第八章 麻醉

麻 醉,概述,麻醉的基本任务是消除手术所致的疼痛和不适，保障手术患者的安全和生理稳定，并为手术提供良好的工作条件。其工作范围还包括危重患者的监测和治疗、急救和复苏及疼痛治疗。麻醉方法包括全麻、局部麻醉和椎管内麻醉等。麻醉药的作用是可控及可逆的。,麻 醉Anesthesia,既感觉消失，亦既用药物或非药物的方法使病人整个机体或机体某一部分暂时丧失对疼痛的感觉，称为麻醉。,现代麻醉学 临床麻醉 重症监护与治疗 急救和复苏 疼痛的治疗,麻醉方法分类,全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 复合麻醉 基础麻醉,全身麻醉吸入麻醉 静脉麻醉 肌肉注射麻醉 直肠灌注麻醉 （作用于中枢神经系统,局部麻醉,表面麻醉 （粘膜下神经末梢 ）局部浸润麻醉(手术野神经末梢）区域阻滞（手术野周边神经末梢）神经干（丛，节）阻滞,椎管内麻醉,蛛网膜下腔麻醉 硬膜外麻醉（作用于脊神经）,麻醉前准备和麻醉前用药,麻醉前病情评估,ASA病情分级和围手术期死亡率,*急诊在评级后加“E”,麻醉前准备事项,纠正或改善病理生理状态精神状态的准备胃肠道的准备麻醉设备、用具及药品的准备,麻醉前用药,目的：消除病人对手术的恐惧和紧张情绪。提高痛阈，增强止痛效果。 减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外。 麻醉前用药选择： 麻醉前用药应根据病情和麻醉方法确定用药的种类、剂量、给药途径和时间。术前晚可口服催眠药或安定药，术日麻醉前半小时肌注镇静催眠药或安定药，剧痛病人加用镇痛药，全麻或椎管内麻醉病人加用抗胆碱药。,麻醉前用药,常用麻醉前用药：1镇静催眠药与安定药：巴比妥类、苯二氮 类及酚噻嗪类药物均有镇静、催眠、抗焦虑及肮掠厥作用，并能预防局麻药的毒性反应，常用者有苯巴比妥钠、安定、异丙嗪等。2镇痛药：阿片类药能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应。常用哌替啶和吗啡，哌替啶镇痛效能约为吗啡的110，抑制呼吸和咳嗽反射较轻，对腺体分泌有弱的抑制作用，对平滑肌的收收缩作用也弱，较少发生恶心呕吐。3抗胆碱药：常用阿托品或东莨菪碱。能阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体、抑制腺体分泌，便于保持呼吸道通畅，松驰胃肠平滑肌，较大剂量时抑制迷走神经反射。此外，阿托品有兴奋中枢作用，东莨菪碱有抑制中枢作用。,全身麻醉,General anesthesia,全身麻醉,麻醉药从呼吸道吸入或经静脉、肌内注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身无痛，也可反射抑制和肌肉松弛等表现，这种方法称全身麻醉。 由镇痛、镇静及肌松三方面药物共同作用达到良好的全身麻醉。,全身麻醉药,吸入麻醉药：恩氟烷、异氟烷、七氟烷和氧化亚氮（笑气）。静脉麻醉药：硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯和咪唑地西泮。肌肉松弛药：又称神经肌肉阻滞剂，主要作用在神经-肌肉结合部位干扰了神经冲动的传导，分为三类：非除极肌松药（目前广泛使用，有泮库溴铵、维库溴铵、阿曲溴铵等）；除极肌松药（氯化琥珀酰胆碱）；双相类肌松药（氨酰胆碱）。麻醉性镇痛药：以阿片类药物为主，包括吗啡、哌替啶（杜冷丁）、芬太尼等。,吸入麻醉药,麻醉机的基本结构,气管内插管术,将特制的气管导管，通过鼻腔或口腔插入患者气 管内，是一种抢救患者和气管内麻醉的必要技术。气管内插管作用：1.保持呼吸道通畅；2.防止异物进入呼吸道；3.便于控制呼吸；4.便于手术操作；5.用于呼吸治疗。气管内插管并发症：1.损伤牙齿和口腔；2.气管痉挛、喉痉挛、喉头水肿；3.心血管反应（包括血压升高、心动过速等）；4.肺不张。,气管导管,图 托下颌方法,经口腔明视气管插管,经鼻腔明视插管,全身麻醉的维持吸入麻醉药维持 静脉麻醉药维持 复合全身麻醉,静脉泵维持麻醉,吸入麻醉药维持麻醉,全身麻醉的并发症,反流与误吸 呼吸道梗阻 通气量不足 低氧血症 血压变化 心律失常 高热、抽搐和惊厥,局部麻醉,（local anesthesia）,一.局部麻醉,概念：应用药物或其他方法暂时阻断身体某一区域的神经传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉，简称局麻。,1.局麻药的分类和代谢,分两类： 酯类：如普鲁卡因和丁卡因，由血浆假性胆碱酯酶水解 酰胺类：如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因，由肝脏中微粒体酶系水解,2.