麻醉诱导期容量管理

麻醉诱导期容量管理,复旦大学上海医学院麻醉学系复旦大学附属中山医院麻醉科,麻醉后低血压,麻醉后低血压是常见的临床问题可以发生在全身麻醉和椎管内麻醉，尤其以后者发生的概率高、低血压的程度也比较严重低血压发生的原因麻醉前脱水 术前液体损失量全身麻醉药物的作用椎管内麻醉后神经阻滞作用,硬膜外阻滞对循环的影响低血压的原因,决定血压的因素：外周阻力、有效循环血量、心肌收缩力和心率,因为：压力 = 阻力 流量,麻醉后低血压的治疗,扩充血容量使用升压药 麻醉中最常用麻黄碱同时使用液体治疗和升压药物其它机械（物理）治疗抬高下肢穿抗休克裤减浅麻醉深度（全身麻醉）？,麻醉诱导期容量管理的概念,麻醉诱导期的定义广义上认为从病人入手术室至外科手术开始麻醉诱导期扩容的目的预防诱导阶段和诱导后至外科手术开始前的低血压，保持麻醉诱导期的血流动力学平稳,麻醉诱导期扩容的主要疑问,是否有必要在麻醉诱导期进行扩容治疗？采用何种液体进行扩容：晶体液或胶体液？合适的扩容时间：诱导前或诱导后？麻醉诱导期扩容治疗是否会增加其它并发症？循环负荷过重肺水增加胃肠道水肿术后康复延迟？,麻醉诱导期进行容量管理的必要性,1966年Wollman和Marx报道在产科手术的病人蛛网膜下腔阻滞前输注1升的晶体液可以预防低血压的发生以后，蛛网膜下腔阻滞前常规输注大量晶体液成为预防低血压的重要措施,Acute hydration for prevent hypotention of spinal anesthesia in parturients. Anesthesiology, 1966, 29: 378 80.,晶胶之争 无止境的话题 ?,colloid,crystalloid,我等着他咬我的耳朵！,Knockout !,剖宫产手术预先扩容效果的分析,系统综述（system review）PJ Morgan, S H Halpern, J Tarshis. The Effects of an Increase of Central Blood Volume Before Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery: A Qualitative Systematic Review. Anesth Analg; 2001; 92: 997 - 1005,分析资料来源,MEDLINE (1966 2000) Embase (January 1988 April 2000)Cochrane Library （Issue 1, 2000） Hand searching of non-MEDLINE journals, and abstracts of major anesthesia meetings （1995 2000）,系统综述的结果,在MEDLINE 的查询中发现91篇文章，其中23个randomized controlled trials（RCT）符合收录标准23个RCT结果可以分成3类大剂量和小剂量crystalloid的比较colloid vs. crystalloid or different colloid regimensmechanical or patient positioning as a means of increasing preload病人总数为1504 个，每个RCT的病人数在16 160,The treatment group received a larger volume of preload than the control group,The treatment group received a colloid preload, and the control group received a crystalloid preload,系统综述给我们的提示,产妇脊麻前采用晶体液扩容的效果存在争议扩容时晶体液的量预防性给予麻黄碱胶体液预防脊麻后低血压的效果优于晶体液,剖宫产手术时不同液体预先扩容的比较,Effects of Crystalloid and Colloid Preload on Blood Volume in the Parturient Undergoing Spinal Anesthesia for Elective