。,第二节 眼表疾病,纳尔逊（Nelson） 1980年提出眼表疾病（ocular surface disease，OSD）的概念，泛指损害角、结膜眼表正常结构与功能的疾病。炎症、外伤、免疫等各种损伤因素均可导致角膜上皮结膜化，角膜新生血管和干眼等一系列的病理变化，损害患者视功能。,一、眼表疾病的病因,临床上，任何引起眼表损害的疾病，最终将表现为角膜缘干细胞功能障碍，这是眼表疾病致盲的主要原因。先天性：先天性无虹膜 最常见,2017/12/22,18,后天性： 眼表面外伤（化学伤、热烧伤、辐射伤） 慢性炎症（角结膜炎、角膜缘炎等） 免疫性炎症（ Stevens-Johnson综合征、类天疱疮 、类风湿性关节炎等） 医源性损伤（手术或冷冻、药物） 角膜接触镜 眼表肿瘤（鳞状细胞癌）,眼表疾病的病因,碱烧伤,角膜炎,Stevens-Johnson综合征,佩戴角膜接触镜后的角膜沉积物,眼睑鳞状细胞癌,1、眼表鳞状上皮化生表现为病理性的非角化上皮向角化上皮化生，结膜的鳞状上皮化生还伴有杯状细胞的丧失。 病因明确，包括化学伤、Stevens-Johnson综合症、眼类天疱疮等主要诱因：泪膜稳定性下降、角结膜炎症，结膜杯状细胞消失又加重泪膜的不稳定。,2017/12/22,25,二、眼表疾病的分类,2、角膜上皮结膜化表现为结膜上皮侵入角膜替代正常的角膜上皮，在角膜上皮的部位可出现杯状细胞。临床上分2种：病因明确，损伤造成的角膜缘干细胞缺乏；病因不明确，可能是基质微环境异常导致的角膜缘干细胞缺乏。如神经麻痹性角膜炎、边缘性角膜炎、翼状胬肉等。,2017/12/22,26,三、眼表疾病的临床表现,角膜上皮结膜化角膜表面或深层新生血管角膜上皮糜烂，持续性角膜溃疡眼表面干燥假性翼状胬肉形成常有眼红、干涩、异物感、畏光、视力下降等,2017/12/22,27,四、眼表疾病的治疗原则1 提供上皮生长所需的、相对健康的基质和 基底膜及有活力的上皮干细胞来源 2 应用药物减轻炎症和抑制排斥反应 3 改善干眼症状,2017/12/22,28,4.眼表重建促进患眼视力恢复的眼表重建术 通过对角膜缘干细胞的认识，目前根据手术目的可将眼表重建手术分为：结膜眼表重建、角膜眼表重建、泪膜重建和眼睑重建4大类。,第三节 干 眼,2017/12/22,30,干眼(dry eye)概念 角结膜干燥症又称为干眼，是指各种原因引起的泪液质和量或动力学的异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适和（或）眼表组织病变特征的多种疾病的总称。,2017/12/22,31,病因与分类：1995年美国干眼研究小组 2007年国际干眼病研究会 泪液生成不足型 水样液缺乏性干眼症（ATD） Sjgren综合征所致干眼症（SS-ATD) 不伴sjgren综合征的干眼症（非SS-ATD）蒸发过强型干眼症 （MGD） 睑板功能障碍 暴露及角膜接触镜所致干眼症,2017/12/22,32,临床表现 症状：干涩、异物感、烧灼感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动、难以名状的不适、不能耐受有烟尘的环境等,2017/12/22,33,临床检查1. 泪液分泌实验(Schirmer test)2. 泪膜破裂时间 (break-up time,BUT)3. 角膜荧光素染色4. 角、结膜虎红染色,2017/12/22,34,1. 