诊断学基础咳嗽咳痰咯血呼吸困难

咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难,福建中医药大学附属晋江中医院 陈佳成,诊断学基础,第四节 咳嗽、咳痰,诊断学基础,咳嗽与咳痰,Cough and Expectoration,因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上,平均每个慢性咳嗽病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查,不吸烟者慢性咳嗽发病率1423,咳嗽的流行病学调查,1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美元，咳嗽病因繁多、涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，最易被疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,咳嗽 (cough),咳嗽是一种保护性反射动作，机体可借咳嗽将呼吸道内有害分泌物及其它异物排出体外咳嗽是一种强有力的防御机制频繁的咳嗽影响工作和生活，并造成胸痛等痛苦，则失去保护意义,长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象,气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开,咳痰(Expectoration),咳痰是借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动，支气管收缩及咳嗽的冲力，将气道内的分泌物和炎症产物咳出体外，称为咳痰,咳出体外的气道内分泌物和炎症产物称为痰（Sputum）咳痰是一种病态现象正常人的支气管粘膜的粘液腺和杯状细胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持温润，并有防护作用,咳嗽的病因,1.呼吸道疾病自鼻咽至小气管的粘膜受剌激时，均可引起咳嗽。喉部的杓状间腔与气管分叉处的粘膜对剌激最为敏感。肺泡受剌激所致咳嗽，一般认为是由于肺泡内稀薄分泌物、渗出漏出物进入小支气管引起，也与肺部的神经纤维末稍受刺激，尤其是化学性刺激有关。,引起咳嗽的呼吸道剌激因素：,各种刺激性气体粉尘肿瘤,异物出血 炎症等,肺 炎,2.胸膜疾病各种胸膜的炎症胸膜的肿瘤白血病的胸膜浸润自发性或外伤性气胸胸腔穿剌等,3.心血管疾病心血管疾病引起肺瘀血、肺水肿，引起肺泡与支气管内漏出物或渗出物，剌激肺泡壁及支气管粘膜而引起咳嗽见于左心功能不全，如二尖瓣狭窄患者，或者左心衰竭,右心或体循环静脉栓子脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，肺泡及小支气管内的渗出物或漏出物剌激支气管粘膜引起咳嗽,二尖瓣狭窄,心血管疾病：,4.胃食管返流症（GERD）抗返流机制减弱，胃内容物的刺激部分病人以咳嗽，哮喘为首发症状个别患者可因反流物吸入气道，引起肺炎或肺间质纤维化,5.中枢神经因素大脑皮层可影响咳嗽，可随意咳嗽，也可抑制咳嗽。脑炎、脑膜炎也可引起咳嗽。神经反射作用，如膈下脓肿、肝脓肿等剌激膈神经。外耳道异物、炎症等剌激迷走神经的耳支均可引起咳嗽。,咳嗽发生的机理,咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引起刺激大多来自鼻、咽、喉、支气管和胸膜等的感受器刺激也可来自呼吸道以外的器官如脑、耳和内脏,剌激传到延髓的咳嗽中枢。该中枢再将冲动经喉下神经、膈神经和脊神经传到咽肌、膈肌等呼吸肌，形成咳嗽动作。一个咳嗽动作由几个协调的运动组成；,刺激,炎症瘀血物理化学过敏,感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等,延髓咳嗽中枢,传出神经(喉下、膈、脊),传入神经(迷走、舌咽、三叉),效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,咳嗽发生机制：,咳嗽的动作分步,肺内高压空气喷射而出,声门开放、膈肌收缩,膈肌和肋间肌收缩，肺内压,声门关闭,短而深吸气,呼吸道因各种原因发炎时，粘膜和肺泡组织充血、水肿，毛细血管渗出增强（包括红细胞、白细胞、纤维蛋白及游走细胞等），漏出物及粘液分泌增多，加上某些组织破坏产物（蛋白质等），混合成痰。,呼吸道如有感染和肺寄生虫病，痰内可有病毒、细菌、肺炎支原体、立克次氏体、阿米巴原虫及各种寄生虫卵等肺瘀血与肺水肿时，漏到肺泡内的浆液性或血性浆液性的漏出液，自口鼻排出也是痰粉红色泡沫样痰是急性肺水肿的特征之一,【临床表现】,一、咳嗽性质,1.干性咳嗽（干咳）有咳嗽而无痰或痰量很少。常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄和原发性肺动脉高压等。,2.湿性咳嗽咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘及肺结核发生空洞时。,二、咳嗽出现的时间与节律,1.突然出现的咳嗽常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。,2.长期慢性咳嗽多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊肿、肺脓肿、肺结核、支气管内膜结核、隐源性致纤维化性肺泡炎等。,3.体位改变引发咳嗽餐后咳嗽或平卧、弯腰、夜间阵发性咳嗽，且与季节无关见于GERD 4.夜间咳嗽加重多见于左心衰竭及肺结核患者。与夜间迷走神经兴奋性增高有关。,5.发作性咳嗽少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到异味时或在夜间易发作，可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异性哮喘。,咳嗽的诊断与治疗指南(2009版) ),咳嗽通常按时间分为三类:1.急性咳嗽，时间3周普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。,2.亚急性咳嗽，时间38周,最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3.慢性咳嗽，时间8周慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。