Cesarean Section. Anesthesiology, 1999, 91(6):1571,临床资料,36个病人，随机分成3组（每组12人）1.5 L LR液0.5 L 6% HES1.0 L 6% HES监测 （吲哚氰绿脉搏染料稀释法）血容量心排血量,本研究给我们的提示,胶体液预防蛛网膜下腔阻滞后低血压的效果明显优于晶体液Anesthesiology杂志同时发表了南非医生Chris Rout的评论文章，在充分肯定了本研究的工作和研究结论后，提出了一些思考,利用液体输注动力学分析麻醉诱导期液体治疗：液体的选择和输注的时机,液体输注动力学,静态液体动力学动态液体动力学利用物质平衡规律动态分析输液引起的容量扩张容量扩张的液体动力学模型（1997, Lars Stahle）一室模型（一级动力学）二室模型（二级动力学）三室模型（三级动力学）,一室模型、二室模型示意图,可膨胀的液体间隙的容量为v，Ki为液体持续输注速率。可膨胀的液体间隙有一个目标容量V，这是机体极力维持的靶容量。Kb为液体基本消除速率（呼吸和尿液）。Kr为v偏离V的系数，可膨胀液体间隙v的变化由速率常数Kb和Kr决定,液体持续输注率ki，首先进入中央液体间隙v1，还有一个外周液体间隙v2 ，它可以和中央液体间隙进行交换。中央液体间隙和外周液体间隙的靶容量分别为V1和V2。液体在中央液体间隙被清除，Kb为中央液体间隙的清除速率常数，Kr为v1偏离V1的系数。Kt为两个液体间隙和目标容量的偏离差值的系数,动态液体动力学方程,一室模型dv/dt = ki - kb- kr ( v V )/V二室模型dv1/dt = ki-kb-kr (v1- V1)/V1- kt (v1-V1)/V1-(v2-V2)/V2 dv2/dt =kt (v1-V1)/V1-(v2-V2)/V2,Ewldsson CA, Hahn RG. Volume kinetics of Ringers solution during induction of spinal and general anesthesia. Br J Anaesth, 2001, 87: 406 414.,用液体动力学理论（二室模型）分析蛛网膜下腔阻滞后快速输入375 ml LR液可以预防低血压的发生低血压发生的原因是脊麻后血液再分布进入下肢输注液体后主要分布在中央血容量v1，并且kt低，即流向外周血容量v2少若注射速率太慢，则不能达到增加v1 125 150 ml，就不能预防低血压的发生,中山医院麻醉科的研究-资料,病例及分组：60例择期行下腹部手术病人，随机分为四组组（n=15）麻醉前20分钟输注LR组（n=15）麻醉前20分钟输注HES组（n=15）麻醉即刻输注LR组（n=15）麻醉即刻输注HES采用腰麻，麻醉平面控制在T4以下T8以上,我科的研究-监测指标,监测和处理应用多功能监护仪常规监测SBP、DBP、HR、ECG、SpO2等SBP比基础值降低30%为低血压，并给麻黄碱5 mg同时观察患者的恶心、呕吐情况在输液前及输液后的5、10、15、20、25、30、40、50、60分钟抽取非输液侧的静脉血2毫升用于测定Hb、HCT和RBCV等,我科的研究 - 物质守恒定律动态分析公式,Central volume dilution (Hb0-Hbi)/ Hbi/(1-hematocrit)Baseline volume measured , PV0Volume increase (PV0 dilution)- PV0 Fluid retained(%)=100(PVn- PV0)/volume infusedPeripheral volume change = infused volume-urine-central volume increase,我科的研究 - 结果,Mojica JL, et al. The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia: the results from a randomized controlled trial. Anesth Analg, 2002, 94,输液的不同时机影响麻醉后低血压的发生率蛛网膜下腔阻滞，LR液扩充血容量404例病人，分成3组控制组（LR 2ml/min）麻醉前20分钟组（LR 20ml/kg）麻醉后即刻组 （LR 20ml/kg）心血管副反应分别为9.9%，9.2%和2.3%结论：麻醉后即刻容量扩充有利于预防心血管副反应,我科的临床研究（2）,肝癌手术病人16例两组麻醉诱导前行高容量血液稀释麻醉诱导后行高容量血液稀释全麻复合硬膜外阻滞输液量25 ml/kg（LR），30 min内输完连续纪录血流动力学参数（阻抗法），并每10 min测定Hb、HCT,我们比较了诱导前后应用乳酸钠林格液进行高容量血液稀释，用一级动力学分析。