泪液分泌实验(Schirmertest) 用5mm35mm滤纸条，一端5mm处折叠弯曲插入结膜囊，悬挂在下眼睑内或外中1/3处。测定5min时，泪液湿润的长度，10mm/5min为低分泌 ，5mm为干眼症。,2017/12/22,35,泪液分泌试验,2. 泪膜破裂时间(break-up time,BUT) 目的：检查粘Pr分泌是否异常，正常为1045秒，312moms/L可诊 断干眼症2. 泪液乳铁蛋白含量测定 干眼症时乳铁蛋白Pr含量降低，69岁以前1.04mg/ml，70岁以上0.85mg/ml，可诊断干眼症,2017/12/22,43,3. 泪液溶菌酸含量测定 干眼症时含量下降，没有特异性4. 泪液羊齿状物试验(TFT) 糖Pr缺乏性干眼症，不能形成良好的羊齿状物,2017/12/22,44,5.泪液清除率检查(TCR) 了解泪液清除有无延迟6.活检及印迹细胞学检查 杯状细胞密度降低，核/浆比 上皮细胞磷状化生，角膜上皮结膜化,2017/12/22,45,诊断1.干眼症的症状2. 泪液分泌减少，泪膜不稳定的临床检 查证据3. 眼表面上皮细胞的损害4. 泪液的渗透压增高,2017/12/22,46,治疗1.水样液缺乏性干眼症2.蒸发过强型,2017/12/22,47,1. 水样液缺乏性干眼症 消除诱因，治疗原发病 补充泪液：人工泪液 玻璃酸钠、1%甲基纤维素等,2017/12/22,48, 减少泪液流失 减少蒸发 戴硅胶眼罩 湿房镜 潜水镜 亲水性角膜接触镜 眼睑缝合,2017/12/22,49, 减少泪液流失 泪点封闭 a. 暂时性：泪点栓子或硅胶塞 b. 永久性：泪点封闭术 （烧灼、 手术切除, 促进泪液分泌 用于泪腺组织尚有部分功能者 新斯的明15mg tid 手术治疗 泪膜重建（自体游离颌下腺移植） 睑裂缝合术、人工角膜等 sjgrens 综合征所致干眼症 用0.1%环胞霉素A(CsA),2017/12/22,51,2. 蒸发过滤型：睑板腺功能障碍 清洗眼睑 先热敷510分，顺睑板腺方向按摩、 挤压，然后擦洗睑缘，清除睫毛根部油 性泌物、菌落 抗生素：四环素等 局部药物治疗 抗生素、激素类及人工泪液,2017/12/22,52,第四节 视屏终端综合征,概念,视频终端综合征（VDT） ：是指由于长时间在视频终端前操作或从事计算机相关工作引起的一组无特征的症状，包括神经衰弱综合征（头痛、头晕、额头压迫感、恶心、失眠或恶梦，记忆力减退，脱发等）、肩颈腕综合征（麻木、感觉异常及震颤，有压痛以及腰背部酸痛不适）、眼部症状（视疲劳、干眼症、眼部发痒、烧灼异物感、视物模糊、视力下降、眼部胀痛、眼眶痛等）以及食欲减退、便秘、抵抗力下降等，甚至对内分泌系统产生一定影响等。,临床表现,1.视疲劳：眼酸、眼胀、视物模糊、视力不稳、视物变形、眼皮沉重感等。,临床表现,2.头痛：表现为压力性头痛，这些来源于焦虑、忧郁、某些眼病，比如散光、远视等。,临床表现,3.视物模糊：VDT操作者本身的屈光不正、老视；环境因素：屏幕质量不佳、眩光、观察角度不当等。,临床表现,4.干眼和刺激：VDT操作时，睑裂增大、顺目次数减少，BUT缩短，泪液蒸发增加；其他因素:空调、眼睑炎症、佩戴角膜接触镜、眼部化妆等。,临床表现,5.畏光和复视。6.肩颈腕综合征：表现为颈、肩、背、臂及腕、指关节的发僵、疼痛、麻木和痉挛等。,临床表现,7.神经衰弱综合征：表现为头痛、易怒、疲劳、多梦、心悸、多汗、厌食、恶心、思维缓慢等神经衰弱症候群。,治疗,1.屈光不正的矫