,慢性咳嗽的常见原因,咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERD),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%。其他病因较少见,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。,哮喘和气道高反应（33）鼻后倒流（28）慢性支气管炎（12）症状性胃食道返流（10）病毒感染后咳嗽（25）其它： ACE抑制剂性咳嗽 精神性咳嗽（10） 多因素所致的咳嗽约占20,引起咳嗽种疾病所占比例,三、咳嗽的音色,1.咳嗽声音嘶哑由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急性喉炎、喉结核和喉癌。由于喉返神经麻痹，见于支气管肺癌等。 2.金属音调咳嗽见于纵膈肿瘤，主动脉瘤，支气管癌淋巴瘤或结节病压迫气管,3.阵发性连续剧咳伴高调吸气回声伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳嗽见于百日咳、会厌、喉头疾病或气管受压,百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时咳声不绝，持续1020次，最后一次咳嗽前，有一次吸气，吸气时由于声带紧张而产生一种特殊的高音调的声音，称为蝉鸣音百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引起咳嗽,4.咳嗽声低微见于严重肺气肿，声带麻痹或极度衰弱的患者,四、痰的性质和痰量,1.痰的性质 痰可分为：粘液性痰 呈灰白色或无色粘稠而透明。见于COPD脓性痰 呈粘稠黄色或黄绿色 见于支气管扩张、肺脓肿,粘液脓性痰 则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白色而富有粘性浆液性痰 呈稀薄透明而带有泡沫状血性痰 为痰中带血丝、血块或全血浆液血性痰 为血性的浆液痰,血性痰-粘液脓性痰中有血块,一些特殊性质的痰有助于诊断,黄色脓性痰呼吸道化脓性炎症,铁锈色痰肺炎球菌肺炎淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染烂桃样痰肺吸虫棕褐色（果酱样）痰阿米巴肺脓肿。棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰克雷白杆肺炎。粉红色粘稠乳状痰金黄色葡萄球菌肺炎。,粉红色泡沫样痰急性肺水肿臭脓痰厌氧菌引起的肺脓肿痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示肺包虫囊肿破裂每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌,2.痰量急性呼吸道炎症时痰量少支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓肿的痰量多每日多达数百毫升 3.痰的气味一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味肺组织坏死则有臭味，如肺脓肿及支气管扩张,痰的分层现象上层为泡沫粘液样，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死物质（脓性物）不算上层泡沫，则为二层。见于支气管扩张的感染期及肺脓肿的脓疡破溃期,【伴随症状及体征】,1.发热 见于上、下呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。 2.胸痛 见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。,3.呼吸困难 见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、严重气胸、肺水肿、肺瘀血等 4.大量脓痰 见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘等,5.咯血 见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等 6.哮鸣音 见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心源性哮喘、气管及支气管异物、支气管肺癌等,7.杵状指,见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等,8. 鼻塞，经常鼻后滴漏或经常清喉，提示可能鼻后滴流综合征（PNDs） 9. 伴上腹部（剑突下）烧灼感反酸，饭后咳 嗽明显，提示胃食管反流性咳嗽（GERC）,【问诊要点】,1.发病年龄，患者年龄。2.咳嗽时间的长短和节律 是急性还是亚急性或慢性；是突发还是渐进；每天昼夜间咳嗽有无差异；长期咳嗽者，与季节的关系,咳嗽与体位的关系，与活动及劳动的关系工作及生活环境改变，嗅到不同气味时是否出现咳嗽，或咳嗽是否加重。咳嗽的严重程度，是重还是轻，是一声声咳还是连续发作性咳咳嗽的音色如何及音调的高低,咳嗽是否伴有痰，痰的颜色、性状、量、气味 痰中是否带有血，量多少；或是否完全是血，血的颜色和量；痰量多时，应估计痰量；痰是否有分层现象伴随症状 胸痛、发热、呼吸困难、哮喘音、喉鸣音、水肿等,第五节 咯血,诊断学基础,咯血（hemoptysis） 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者,喉,定 义,少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。 一旦出现经口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血是需要仔细鉴别。,鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。其次，还需要与呕血进行鉴别。,口腔与鼻咽部呕血,喉,咯血与其它部位出血的鉴别,呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。