一级动力学的结果诱导前Kr = 221.88 ml/min，靶容量V = 7746.36 ml（明显大于血浆容量）诱导后Kr = 124.18 ml/min，靶容量V = 3989.76 ml（和血浆容量相似）,初步结果,初步结果,二级动力学分析结果诱导前 清除率Kr = 201.2 ml/min，靶容量V1= 963.7 ml，V2 = 8421.9 ml，Kt = 846.5 ml/min诱导后 清除率Kr = 141.1 ml/min，靶容量V1= 655.1 ml，V2 = 4862.9 ml，Kt = 566.3 ml/min,麻醉诱导后,麻醉诱导前,利用一级动力学拟合的图形,利用二级动力学拟合的图形,麻醉诱导后,麻醉诱导前,结 论,麻醉前大容量快速血液稀释后液体迅速向周围室转移，血容量扩张量小且维持时间短麻醉后大容量快速血液稀释后血容量扩张量大且维持时间长，清除慢,因此我们认为麻醉后高容量血液稀释效率高,葛宁花，丁明，薛张纲，蒋豪. 扩容治疗对老年患者血流动力学和血管外肺水的影响. 中华麻醉学杂志, 2001, 21（8）: 459 462,研究背景,全身麻醉和硬膜外阻滞的复合使用日益增加，诱导期低血压成为常见的临床问题老年病人对较大剂量的麻醉前预先扩容能够耐受吗？心功能的耐受肺血管外肺水是否增加,分组资料,40例肝癌病人，年龄 65岁，ASA 1 2级随机分成2组扩容组（A组）n = 20非扩容组（B组）n = 20均采用EPI + GA，穿刺T8 9，全麻诱导前经硬膜外导管注入0.5% Bupivacaine 4 ml两组病人诱导Fentanyl 4 g/kg，硫喷妥钠 5 mg/kg，司可林2 mg/kg,麻醉诱导前扩容计划,A组病人术前1.5小时补液RL 20 ml/kg，6%HES 10 ml/kgB组病人术前8 10 ml/kg RL液,术中监测,放置中心静脉导管（经右颈内静脉）放置PiCCO导管（经右股动脉）测量参数HRBPCCO，CISVRITBVEVLW,*,*,扩容治疗对老年患者血流动力学和血管外肺水的影响. 中华麻醉学杂志, 2001, 21（8）: 459 462,*,*,扩容治疗对老年患者血流动力学和血管外肺水的影响. 中华麻醉学杂志, 2001, 21（8）: 459 462,*,扩容治疗对老年患者血流动力学和血管外肺水的影响. 中华麻醉学杂志, 2001, 21（8）: 459 462,*,扩容治疗对老年患者血流动力学和血管外肺水的影响. 中华麻醉学杂志, 2001, 21（8）: 459 462,讨 论,硬膜外阻滞加重全身麻醉诱导时的低血压可以用麻黄碱预防，但单纯麻黄碱的缺点组织血供升压作用的效果有限，时间有限麻醉诱导期扩容改善组织血供麻醉诱导时血流动力学平稳与麻黄碱联合应用时效果更佳,麻醉诱导期容量管理的思考,增加心脏前负荷危险对老年病人有顾虑吗？心脏功能良好潜在心脏疾病：冠心病等肺水增加的危险肺部感染低氧血症胃肠道液体增加的危险术后康复延迟的危险？究竟是利大于弊，还是弊大于利？让研究来进一步证实！,小 结,麻醉诱导期可以出现低血压。麻醉诱导期液体治疗对诱导期低血压有一定的预防和治疗作用麻醉诱导期扩容可以使用胶体液、晶体液或晶体液和胶体液的结合使用胶体液可以减少总的液体用量扩容和稳定循环的效果更好,小 结,与麻醉诱导前扩容相比，麻醉诱导后扩容的效率更高麻醉诱导期扩容一般不会有严重的副作用。但还是可能带来不良反应，需要进一步研究循环、呼吸、胃肠道和其它组织容量过负荷，导致术后康复延迟的可能性,谢谢大家,Mythen MG. Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery. Archives of Surgery 1995; 130: 423-9