肾上腺相关高血压的诊治

12/23/2017,肾上腺相关高血压的诊治,苏运强 北京市仁和医院泌尿科,概述,高血压病是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、而隐蔽最深的一种心血管疾病。 在我国和世界大部分地区都是常见病、多发病，是目前造成人类心脑血管疾病死亡的主要原因之一。,高血压定义,指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征原发性高血压（高血压病）90%-95%继发性高血压（症状性高血压）5%-10%,高血压水平分类和定义,高血压的危险因素,高血压的危害,常见的继发性高血压,1、肾实质性高血压 2、肾血管性高血压 3、嗜铬细胞瘤 4、原发性醛固酮增多症 5、皮质醇增多症（Cushing综合征） 6、主动脉狭窄 7、睡眠呼吸暂停综合征（OSAS） 8、多囊卵巢综合征（PCOS） 9、大动脉炎性高血压 10、药物诱发的高血压,肾上腺与高血压疾病,皮质醇增多症嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症先天性肾上腺皮质增生,肾上腺组织学,一、解剖： 肾上腺左右各一，分别位于左右肾上方、脊柱两旁，相当于第一腰椎水平。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。每一肾上腺长46cm、宽23cm、厚0.30.6cm、重46g。,肾上腺的位置,正常肾上腺,组织结构,皮质（占90%）：由外内 球状带：盐皮质激素 束状带：糖皮质激素 网状带：性激素 （脱氢表雄酮，雄烯二酮） 髓质（占10%）：分泌儿茶酚胺。人主要为肾上腺素（85%）,盐、糖皮质激素,盐、糖皮质激素,1.盐皮质激素(mineralocorticoid)是由肾上腺皮质球状带细胞分泌的类固醇激素，主要生理作用是维持人体内水和电解质的平衡；盐皮质激素的主要生理作用是促进肾小管重吸收钠而保留水，并排泄钾。它与下丘脑分泌的抗利尿激素相互协调，共同维持体内水、电解质的平衡。盐皮质激素的保钠排钾作用也表现在唾液腺、汗腺及胃肠道。 在天然皮质激素中，醛固酮是作用最强的一种盐皮质激素。其理盐作用是等量糖皮质激素(皮质醇)的500倍。2、糖皮质激素（glucocorticoid，GCS）又名“肾上腺皮质激素”是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇（cortisol），具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识，网站资料盐皮质激素_百度百科.htm网站资料糖皮质激素_百度百科.htm网站资料性激素_百度百科.htm,正常CT影像表现,位置 右侧：右肾上极上方，下腔静脉后方，肝内缘与膈肌脚之间 左侧：肾上极前方偏内侧，前方为胰腺体尾，内侧为膈肌脚和腹主动脉 形态 右侧：逗号状、线条形或人字形 左侧：倒Y字形、V字形、三角形 边缘平直或稍有内凹分布 头部、分歧部、内侧枝、 外侧枝大小 侧枝厚度小于10mm；面积小于150mm2密度 软组织密度，类似肾脏；+C均一强化，不能辨别皮髓质,位置、形态、密度、大小，注意假性病变,正常肾上腺CT表现,正常肾上腺CT表现,平扫,增强,位置、形态、密度、大小，注意假性病变,肾上腺正常MRI表现,肾上腺基本病变的CT分析,异常肾上腺CT表现包括肾上腺肿块、肾上腺增生和肾上腺变小肾上腺肿块的密度、大小、形态及强化表现与病变类型相关水样密度类圆形肿块见于含液的肾上腺囊肿，也可为脂类含量丰富的肾上腺腺瘤如Conn腺瘤，不同点在于前者不发生强化均一软组织密度肿块并发生不程度均匀强化，可为肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤或转移瘤，后者常为双侧性密度不均匀内有脂肪性低密度灶的肿块，是肾上腺髓脂瘤的特征性表现较大的软组织密度肿块，中心有不规则坏死、囊变所致的低密度灶，不均一强化，可为嗜铬细胞瘤，可为肾上腺皮质癌或神经母细胞瘤，双侧者还见于转移瘤或肾上腺结核（干酪化期）外伤后肾上腺高密度肿块，随访检查肿块变小且密度减低，代表肾上腺出血，且多见于右侧,肾上腺肿块的MRI分析,肾上腺肿块的大小、形态和信号强度及增强表现可反映出肿块的组织特征，因此可推断其性质与尿液信号强度相似的长T1和长T2肿块，呈类圆形，增强检查无强化，见于肾上腺囊肿T1 