,对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别,咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血色 鲜红 棕黑，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液酸碱反应 碱性 酸性黑便 如血不咽下，则没有 有出血后痰性状 常有血痰数日 无痰中带血,咯血与呕血的鉴别,【病因与发生机制】 咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。,支气管疾病,心血管疾病,其他,1、支气管疾病,其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。 常见有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。,支气管疾病： 支气管扩张症,支 气 管 肺 癌,2、肺部疾病,常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺瘀血、肺梗死、肺寄生虫病、肺真菌病肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。 肺炎出现的咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。,在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。,肺结核,肺部疾病：,肺 炎,3、心血管疾病,其发生机制多因肺瘀血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。 较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和粘稠暗红色血痰。,二尖瓣狭窄,心血管疾病：,4、其他,血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等 某些急性传染病：如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等 风湿性疾病：如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等 气管、支气管子宫内膜异位症等,血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血,血液病：,支 气 管 疾 病,损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂,发 病 机 制,毛细血管通 透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂,肺 部 疾 病,肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂,心 血 管 疾 病,小量咯血：每日咯血量在100ml以内中量咯血：每日咯血量在100-300ml 大量咯血：300ml为大咯血,咯 血 量 的 估 计,鲜红色：肺结核、支气管扩张症 肺脓肿 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎,咯 血 的 颜 色,咯 血 的 颜 色,砖红色胶冻样血痰： 肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 脓血痰：金黄色葡萄球菌,发热胸痛呛咳,脓痰皮肤粘膜出血黄疸,伴 随 症 状,【伴随症状】,1、咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。2、咯血伴胸痛 见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。 3、咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、支原体肺炎。4、咯血伴脓痰 见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张症则仅表现为反复咯血而无脓痰。,5、咯血伴皮肤粘膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。 6、咯血伴杵状指 见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。 7、咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。,咯出的还是呕出的 咯血量 血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状,问 诊 要 点,第六节 呼吸困难,诊断学基础,患者主观上感觉空气不足、呼吸费力;客观上表现张口呼吸、 端坐呼吸、紫绀、辅助呼吸肌参加活动，呼吸频率、深度、节律改变等。,一、定义,气道阻塞肺部疾病 胸廓、胸膜疾病 呼吸肌功能障碍,一、呼吸系统疾病,病 因,各种原因导致的心力衰竭等大量心包积液,二、心血管疾病,代谢疾病 药物中毒 气 体,三、中 毒,四、血源性疾病,重度贫血、白血病、异常血红蛋白血症（如高铁血红蛋白血症）等,呼吸中枢功能障碍 呼吸肌功能障碍性疾病 癔病-神经官能症,五、神经精神因素,肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难,空气（氧）,肺,心,血,发生机制及临床表现,呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍,缺O2和（或）CO2,一.肺源性呼吸困难的发生机制,类型 时相 特点 病因,吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻 三凹征,呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气 吸呼气均费力 换气功能障碍 病理性呼吸音 肺部和胸膜病,肺源性呼吸困难临床分类,胸骨上窝,锁 骨上窝,肋间隙,三 凹 征,左右心衰所致,左心衰竭呼吸困难机制,肺淤血： 气体弥散功能肺泡张力：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力肺活量肺循环压力： 反射性刺激呼吸中枢,二.心源性呼吸困难,劳力性呼吸困难活动时出现或加重，休息时减轻或缓解2.端坐