运动障碍学

运动学,1,2,运动障碍学,3,4,运动障碍学的概念,反射运动,模式化运动,随意运动,神经支配的躯体运动形式,5,6,7,8,反射运动,模式化运动,随意运动,反射运动,模式化运动,随意运动,儿童运动发育与患者功能恢复路径,高级运动功能的发展,9,运动障碍原因与表现多样,10,拳王阿里在一九九六年亚特兰大奥运会上,11,12,13,大脑皮层,脊髓,皮层及皮层下核团,延髓椎体,锥体系和锥体外系,14,15,运动学研究的内容,运动神经系统肌肉功能骨骼关节代偿运动,16,运动障碍与PT、OT的关系,物理疗法（Physical Therapy）/运动疗法（therapeutic exercise）作业疗法（Occupational Therapy）,17,18,运动疗法 借助躯体的运动,改善：肌力肌张力ROM协调性平衡步行心肺内分泌与代谢,主要应用呼吸循环神经运动代谢儿童,功能促进运动功能引出正确运动模式预防和治疗继发运动障碍,作业疗法组合箱,运动神经系统病损的功能障碍,20,神经系统的区分,21,-22-,端脑,间脑,脑干,23,运动传导通路：大脑皮质到躯体运动效应器的神经联系，由上运动神经元和下运动神经元组成。锥体系：中央前回和中央旁小叶前部的锥型细胞，及额叶、顶叶部分区域的锥型细胞的轴突共同组成锥体束。,运动传导通路与锥体体系,运动神经系统：由上运动神经元、下运动神经元、锥体外系统和小脑组成，完成各种精细而协调的复杂系统。,组成起止行程交叉,皮质脊髓束,皮质核束,锥体系,运动传导通路,四肢肌,躯干肌,躯干肌,中央前回中上2/3中央旁小叶前部,中央前回下1/3,内囊膝内囊后肢,中脑：脚底中3/5,脑桥基底部,延髓锥体,锥体交叉75纤维,皮质脊髓侧束,皮质脊髓前束,沿途陆续离开锥体束，终止于躯体运动和特殊内脏运动8核。,发动随意运动,四肢近端肌,-25-,是指锥体系以外的影响和控制躯体运动的一切传导路径，其结构十分复杂，包括大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、红核、黑质、前庭神经核、小脑等。,锥体外系,功能：调节肌张力，协调肌肉运动；维持和调整体态姿势；担负半自动的刻板运动及反射运动，如：走路时两臂摇摆等联带动作、防御反射和饮食动作等,26,上运动神经元,下运动神经元,效应器,脊髓前角运动神经元,脑干运动神经元,上运动神经元：包括额叶中央前回运动区的大锥体细胞（betz细胞）及其轴突组成的皮质脊髓束和皮质核束。,下运动神经元：包括脊髓前角细胞、神经运动核及其发出的神经轴突。它是接受锥体系、锥体外系和小脑系统各方面冲动的最后通路，是冲动到达骨骼肌的唯一通路，与骨骼肌形成运动终板。,机能定位,大脑皮质,6. 嗅觉区,10. 书写中枢（8）,11. 听觉性语言(听话)中枢（22）,12. 视觉性语言(阅读)中枢（39）,8.内脏活动中枢,边缘叶,4,4,6,6,3,1,2,17,41,42,312,5.平衡觉区,7. 味觉区,1.(第一) 躯体运动中枢,（4、6 区）,2.(第一) 躯体感觉中枢,（3 、 1 、2 区）,3. 听觉中枢,（41、42 区）,4. 视觉中枢,（17 区）,9. 运动性语言(说话)中枢（44、45）,Wernicke 区,Broca 区,27,上运动神经元性瘫痪,基本特点（痉挛性瘫痪/硬瘫）肌张力升高，腱反射亢进，出现病理性反射，无肌萎缩（后期可出现废用性肌萎缩）投射与支配特点：交叉、倒置、投射范围大小与精细灵敏成正比眼肌、咀嚼肌、咽喉肌、额肌、颈肌和躯干肌（除舌肌和面肌）受双侧支配四肢远端比近端的同侧支配更少，远端瘫痪较重,28,投射特点,交叉（对侧支配）,倒置（但头不倒置）,29,上运动神经元性瘫痪各部病变瘫痪特点,30,大脑内部结构,投射纤维,31,-32-,33,尾状核头,丘脑前辐射,额桥束,壳,豆状核,丘脑皮质束,顶枕颞桥束,听辐射,视辐射,外侧膝状体,内侧膝状体,背侧丘脑,丘脑中央辐射,皮质脊髓束,皮质核束,内 囊 模 式 图,34,-35-,1、对侧偏身感觉障碍（丘脑中央辐射损伤）2、对侧偏瘫（皮质核束、皮质脊髓束损伤）3、两眼对侧视野同向性偏盲（视辐射受损）,一侧内囊损伤，产生 “三偏” 症状,下运动神经元性瘫痪,基本特点（迟缓性瘫痪/软瘫）肌张力降低，腱反射减弱或消失，无病理性反射，肌萎缩出现,36,下运动神经元性瘫痪各部病变瘫痪特点,37,锥体系,锥体束,上运动神经元,下运动神经元,效应器,损伤症状鉴别,瘫痪,肌张力,腱反射,病理反射,浅反射,肌萎缩,痉挛性瘫痪(硬瘫),迟缓性瘫痪(软瘫),亢进,阳性 ( + ),或消失,无 (短期内不出现),消失,阴性 ( ),消失,出现,反射弧中断,锥体束对下神经元的抑制性影响消失,(锥体束损伤的确凿证据婴幼儿除外),(下神经元不断发放冲动保证肌肉的营养代谢),38,39,脑干损伤的综合神经征,例子：中脑综合征损伤部位及表现,中央管：脊髓中心部，纵贯脊髓全长，向下达脊髓圆锥处，扩大称为终室。内含脑脊液。灰质：中央管周围是呈“H”形的灰质，由神经细胞的胞体及纵横交织的神经纤维构成。白质：灰质的外面是白质，主要是纵行排列的纤维束。,内部结构,中央灰质：围绕在中央管周围的灰质。灰质前连合、灰质后连合：中央管前方和后方的灰质。,-42-,前索外侧索后索网状结构,短宽，颈膨大和腰骶膨大处特别发达。,前角,前角有两种运动神经元,1）-运动神经元：,大型，支配梭外肌纤维，直接引起运动。,小型，支配梭内肌纤维，调节肌张力。,2）-运动神经元：,侧角：T1-L3中间带向外突出形成，内有中间外侧核，是交感神经低级中枢。S2-4节段为骶副交感核。,2.中间带：前、后角之间,-46-,脊髓白质,上行纤维束,薄束 T5 以下 楔束 T4 以上 传导本体感觉和精细触觉,薄束,楔束,皮质脊髓束,脊髓丘系,细胞和纤维数目增多，与上、下肢相连的区段。,颈膨大腰骶膨大,50,脊髓休克：突然完全横断，平面以下全部感觉和运动丧失、发射消失，持续数周或数月，反射可逐渐恢复，传到难再生，失去易化和抑制作用，深反射及肌张力升高,布朗色夸综合征：同侧损伤平面以下位置觉、振动觉、精细触觉丧失（后索：薄束和楔束）同侧肢体硬瘫（皮质脊髓束）损伤平面以下对侧身体痛、温觉丧失（脊髓丘脑束）,51,Horner综合征是以患侧眼球内陷、瞳孔缩小、上睑下垂、血管扩张及面颈部无汗为特征的一组交感神经麻痹症候群,不自主运动,基底核,组成,屏状核,尾状核,杏仁核,豆状核,头,体,尾,壳,苍白球,患者在意识清醒的状态下出现不能自行控制的骨骼肌不正常的运动一般在情绪激动时，运动幅度加重，睡眠时停止,55,拇指与食指“搓丸样”动作 (pill-rolling), 46Hz,静止性震颤,静止性震颤(static tremor),静止性震颤特点:安静时出现, 随意运动减轻紧张时加剧, 入睡后消失,2.姿势性震颤,3.运动性震颤,舞蹈症,表现为肢体及头面部不规则的、无节律的和无目的的动作如：耸肩转颈、挤眉弄眼、噘嘴、伸舌、伸臂等，上肢重，可出现步态不稳见于：各类舞蹈病,手足徐动症,手足徐动症-又称指划动作肢体远端游走性肌张力增高和减低动作，出现缓缓的如蚯蚓在爬行的扭转样蠕动，伴肢体远端过度伸展表现为腕及手指作缓慢交替性的伸屈动作见于：手足徐动型脑瘫、新生儿窒息、脑炎后遗症、药物中毒,偏身投掷运动,为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动可见于对侧丘脑底核及其与其联系的苍白球外侧部急性损害如梗塞、小量出血等,60,扭转痉挛（torsion spasm）又称扭转性肌张力障碍，为躯体或肢体长轴作缓慢旋转性不自主运动痉挛性斜颈：颈部肌肉痉挛性收缩，使头部缓慢的不自主的弯曲和转动。,61,抽动秽语综合症为多部位突发性快速无目的重复性肌肉抽动 常累及面部肌肉、发音肌表现为：挤眉弄眼、面肌抽动、噘嘴、 不自主发音、秽语等。多见于：儿童，基底节区病变 也可以是精神因素所致,共济运动,躯体的运动必须有主动肌、对抗肌、协同肌、固定肌四组肌肉的参与才能完成，并有赖于神经系统的协调与平衡。动作过程是否准确顺利取决于这些肌肉在速度、幅度和力量等方面的密切协调。肌肉之间这种协调配合称为共济运动。