WI和T2 WI均与肝实质信号相似的类圆形肿块，可为肾上腺功能性或非功能性腺瘤，也可为肾上腺转移癌，但腺瘤在梯度回波反相位像上信号强度明显下降，具有特征，而转移瘤的此种信号下降表现且常为双侧性肿块肾上腺不均质肿块，内含可为脂肪抑制序列所抑制的高信号灶即脂肪组织，是肾上腺髓脂瘤的特征肾上腺大的类圆或分叶状肿块，信号不均匀，内有水样或出血性信号灶，并不均一强化，可为嗜铬细胞瘤，也可见于肾上腺皮质癌或神经母细胞瘤，其中嗜铬细胞瘤的实体部分由于富含水分和血窦而于T2 WI呈高信号,肾上腺腺瘤CT,皮质醇增多症,一、概述,1912年由Harvery Cushing（哈维库欣）首先报道，是由多种病因引起的以高皮质醇为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外观、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病、骨质疏松等。网站资料库欣综合征_百度百科.htm,库欣综合征,二、病因1,（一）ACTH依赖性Cushing综合征促肾上腺皮质激素 1、 Cushing病：垂体分泌ACTH过多肾上腺皮质增生。占65-75% 垂体ACTH 腺瘤：最多见 微腺瘤： 10mm，多见，90% 大腺瘤： 10mm , 少见 垂体ACTH 细胞癌： 垂体ACTH 细胞增生：0-14% 2、异源性ACTH综合征：垂体以外肿瘤分泌ACTH过多肾上腺皮质增生 、肺癌：50%，燕麦细胞或小细胞肺癌 、胸腺癌：10% 、胰腺或胰岛细胞癌：10% 、其他：嗜铬细胞癌、甲状腺髓样癌、支气管腺癌等,二、病因2,（二）ACTH非依赖性Cushing综合征 1、肾上腺皮质腺瘤：15-20%，多为单侧、生长较慢、体积较小、直径多为2-4cm. 2、肾上腺皮质癌：5%，生长较快、多数体积较大、直径常6cm、易早期转移。 3、肾上腺皮质结节样增生,二、病因3,（三）其他特殊类型的Cushing综合征 1、医源性Cushing综合征： 服用外源性糖皮质激素史，剂量30-40mg24h，持续3-4月。 甲减或肝病者服用正常人的半量即可产生 相当剂量的长效激素更易引起 局部应用地塞米松也可产生 主要表现：向心性肥胖、紫纹。 高血压、痤疮、多毛等不明显。,二、病因4,2、周期性皮质醇增多症： 病因：下丘脑病变、垂体微腺瘤、空泡蝶鞍、支气管小细胞型未分化癌。 机理：下丘脑垂体肾上腺轴调节紊乱，原发灶周期性分泌ACTH。 诊断：出现两个以上周期发作才可诊断。,三、高血压机理,1、皮质醇加强去甲肾上腺素对心血管的收缩作用2、中间代谢产物如11-去氧皮质酮、皮质酮及18-羟去氧 皮质酮分泌钠、水潴留3、皮质醇可加强心肌收缩力，提高搏出量和左心指数4、促进肝脏制造血管紧张素原血管紧张素血管紧张素BP5、广泛小动脉硬化，可能是高血压的后果，也可加重高血压6、库欣病患者的高血压还可能与ACTH和阿片-促黑激素皮质素原（POMC）衍生的肽类有关,四、临床表现,（一）脂代谢紊乱与向心性肥胖 1、脂肪的分解、合成加速 脂肪重新分布 向心性肥胖 2、表现：满月脸、水牛背、悬垂腹、锁骨上窝脂肪垫。,四、临床表现2,（二）蛋白质代谢障碍 1、蛋白质分解加速、合成减少肌肉萎缩无力 2、皮肤变薄可见皮下毛细血管 3、皮肤弹力纤维断裂宽大紫纹 4、骨质疏松腰背疼痛、脊椎畸形、身材变矮 （三）糖代谢异常：IGT（糖耐量低减）、糖尿病 机理（1）高皮质醇血症糖异生增加 （2）高皮质醇血症对抗胰岛素降血糖血糖 （3） Cushing综合征胰腺病变胰岛素分泌,四、临床表现3,（四）高血压、低血钾与碱中毒 1、机理：皮质醇可潴钠排钾高血压、低血钾氢离子排泄 代谢性碱中毒 2、特点： Cushing综合征：高血压轻-中度 轻度低血钾性碱中毒 异源性ACTH综合征和肾上腺皮质癌：低血钾性 碱中毒明显（五）骨质疏松 1、机理：皮质醇 降低骨胶原转化 2、表现：腰背痛、病理性骨折（肋骨和胸腰椎）、 身材变矮。