MARS耐药

MRSA的耐药问题和实验室检测,血液肿瘤病人菌血症的病原菌15th ECCMID, R2066,HSCT发生血行感染的病原学15th ECCMID, 2005,链球菌 46.5%CNS 22.8%,假单胞菌7.9%克雷伯 5.5%大肠杆菌3.9%,念珠菌 3.1%镰刀菌 0.8%,2000-2007年PUMCH不同病房BSI病原菌,05-07年PUMCH 血液科病房分离菌,05-07年PUMCH 血液科病房分离菌：呼吸道,北京协和医院血液科病房: 菌血症病原分布 (98-2004),移植后BSI的病原菌,13巴西 HSCT中心 411例 HSCT, 发热 333, 91例菌血症 (118 isolates): 47% Gram-positive, 37% Gram-negative, 16% Gram-positive Gram-negative bacteria. Pae 22%, Kpn 19%, E.coli 17% , 37% were MDR.,Bone Marrow Transplant. 2007，39: 775-81,ANSORP中HAP病原研究,EuropeMRSA 28%VRE (E. faecium) 8 (22)%S pneumoniae/penicillin 15%,Jones, RN. Personal Communications, February 2008,United StatesMRSA 54%VRE (E.faecium) 27 (72)%S.pneumoniae/penicillin 15%,Asia PacificMRSA 42%VRE (E. faecium) 5 (10)%S pneumoniae/penicillin 32%,Latin AmericaMRSA38%VRE (E. faecium) 9 (36)%S pneumoniae/penicillin 13%,G+全球耐药状况 （2005-2006),JCI, 2004.1693,FEMS Microb 2007,“Two reports in this issue of JAMA, however, make it clearthat antimicrobial resistance is an increasing problem outsideof hospitals” .“ the authors estimate that there were 18 650 deaths in patients with invasive MRSA in the United States in 2005. If their projection is accurate, these deaths would exceed the total number of deaths attributable to HIV/AIDS in the United States in 2005”,JAMA, 2007, Oct, 298: 1803,目前发现的6 种SCCmec的结构,不同地区MRSA发生率（GPRS),上海2家医院、浙江1家医院PFGE分型图谱（R型）,MRSA的克隆分布,A克隆 ST239-SCCmecIII,R克隆 ST5-SCCmecII,C克隆,Q克隆,刘昱东,王辉，et al. AAC, 2009, 2月,刘昱东,王辉，et al. AAC, 2009, 2月,中国Spa分型的变迁,美国7例VRSA,2008，CID,Mu50和Mu3世界首例VISA和hVISA,Hiramatsu et al.1997.JAC 40:135-6.,2000(n=945),2001(n=1026),2002(n=1317),2003(n=1297),2004(n=1418),万古霉素对金葡菌的MIC值呈逐年上升趋势,Wang G et al. J Clin Microbiol. 2006;44:3883-3886,*一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果,近年来，万古霉素对70%金黄色葡萄球菌的MIC值1g/mL*,分离菌株的百分比(%),2007金葡菌 380株,2006金葡菌 246株,2005金葡菌 91株,万古霉素的敏感性下降,vs,Clinical Infectious Diseases 2007; 45:S1915,万古霉素,不过时It works mostly耐药罕见,过时组织浓度蛋白结合需要高的谷浓度Poor target attainment when MICs1VISA 和 hVISA 毒性杀菌相对较慢,万古霉素的治疗： MIC与成功率的关系,Ian M. Gould IJAA 2008,万古霉素治疗MRSA所致VAP,Optimizing Antibiotic Treatment forVentilator-Associated Pneumonia,Pharmacotherapy 2006;26(2):204213,组织浓度(% of serum concentration),随着万古MIC值在“敏感区”范围内增值，异质性耐药株的金葡菌也增加,Tenover & Moellering. Clin Infect Dis, 44:1208-15.2007,金黄色葡萄球菌对糖肽类抗菌药物的敏感性下降,1997 年，日本报道了首例临床分离的金黄色葡萄球菌对万古霉素的MIC=8（Mu50） VISA/GISA,/ncidod/hip/Lab/Factsheet/gisa.htm Hiramatsu et. al. J Antimicrob Chemother. 1997 Jul;40(1):135-6. MMWR July 5,2002:51(26):565-7 and MMWR October 11,2002:51(40):902.,hVISA检测的实验室方法,常规药敏不能有效筛选hVISA，包括纸片扩散法、肉汤稀释法、标准Etest接种量少，无法检测亚克隆（频率10-6）须使用特殊的筛选方法琼脂筛选法macroEtest法 (MET)确证：2002年改良的菌群分析谱型-曲线下面积法（modified population analysis profile-area under the curve，PAP-AUC）,我国hVISA的研究,1,012株临床标本,全部经过琼脂筛选法(BHIT5、BHIV6），macroEtest法以及PAP-AUC法,BHIT5阳性者进行MET,确认为hVISA的菌株pool，明确血标本中hVISA的发生率,加入VSSA对照组病例,分子流行病学研究,多种药物MIC测定,临床病例对照研究,812株其他类型临床标本,200株血标本亚组,筛选方法评价,估 计中 国hVISA发生率,孙闻嘉，王辉，等，2008,菌株来源,hVISA prevalence in Mainland China,Sun W, Chen H, Wang H, 2008,PAP,血中hVISA的发生率（N=200),经PAP-AUC确认hVISA/VISA的总发生率为13.5% hVISA 26株(13.0%)，VISA 1株(0.5%),各年份hVISA的发生率,1012株筛选结果,在1012株大样本中，MET-B的阳性预测值=13/39=33.3%，hVISA的发生率估计=188/101233.3%=6.19%。,hVISA vs VSSA：万古霉素MIC的分布,hVISA在万古霉素MIC1 ug/ml的分布多于VSSA。,27株hVISA/VISA体外药敏结果,2007年hVISA发生率,陈宏彬，王辉，等，2009,病例,LGY，75F，CHD，DM，红皮病，甲减05/11/30-06/6/14，CCU，MICU万古霉素: 05/12/11起， 500mg Q8 iv drip，40d；06/1/4起加用替考拉宁，一直持续发热，临床症状未改善，住院期间并发左股骨头坏死、需外置引流、手术干预四次：06/1/25；2/27；3/22；3/30结局：部分反应（左髋关节局部症状改善）,来自临床的研究,hVISA感染的特点：与菌血症、心内膜炎、骨和关节感染、深部脓肿以及人工介入装置 有关;1,2与长期万古霉素暴露史有关;3利福平耐药具有提示意义;4 hVISA对治疗结局的影响（controversial）与万古霉素治疗失败直接相关; 1,5,6对临床病死率有影响 ; 7,8不影响临床病死率 ; 9,1 Woods, C. W.et al.2004. CID 38:1188-91. 2 Sakoulas, G., et al 2002. AAC 46:1492-502.3 Sakoulas, G., et al 2006. JAC 57:699-704.4 Yasmin Maor et al. 2007 47th ICAAC5 Ariza, et al 1999. Lancet 353:1587-8.,6 Charles, P. G., et al 2004. CID 38:448-51.7 Moore, M. R., et al 2003. AAC 47:1262-6.8 Maor, Y., et al 2007. JCM 45:1511-4.9 Home K et al 2006.46th ICAAC,某些情况下，纸片法的分辨率很低,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:153642,四种新药对430株不同地区MRSA的MIC分布,利奈唑胺的MIC2mg/L 时能抑制 99.9%的金葡菌,( ZAAPS 20022006 40个医学中心),金葡菌对