,共济失调：,在肌力没有减退的情况下，肢体运动的协调动作失调，不平稳与不协调。 “ataxia” simply means lack of coordination.,64,速度,幅度,力量,小脑性共济失调,节律,不协调,65,66,周围运动神经障碍,67,眼球外肌,上直肌 瞳孔转向上内侧下直肌 瞳孔转向下内侧内直肌 瞳孔转向内侧外直肌 瞳孔转向外侧,上斜肌 瞳孔转向下外侧下斜肌 瞳孔转向上外侧上睑提肌 提上眼睑,上斜肌,上直肌,提上睑肌,内直肌,外直肌,视神经,下直肌,下斜肌,外直肌,上斜肌腱,滑车,额窦,动眼神经滑车神经展神经,71,是以面部神经麻痹，口眼向一侧歪斜为主症的疾病。,何谓面瘫？,-72-,73,中枢性：病灶对侧下部面肌瘫痪，额纹不消失。鼻唇沟变浅，口角轻度下垂。,周围性：病灶同侧上下部面肌瘫痪，额纹消失。鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿时口角偏向健侧。闭眼不能，鼓腮不能,脊神经损伤运动障碍,76,-77-,1.颈丛,组成和位置：C1-4前支,膈神经 (C3C5),运动纤维：支配膈肌。损伤表现：同侧膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失；受刺激可发生呃逆。,臂 丛,组成:C58和T1位置:斜角肌间隙,锁骨下动脉的后上方,臂丛的分支,1. 胸长神经 前锯肌 翼状肩 前抱及肩前屈障碍， 肩外展不能超过902. 肌皮神经 肱二头肌 肱肌 喙肱肌屈肘不能,-82-,正中神经 (C6T1),正中神经：有两个根，夹持腋动脉。在臂部沿肱二头肌内侧沟下行，并斜跨肱动脉至肘窝，支配前臂大部份屈肌。主要负责：前臂旋前、屈腕、屈指,运动障碍：前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指不能屈曲，拇指不能对掌，出现“猿手”感觉障碍：分布区拇、示、中指远节皮肤感觉障碍明显肌萎缩：鱼际肌萎缩,尺神经,（1）组成与走行,（2）分支分布,肌支：尺侧腕屈肌 、 指深屈肌尺侧半,内侧束发出，肱二头肌内侧沟与肱动脉伴行；过尺神经沟至前臂、手掌,运动障碍：屈腕力减弱，拇指不能内收，无名指和小指末节不能屈曲。小鱼肌萎缩，掌骨肌萎缩,桡神经,（1）组成与走行,后束,桡神经,桡神经沟,肱肌和肱桡肌之间,浅、深支,（2）分支分布,肌支：肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌,运动障碍：不能伸肘、伸腕、伸指、拇指不能外展，前臂旋后功能减弱,腋神经：发自后束肌支：三角肌运动障碍：肩外展不能,胸神经前支节段性分布T2 胸骨角T4 乳头T6 剑突T8 肋弓T10 脐T12 脐与耻骨联合连线中点,12对 第111 肋间神经 第12 肋下神经,胸神经,4.腰丛,1.组成：T12前支一部分+L1-3前支+L4前支一部分 腰骶干： L4前支一余部+L5前支2.位置：腰大肌之中及其后方，其分支自腰大肌穿出。3.分支及支配：髂腹下神经和髂腹股沟神经：阴部股神经：大腿前群肌闭孔神经：大腿内群肌,91,股神经麻痹支配：髂腰肌、耻骨肌、股四头肌、缝匠肌主要负责：屈髋伸膝,闭孔神经麻痹支配：内收肌和闭孔外肌运动障碍：大腿不能内收，下肢旋外困难,-92-,L4-5 S1-5 Co1,5.骶 丛,(一)骶丛的组成和位置,(二)骶丛的分支,1. 臀上神经 (L4,L5,S1）2. 臀下神经 (L5,S1,S2) 3. 阴部神经 (S2-S4)4. 坐骨神经（L4-S3）,臀上神经,臀下神经,股后皮神经,阴部神经,坐骨神经,胫神经,腓总神经,足底内侧神经足底外侧神经,腓浅神经腓深神经,坐骨神经麻痹,总干损伤：屈膝肌群瘫痪，小腿及足部肌肉瘫痪，不能屈膝，足和足趾完全瘫痪，步行困难。肌萎缩范围广。股部中下损伤：胭绳肌支得以保存，伸髋屈膝功能无影响，膝以下肌肉全部瘫痪。,94,腓总神经麻痹,腓总神经从坐骨神经分出，过腓骨头分成腓浅神经、腓深神经。腓浅神经支配腓骨长肌和腓骨短肌腓深神经支配胫骨前肌、长伸肌、短伸肌和趾短伸肌。腓总神经负责足背屈、足外展