,四、临床表现4,（六）性腺功能紊乱 1、机理：抑制下丘脑-垂体的促性腺激素分泌 2、表现： 女性：月经紊乱、闭经、排卵不正常受孕 男性：性功能减退、阳痿、阴茎萎缩、睾丸缩小 （七）造血与血液系统改变 1、表现：RBC、HB 、WBC、中性粒细胞 淋巴细胞、嗜酸性粒细胞 2、机理：皮质醇可刺激骨髓造血 RBC 、WBC 皮质醇促淋巴细胞凋亡、嗜酸性粒细胞再分布,五、诊断,（一）诊断筛选 1、24H尿游离皮质醇： 339.36nmol24h，高度可疑 551.8nmol24h，诊断意义 2、血皮质醇：早期昼夜节律消失，单次测定意义不可靠 3、1mg地塞米松抑制试验： 血皮质醇5gd l正常 血皮质醇5-10gdl可疑 血皮质醇10gdl有诊断意义,（二）病因诊断1、临床表现 支持双侧肾上腺增生（库欣病）： 发展慢 蛋白分解症状明显如骨质疏松、多血质、宽大紫纹 皮肤色素沉着 能被大剂量地塞米松抑制 支持肾上腺腺瘤诊断 女性多见 病程短 肥胖较匀称、多血质、紫纹相对较轻 皮肤色素较病前淡 不能被大剂量地塞米松抑制,支持肾上腺恶性肿瘤的诊断 7岁多见，发病快，早期即有转移。腹部可扪及包块，库欣综合征的临床症状不明显，恶性程度低的患者临床表现类似腺瘤。男性化症状较显著，碱中毒、低血钾，肾上腺皮质激素分泌不受ACTH兴奋。支持异位ACTH分泌综合征： 病情发展快 皮肤色素深 X线可显示肺部肿块 低血钾 碱中毒,2、实验室检查对病因诊断的2、2，实验室检查对病因诊断的意义, ACTH测定 病名 ACTH水平 肾上腺癌 肾上腺腺瘤 N or 肾上腺增生（库欣病） 异位ACTH综合征 66.06pmolL 小剂量地塞米松抑制试验（2mg2天） 单纯性肥胖：抑制率50% 库欣综合征：不能被抑制,大剂量地塞米松抑制试验（8mg2天） 库欣病：抑制率50% 肾上腺腺瘤或癌：抑制率50%ACTH试验： 方法：ACTH 25 mg 静脉点滴8h2天 结果判断： 24h尿17-OH显著达3-7倍皮质增生 17-OH轻度，约2倍肾上腺皮质腺瘤 17-OH不变肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征 17-羟-皮质类固醇,3、图象诊断,B超：肾上腺腺瘤大多1.5cm。为B超可检出范围。 价廉、无损伤性、可反复检查。应为首选。13I碘胆固醇扫描：能显示腺瘤部位和功能 腺瘤：腺瘤侧显影，对侧往往不显影 图象界限不如CT清晰，可省略。CT：分辨率高 双肾上腺腺瘤检出率近乎100%， 垂体微腺瘤检出率约36-50%，直径5mm常难以分辨。（4）MRI：垂体微腺瘤检出率约50-60%,库欣综合征中的肾上腺,图a：平扫CT，左肾上腺较低密度椭圆形肿块图b：+C呈均匀强化；* 左肾上腺其余部分及右侧肾上腺呈萎缩改变,cushing腺瘤,肾上腺癌,肾上腺皮质癌(adrenal carcinoma) Cushing综合征,拟诊库欣,24h尿 F，血F昼夜节律，小剂量DX抑制试验,正常,异常,确诊库欣,假库欣,忧郁、酗酒,排除库欣,进一步检查,库欣综合征的诊断步骤,确诊库欣,垂体性 肾上腺性 异位性,8mgDX抑制试验垂体CT/MRI肾上腺CTACTH胸部CT/MRI,/ ,/增生,腺瘤,/增生,腺瘤,正常,正常,库欣综合征的诊断步骤,X,X,正常,正常,异常,1 Cushing病：(1)经蝶窦垂体瘤手术，首选，最理想治疗方案。术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术后第1天200mg、第23天各150mg；第45天各100mg；第67天各50mg。一周后, 强的松510mg/d维持612个月。术后46个月ACTH分泌功能可恢复。,治 疗,(2)未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全切，另一侧次全切(90%)或全切，垂体放疗(直线加速器)。