产科麻醉讲稿

产科麻醉,山东大学齐鲁医院麻醉科张丽,产科麻醉虽然在技术上并不复杂，但其风险却相对 较高: 1、妊娠期间，孕妇的生理发生了明显的变化，妊娠 合并的一些疾病,对产科麻醉会直接或间接地产生影 响，严重时甚至危机孕妇生命。 2、麻醉的技术和药物会对孕妇和胎儿产生不同程度 的影响。 因此，麻醉医师不仅要提供良好的麻醉以使手术顺 利进行，更要保障孕妇和婴儿的安全。,妊娠生理变化,一、呼吸系统的改变：1、膈肌上抬：胸式呼吸为主，呼吸频率增加；功能 余气量减少了1520，孕妇氧的储存能力明显减 少。2、孕妇储氧能力减少，而氧耗增高，使孕妇更容易 发生缺氧，麻醉时应保障孕妇充足的氧供。3、呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状态，更易引 起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操要熟练、 气管导管的口径比非妊娠妇女要小 。,妊娠生理变化,二、心血管系统的改变1、血容量：足月增加3540，每搏输出量及心 率增加，足月时孕妇心输出量约增加3040。 2、外周血管阻力：孕妇外周循环的阻力降低，因 此动脉压维持不变。 3、相对性的贫血：容量增加较红细胞增加明显。 4、高凝状态：凝血因子VII、VIII 、X以及血浆 纤维蛋白原增加所致。,妊娠生理变化,三、神经系统的改变1、椎管内麻醉：腹腔压力增大，硬膜外静脉怒张， 从而使硬膜外和蛛网膜下腔的间隙减小，较少量的 局麻药就可达到理想的平面。2、全身麻醉：吸入全麻药的最低肺泡有效浓度 （MAC）明显减低。可能与孕妇体内各种激素水平及 内啡呔系统发生了改变，使孕妇对疼痛的忍受力增 加。 总之，无论是硬膜外或全麻，孕妇对各种麻药的敏 感性增加，应适当减少药量。,妊娠生理变化,四、肥胖 妊娠晚期肥胖比例增加，对麻醉影响：1、硬膜外穿刺困难：定位困难（超声引导）、穿刺针长度。2、全麻困难气道增加：颈短、舌体肿大等。通气参数设置不合适。,妊娠生理变化,五、 其他系统的改变 1、胃酸分泌增加：胎盘分泌促胃酸激素。 2、胃排空能力减弱：增大子宫挤压，疼痛、焦虑影响胃排 空能力。试验证实在分娩孕妇进食后8-24小时行超声检查， 发现41的孕妇胃内还存留固体食物，而非妊娠妇女进食 后4小时胃内就找不到固体食物。 3、返流、误吸危险增加：胃内压增加及下端食道括约肌压 力降低。,妊娠生理变化,六、胎盘的药物转运： 1、胎盘屏障：脂质屏障，凡脂溶性高、分子量小、电离小 的物质均易通过胎盘。 2、麻醉药特点：镇痛、镇静药的分子量小，较高的脂溶 性，电离度小和不完全的蛋白结合率，药物迅速通过胎盘。 肌松药脂溶性低和高离解度而不易通过胎盘。 3、胎儿肝脏代谢功能：绝大多数的麻醉药物进入胎体会被 肝脏代谢，到达脑组织的药物浓度极低。因此，少量的麻 醉药物进入胎体不会对胎儿造成严重影响。,剖宫产麻醉方法,尽管一直在努力减少剖宫产率，但剖宫产率仍然 稳定不变，在有些发展中国家甚至还在上升。麻醉方法 1、局麻 2、硬膜外麻醉 3、硬腰联合麻醉 4、全身麻醉,硬腰联合麻醉,一、硬腰联合麻醉的特点： 起效快、肌肉松弛好，和腰麻相比可较好地控制 麻醉平面并可任意延长麻醉时间，并可提供术后镇痛。,硬腰联合麻醉,二、适应症：无椎管内麻醉禁忌症的所有产妇。 Increased use of neuraxial techniques instead of generalanesthesiafor Cesarean delivery has improved maternalsafety. （在剖宫产手术麻醉中，增加椎管内麻醉技术的应用替代全身麻醉，提高了母亲安全）Br Med Bull.2012;101:105-25.Overview of anesthetic considerations for Cesarean delivery.Rollins M,Lucero J.,硬腰联合麻醉,三、穿刺点选择：T3-4间隙安全。依据： 探讨年龄因素和性别因素对患者脊髓圆锥末端(CMT) 位置的影响。方法：选择行腰椎MRI检查的患者1339例,性别不限, 年龄4 89岁。结果：男性CMT位于L2,3椎间盘的比例(0.5)与女 性(1.2)。女性CMT平均位置低于男性(P0.01)。结论 ：女性CMT平均位置低于男性,成年女性CMT位 置随着年龄增长而降低。 中华麻醉学杂志，2012 年32卷02期：177-179,硬腰联合麻醉,四、腰麻局麻药： 局麻药选择：罗哌卡因（耐乐品）、丁卡因 及布比卡因。 局麻药比重：重比重或等比重。 我们的方案： 0.75%罗哌卡因1.6-2ml,脑脊液稀释 至0.5%注入蛛网膜下腔，基本为等比重。起效时间 10分钟左右。,硬腰联合麻醉,五、术中管理： 1、积极处理仰卧位低血压： 增大的子宫压迫大血管是低血压的主要原因： 影像学资料显示90%的孕妇下腔静脉受压，甚至完全 受阻，下腔静脉受压导致回心血量减少,血压下降 。 增大的子宫也可压迫腹主动脉，使子宫的血供减 少，对胎儿不利。