局麻药一次限量,普鲁卡因 1000mg丁卡因 表面麻醉 40mg 神经阻滞 80mg利多卡因 表面麻醉 100mg 神经阻滞 400mg 局部浸润 400mg布比卡因 150mg罗哌卡因 250mg,二.局麻药的不良反应,1.毒性反应：当局麻药吸收入血后，浓度超过一定阈值，就发生药物毒性反应，严重者可致死。,2.局麻药中毒原因,一次用量超过患者的耐受量误入血管内作用部位血供丰富年老、体弱等耐受力下降高敏反应,3.局麻药中毒表现,以中枢神经系统和心血管系统最为重要轻度：口舌发麻、耳鸣、多语、寒战、小抽搐、HR及血压上升，短时可自性恢复重度：发生抽搐或惊厥，呼吸困难、缺氧，继而心肌抑制BPHR，心脏停搏，救治不及时可导致死亡,4.毒性反应的处理,停止注药，给予地西泮，必要时给予硫喷妥钠，肌松剂并气管内插管，人工通气。,三.局麻方法,表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经阻滞,表面麻醉,将穿透力强的局麻药施于黏膜表面，阻滞黏膜下神经末梢，使黏膜产生麻醉。 常用丁卡因和利多卡因,局部浸润麻醉,将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢。,0.5%Procaine 0.25%Lidocaine,臂丛神经阻滞,常用利多卡因和布比卡因，可加入1:20万的肾上腺素臂丛支配上肢臂丛由C58和T1脊神经的前支组成臂丛阻滞途径: 肌间沟径路 锁骨上径路 腋径路,臂丛神经阻滞并发症,局麻药毒性反应 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合征 全脊椎麻醉 气胸,颈丛神经阻滞,颈丛神经由C14脊神经组成，它们构成深丛和浅丛，支配颈部的肌组织和皮肤。 适用于颈部外科手术。,颈丛神经阻滞并发症,局麻药毒性反应全脊髓麻醉膈神经阻滞喉返神经阻滞霍纳综合征,肋间神经阻滞,穿刺点 肋骨角 腋后线并发症 气胸 局麻药中毒,椎管内阻滞,Intrathecal Block,包括蛛网膜下腔阻滞（简称腰麻）和硬膜外阻滞，广义上属于局部麻醉。椎管内麻醉的主要阻滞对象是脊神经根，脊神经根阻滞后，相应区域出现痛觉消失，肌肉松弛现象。由于神经纤维粗细不同，阻滞有先后，最细的交感神经最先被阻滞，运动神经最粗，最晚被阻滞。,解剖基础,成人脊髓终止于L1下缘或L2上缘儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L3以下,脊柱弯曲图,C3,L3,T5,S4,椎管内麻醉的机制及生理,脑脊液药物作用部位麻醉平面与阻滞作用（取决于阻滞平面的高低和运动神经阻滞程度）对生理的影响 1.对呼吸的影响（如肋间肌和膈肌同时被麻痹，则导致通气不足甚或呼吸停止） 2.对循环的影响（交感神经广泛阻滞后，可引起血压下降，心率减慢） 3.对其他系统的影响（迷走神经功能亢进，胃蠕动增加；骶神经阻滞后，术后易发生尿储留）,椎管内麻醉方法,蛛网膜下腔阻滞 硬膜外阻滞,蛛网膜下腔麻醉,蛛网膜下腔麻醉分类,将局麻药注入蛛网膜下腔，产生神经阻滞，又称腰麻。影响麻醉平面的因素与局麻药的剂量、比重、容积、穿刺间隙、患者体位和注药速度有关。,蛛网膜下腔阻滞,并 发 症,术中并发症,血压下降呼吸抑制恶心、呕吐,术后并发症,头痛尿储留颅神经麻痹粘连性蛛网膜炎马尾综合征化脓性脑脊膜炎,适应症及禁忌症,适应症： 适用于2-3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。禁忌症： 中枢神经系统疾患、休克、穿刺部位或附近皮肤感染、脓毒症、脊柱外伤或结核、急性心力衰竭或冠心病发作、凝血功能异常。,硬膜外阻滞,Epidural block将局麻药注入硬膜外腔，产生某一节段神经阻滞，应用范围较广。,脊椎体表定位,穿刺针进入硬膜外指征,硬膜外麻醉并发症,硬膜外麻醉术中并发症,全脊髓麻醉 最严重并发症，一旦发生，数分钟内呼吸停止，血压下降，应立即行人工呼吸、维持循环局麻药毒性反应 硬膜外有丰富的静脉丛，误入血管或损伤血管，血内注入局麻药浓度过高，导致毒性反应,硬膜外麻醉术后并发症,神经损伤硬膜外血肿硬膜外脓肿脊髓前动脉综合征,适应证及禁忌证,适应证： 常用于腹部、腰部及下肢手术，且不受手术时间的限制。也可用于颈部、上肢和胸壁的手术。 及胸、腹、下肢手术术后镇痛。禁忌证： 同腰麻。,骶管阻滞,Caudal block,骶管解剖,适用于直肠、肛门和会阴部手术。骶管内有丰富的静脉丛，局麻药大量吸收入血，更易发生局麻药中毒反应，此外，术后尿储留也多见。,腰-硬联合麻醉,是将腰麻和硬膜外麻醉两种技术结合并互相取长补短，既有腰麻的麻醉起效快、肌肉松弛及镇痛效果确切等优点，又有硬膜外麻醉可满足长时间手术需要和维持术后镇痛的长处。,并发症： 同腰麻和硬膜外麻醉适应证：