术后注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素沉着、ACTH升高、垂体瘤)。激素替代治疗。(3)垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率15%20%。(4)垂体大腺瘤：开颅手术。,(5) 药物治疗 1)溴隐亭(bromocriptine)： 多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和GH。 库欣病泌乳素升高者, 可用溴隐停520mg/d。 2)血清素抑制剂 赛庚啶 用法: 24mg/d。作用于垂体以上脑组织, 疗程36月。副作用：嗜睡、体重增加,2 肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：手术治疗切除肿瘤。肾上腺腺瘤：手术切除可获根治，术后需长期应用激素替代治疗，逐渐减量，多数病人6 个月到1 年内停用替代治疗。肾上腺腺癌：尽早手术治疗，未根治或已转移者，用药物减少肾上腺皮质激素的产生。,3 不依赖ACTH小结节性或大结节性双侧肾上腺增生 双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗。4 异位ACTH综合征： 治疗原发癌，视病情作手术、放疗、化疗。 如不能根治，需用肾上腺皮质激素合成阻滞药。,嗜铬细胞瘤,网站资料嗜铬细胞瘤_百度百科.htm,嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等约占高血压病因的0.61%,目前比较统一的观点是嗜铬细胞(pheochromocytoma PHEO)特指肾上腺嗜铬细胞瘤，而将传统概念的肾上腺外或异位嗜铬细胞瘤统称为副神经节瘤（paraganglioma PGL),一、概述,是肾上腺髓质、交感神经节以及其他任何肾上腺素能系统的嗜铬组织产生过多儿茶酚胺的肿瘤。占初诊高血压病人的0.1%0.5%，8090为良性。发病高峰年龄为4050岁。98%位于腹腔内，8085%来源于肾上腺髓质，绝大多数单个腺瘤，右侧多于左侧。10%在肾上腺外（主要分布于腹膜后腹主动脉前，左右腰椎旁间隙），10%双侧，10%恶性。,肾上腺外嗜铬细胞瘤,腹主动脉旁(约10%15%)、肾门、肾上极、肝门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、血管旁(直肠后、卵巢、膀胱内)胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛颈部、颅内,“10”的原则,10%为双侧或多发10%为肾上腺外 称之为PGL，最多见于主动脉旁嗜铬体10%为恶性 多见于女性，多见于肾上腺外10%为家族性10%为儿童10%无血压升高,筛查,家族中有本病或多发性内分泌腺瘤者。排尿或膀胱胀尿时出现头痛、出汗、心慌。症状，无痛性肉眼血尿伴高血压者提示膀胱嗜铬细胞瘤可能性，应予膀胱镜确诊。严重高血压对常规药物有抵抗。高血压病人伴位置性低血压者提示本病。网站资料多发性内分泌腺瘤病_百度百科.htm,血压升高的特点,常在饥饿、创伤、麻醉或在用力与深压上腹部两侧及排尿引起血压骤升达200-300mmHg130-180mmHg，持续数秒数分钟数小时几天。阵发性、持续性、高血压与低血压交替发作型 发作时伴头痛、出汗、心悸、脸色苍白、 恶心、胸痛或腹痛,二、产生高血压机理,1、肾上腺素作用于心肌心搏出量收缩压2、去甲肾上腺素使周围血管收缩（通过受体） 血压,三、 临床表现,1、高血压阵发性高血压 持续性高血压伴阵发性加重 BP 200250/100-150mmHg 常规抗高血压药物无效 发作诱因：精神刺激、剧烈运动、体位改变、大小便、压迫或按摩肿瘤,临床表现,2 头痛、心悸、多汗三联征高血压危象 2040%有高血压危象发作 发作前多有诱因 BP 可达300/180mmHg 