,硬腰联合麻醉,低血压的处理： 1、麻醉平面T8以下，表现为心率逐渐增快，同时血 压明显下降。一定快速移动子宫（左侧倾斜手术台 或麻醉医生或术者搬动子宫），心率减慢是解除压 迫的表现。 2、麻醉平面在T6以上（交感神经阻滞平面高于感觉 平面2个脊神经段），则血压下降伴有心率减慢，快 速搬动子宫解除压迫同时给予麻黄碱。,硬腰联合麻醉,术中输液: 以平衡液为主，无明显出血，不主张输入胶体液。 术中回心血量变化：胎儿娩出后，子宫收缩大量的 血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重，心血管功能 良好的孕妇一般可耐受这种循环波动。但对于原本 有心脏病的孕妇，各种并发症发生的几率明显增加，如心率衰竭，肺水肿等。,产科椎管内麻醉中升压药应用,椎管内麻醉最常见的并发症是低血压,传统使用的升压药是麻黄碱。 但在产科麻醉中使用麻黄碱存在争议。,产科椎管内麻醉中升压药应用,麻黄碱对胎儿的影响： 子宫和脐带血流：多普勒搏动指数测量子宫动脉血流，麻黄碱、甲氧明、苯肾、间羟胺均无改变。 脐动脉pH：使用麻黄碱的患者，脐动脉血pH均显 示降低，原因可能是麻黄碱经过胎盘后，导致胎儿 交感兴奋，引起胎儿代谢增强。,产科椎管内麻醉中升压药应用,ASA 2007年的产科指南中已经明确了高选择性1受体激动剂在产科麻醉中的使用。国内产科麻醉临床指南（2008）明确高选择性1受体激动剂可以改善胎儿酸-碱平衡状态。在最近的一项临床随机双盲的研究中,高选择性1受体激动剂较麻黄碱能更好的升高血压,改善胎儿的酸碱平衡。 A randomized double-blinded comparison of phenylephrine and ephedrine infusion combination to maintain blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on fetal acid-base status and hemodynamic control.Anesth Analg.2008.107:1295-302,全身麻醉,一、适应症：在有椎管内麻醉禁忌症的情况下考虑全身麻醉。 如血小板减少、凝血异常、血容量不足、严重胎儿窘迫及脊柱畸形等。,全身麻醉,二、全麻注意事项 1、困难气道：始终是全麻产妇死亡主要原因。 2、返流、误吸：诱导压环状软骨、清醒后拔管。防止返流误吸。胃排空延迟、急症、产程中进食等。 3、机械通气管理：潮气量要按标准体重计算，呼吸 频率较快，使SPO2100% ，PETCO2正常范围。 标准体重计算：身高（cm）-100（女）,全身麻醉,三、全麻对新生儿的影响： 产科全麻不仅考虑产妇安全，还要重视麻醉药物对 新生儿的影响。 除肌松药不能透过胎盘进入胎儿体内，几乎所有的 麻醉药均易通过胎盘进入胎儿体内产生抑制作用， 因此，全麻质控的重点是减少麻醉药进入胎儿体内 的量。,全身麻醉,怎样减少药物进入胎儿体内剂量? 从麻醉诱导到胎儿娩出时间越短影响越小：当 术者准备切皮时，开始诱导，行气管插管时开始手 术 ，术者要尽快娩出胎儿，即I-D（切皮到胎儿娩 出时间）时间尽量缩短。,全身麻醉,四、全麻药物选择： 丙泊酚、瑞芬、罗库溴铵作为诱导用药。 胎儿娩出后，常规全麻用药如芬太尼、力月西等。,催产素的合理使用,催产素是促进子宫收缩、减少产后出血的一线药。以前一直认为是安全的、无害的。,催产素的合理使用,子宫平滑肌：妊娠末期尤其在分娩期作用强。 iv：即刻起效，半衰期3-10 min。 im：2-3min，维持0.5h。,催产素的合理使用,心血管副作用 直接作用于大血管催产素受体：降低血管阻力，导 致低血压和心动过速。 催产素与心肌催产素受体结合：可直接影响房室 传导以及心肌细胞复极，导致心动过速。,催产素的合理使用,肾脏 一般剂量对肾脏无影响。 大剂量： 严重者发生水中毒、肺水肿、惊厥、昏迷甚至引起死亡,加压素V2受体,抗利尿作用,催产素受体,低钠血症,催产素的合理使用,国外催产素在剖宫产中的应用 美国妇产科医师学会(ACOG) 10-40IU/L。 加拿大妇产科医师协会(SOGC) 5-20IU/L。 英国国家处方集(BNF) 5-10IU/L。,催产素的合理使用,催产素在产科应用存在的问题： 目前剖宫产中催产素的使用无统一标准。 美国产科赔付中大约50%与催产素有关。 1997-1999年，英国报道了2例孕产妇死亡与静脉推注10 IU催产素引起的心血管系统并发症有关。 FDA把催产素放入黑匣子。 处方安全药师协会(ISMP )近期将催产素列入13种高警戒药物。,催产素的合理使用,10 IU肌内注射或5IU稀释后静脉滴注。 维持：10-20 IU/500 ml,以250 ml/h。,催产素的合理使用,怎样减少催产素造成的副作用？,推注,5IU 催产素滴注15秒)3 min 后进行评估，3 IU补救剂量 总共给3次 (初始剂量 + 2 次补救剂量)3 IU/h催产素维持 (30 IU/L，