可与低血压反复交替发作,临床表现,其他临床表现1、体位性低血压和休克机制：循环血量减少 肾上腺能受体降调节 肿瘤分泌舒张血管的神经肽或AM 自主神经功能受损,2、儿茶酚胺性心肌病心肌细胞灶性坏死、变性、心肌纤维化3、代谢紊乱 高代谢症群 糖代谢障碍 脂代谢障碍 高钙血症,临床表现,4、消化系统症状 肠梗阻5、泌尿系统症状 血尿6、神经精神症状 视力下降库欣综合征等7、腹部肿块 约15%8、静止型嗜铬细胞瘤 8%无任何症状,四、诊断,1、六个“H”2、实验室检查3、定位诊断,六H,高血压 Hypertension （阵发性1/2、持续性1/2）头痛 Headache - throbbing (90%) 多汗 Hyperhidrosis or excessive sweating (69%) 心悸 Heart consciousness or palpitations (73%) 高代谢 Hyper metabolism 低热、HR(心率）（肾上腺外肿瘤无）心悸高血糖 Hyperglycemia +诊断敏感性90%，特异性67-94%+体位性低血压，特异性95%,家族性嗜铬细胞瘤家族性嗜铬细胞瘤占总数的5%-10%，所以家族史很重要,Von Hippal-Lindau综合征（VHLS）希佩尔- 林道综合征MEN（多发性内分泌腺病）Von Recklinghausens病（遗传性神经纤维瘤病）,Von Hippal-Lindau综合征（VHLS）常染色体显性遗传疾病,嗜铬细胞瘤（占基因携带者的14%）视网膜血管瘤小脑血管母细胞瘤肾囊肿及癌胰腺囊肿以及附睾囊腺瘤。因此所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行眼底检查,MEN（多发性内分泌腺病） 常染色体显性遗传疾病,MEN-2A包括：嗜铬细胞瘤（占基因携带者的40%）、甲状腺髓样癌、原发性甲状旁腺功能亢进（腺瘤或增生）MEN-2B包括：嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、粘膜的多发性神经瘤和马凡样体型（无晶体或主动脉异常）嗜铬细胞瘤患者应该血清降钙素测定,Von Recklinghausens病（遗传性神经纤维瘤病）常染色体显性遗传病,患者出现神经纤维瘤和牛奶咖啡样斑点约1%的神经纤维瘤病有嗜铬细胞瘤。,1、生化诊断,24h尿，或发作后2h尿，测儿茶酚胺(CA) 去甲肾上腺素（NE） 肾上腺素（E） 甲氧基肾上腺素（MN） 甲氧基去甲 肾上腺素（NMN） 多巴胺,1)24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定:VMA为CA终产物 持续性高血压及高血压发作后增高 24h尿VMA正常值544mol/d(18mg/d)尿香草扁桃酸(VMA),2)24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量 正常值为1342g/24h 超过正常值2倍以上有诊断意义3)血浆NMN和MN测定(为NE中间代谢产物) 正常NMN：90570pmol/L(18102pg/ml) 正常MN：60310pmol/L(1261pg/ml),留尿注意事项,1、留24小时尿，同时测定肌酐清除率2、应在病人休息、未使用任何药物、近期未进行放射介入诊断和治疗的情况下收集尿液；3、最好在严格规定合理的特殊食谱下进行4、酸性环境下保存（防腐剂用盐酸），并冷藏5、如为发作性高血压，可分时段收集，注意对照,血液检查,优点在于对病员比较方便，缺点在于假阳性增多血浆儿茶酚胺最佳采样为仰卧位，安静状态、肘前静脉插管15分钟以上静息去甲肾上腺素200-400pg/mL，肾上腺素20-40 pg/mL静息血浆儿茶酚胺（去甲肾上腺素+肾上腺素）大于2000 pg/mL高度提示嗜铬细胞瘤阵发性症状发作期间的血浆检查具有价值，若发现血浆儿茶酚胺正常则极不支持嗜铬细胞瘤诊断,2、定位诊断,CT：为首选。做CT检查时，由于体位改变或注射静脉造影剂可诱发高血压发作，应先用-肾上腺素能受体阻断剂控制高血压，并在扫描过程中随时准备酚妥拉明以备急需。B超：方便、易行、价低，但灵敏度不如CT和MRI，不易发现较小的肿瘤。可用作初步筛查、定位的手段。131I-MIBG闪烁扫描：(131碘-间碘苄胍) 该试剂为神经原阻滞剂，其结构与去甲肾上腺素近似，易被嗜铬细胞瘤摄取，不能被正常嗜铬组织摄取。所以能定位+定性，能使CT不能显示的小肿瘤、多发性嗜铬细胞瘤、恶性转移病灶及嗜铬细胞增生症显影。 此法特异而灵敏，准确率在90%以上，安全、可重复检查。,CT,1.12cm的PHEO一般密度均一，其值在4050HU，均匀强化；如肿瘤较大或出血、坏死，坏死区域密度较低。2.对肾上腺的PHEO，可检测到0.51.0cm；对肾上腺外的，可检测到1.02.0cm。3.敏感度，多数报道对肾上腺的高达8594，甚至有100的报道；对未手术的肾上腺外的、转移或复发者高达90左右；对术后的敏感度降为77。大宗病例检查结果显示：肾上腺的PHEO通过CT平扫、增强后的诊断敏感度98、特异度为92。CT排除PHEO的诊断特异度仅为2950。,位置、形态、密度、大小，注意假性病变,肾上腺正常CT表现 1,肾上腺正常CT表现 2,肾上腺嗜铬瘤 F33岁2年前无诱因下反复出现头痛，为搏动性头痛，每次持续10-20分钟，伴恶心呕吐；1年前起伴心悸,血压166-113mmHg,CT表现,多为圆形或椭圆形实质性肿块，多数就诊时肿瘤已很大可达38cm，边缘清楚锐利，位于肾上腺区内。其密度为等密度或略低密度，多呈不均匀，中心液化坏死区呈更低密度，CT值变化幅度较大1670Hu。可有较厚的囊壁。如有急性出血为高密度。增强扫描肿瘤轻度强化，而主动脉、下腔静脉、肝、肾明显强化，使肿瘤呈相对的低密度。恶性嗜铬细胞瘤可有淋巴结肝脏转移。,嗜铬细胞瘤平扫及增强,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤,女，16岁，阵发高血压右侧肾上腺嗜铬细胞瘤,异位的嗜铬细胞瘤,异位的嗜铬细胞瘤,定位诊断,MRI检查：能发现12cm的肾上腺肿块 敏感性极高，几达100% 不需注射造影剂 根据强度的不同可区别肾上腺皮质腺瘤及肾上腺髓质的肿瘤,MRI,1.T1期显像表现为与肝脏、肾脏、肌肉相类似的信号，较易与脂肪组织区别开；T2显像表现为高于上述组织的高信号。如有出血、囊性变，其信号可能不均匀，并应注意与肾上腺腺瘤或皮质癌区别。2.敏感度，多数报道对肾上腺的高达93100；对肾上腺外的、转移或复发者高达90左右；排除PHEO的诊断特异度为50，虽然有100的报道。3.虽然MRI检查较CT费用高，但因其无放射损害，可用于婴幼儿、孕妇、对CT增强剂过敏者等；对怀疑肿瘤位于心血管内的，其诊断率优于CT。,肾上腺MRI正常表现,位置、形态、大小、信号，注意假性病变,肾上腺MRI正常表现,肾上腺MRI正常表现,影像学诊断,MRI,1、T1呈低信号常不均匀，T2呈明显高信号，中央区囊变坏死而呈更高信号，T2-FS尤为明显（一定特征性，亮泡征）。2、增强强化明显，早期即可见到肿瘤呈网格状信号增高，延进期，肿块信号趋于均匀，但信号强度仍较高。有时中央囊变坏死无强化，周边强化尤为显著。,嗜铬细胞瘤男性 26岁 发现肾上腺占位,T2WI,坏死囊变,坏死高信号,嗜铬细胞瘤男性 26岁 发现肾上腺占位,T1WI,增强,肾上腺嗜铬细胞瘤(adrenal pheochromocytoma),胸椎T1-加权MRI 增强扫描 右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤, 光滑，边界清晰, 密度不均。肿块位于第79胸椎, 形似扇形,肾上腺外嗜铬细胞瘤,MIBG闪烁显像,MIBG闪烁显像(Metaiodobenzylguanidine Scintigraphy) 131I MIBG间碘苄胍的费用低，易制作；其半衰期为8.2天，可发射高水平射线。其诊断PHEO的敏感度为7790；特异度为95100。同时它具有治疗恶性PHEO的作用。,MIBG闪烁显像,123I MIBG则相反，它不易制作，半衰期为仅13小时，发射低水平射线可被SPECT检测，显示的图像较131I MIBG 清晰，故其敏感度为83100，特异度为95100。适用于检测复发、转移性PHEO，或者是纤维化肿瘤、不常见位置肿瘤以及解剖紊乱部位肿瘤。其诊断应用价值优于131I MIBG 。,PET正电子发射断层摄影,正电子发射断层摄影（Positron Emission Tomography，PET） 1. 18FFDG (氟脱氧葡萄糖) PET 利用转移性肿瘤的糖代谢升高的特点，以标记的葡萄糖作为示踪剂如18F- fluorodeoxyglucose (FDG)的PET显像可以发现转移性的PHEO，但 因所有代谢旺盛的细胞都能摄取FDG，故FDG PET显像特异性不强。虽然恶性PHEO可能更多摄取FDG，但采用半定量分析方法并不能区分良、恶性PHEO 。 FDG PET 较MIBG 显像更易发现转移灶，其显像密度低于MIBG 显像。,PET正电子发射断层摄影,2. 11C-hydroxyephedrine(对羟麻黄碱)PET 和 11C-epinephrine(肾上腺素)PET 半衰期短，制作费用高，对MIBG摄取影响的药物亦可对二者的摄取产生影响。 3.18F -dihydroxyphenylalanine （左旋多巴）(18F-DOPA) PET 18F-DOPA是多巴胺（dopamine，DA）的前体,正常肾上腺组织不摄取，有人利用18F-DOPA PET技术检测14例良性肾上腺PHEO，结果均显像；3例肾上腺外PHEO有1例显像，该例经MRI证实，但131I MIBG 显像为阴性。,PET正电子发射断层摄影,4. 6-18F-fluorodopamine（氟多巴胺） (18FDA) PET DA 是合成CA所必需的，以DA类似物 18FDA 作为示踪剂进行PET检查，发现18FDA 很好地可定位于肾上腺内、肾上腺外，包括转移瘤。在一组28例PHEO中， 18FDA PET显像均为阳性，其中部分患者MIBG显像却阴性。 18FDA PET是目前定位诊断PHEO最准确的检测方法，仅NIH有该试剂。美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH),生长抑素受体闪烁显像,生长抑素受体闪烁显像（Somatostatin Receptor Scintigraphy，SRS） 研究表明，73的PHEO细胞表达生长抑素受体。Octreotide（奥曲肽）是稳定的生长抑素类似物，它对生长抑素受体2、5、3亚型的亲和力强，对1、4亚型无亲和力。 临床上用123I-Tyr3-octreotide 和111In-DTPA-octreotide 标记Octreotide进行生长抑素受体闪烁显像和SPECT检测,结果发现SRS对PHEO原发灶的定位诊断没有帮助，但对恶性/转移性PHEO的定位诊断率优于123I MIBG显像（87 vs 57）。,嗜铬细胞瘤诊断及鉴别诊断,功能诊断1、病史及体征（1）阵发性或持续性高血压，伴头痛、心悸、多汗、面色苍白、腹痛、紧张及高代谢症群（2）患急进性或恶性高血压的青少年患者（3）原因不明的休克，高、低血压反复交替发作，体位改变或大小便时诱发血压明显增高,（4）手术、麻醉、妊娠、分娩过程中出现血压骤升或休克，按压双肾区及腹部包块而致血压骤升者（5）常规抗高血压药物治疗血压下降不满意或仅用阻滞剂治疗反使病情加重者（6）有嗜铬细胞瘤、多发性内分泌腺瘤(MEN)的家族史或伴有甲状腺髓样癌、神经纤维瘤、粘膜神经瘤等的高血压患者,1、高血压 原发性高血压 肾性高血压 肾血管性高血压 其他内分泌性高血压2、甲状腺功能亢进症3、精神病4、更年期综合症5、冠心病6、糖尿病,鉴别诊断,四、治疗,内科治疗：适于控制症状、 术前准备、 手术不耐、 不能摘除的肿瘤、 恶性嗜铬细胞瘤术后复发者。,苯苄胺：1、2阻滞剂、半衰期长 10mg Bid20mg Bid100mg/d 哌唑嗪：1阻滞剂、半衰期短 0.5mg 610mg/d 硝苯吡定：CA释放依赖于Ca流入瘤细胞 受体阻滞剂：适于有心动过速和心律不齐者。 用此药前必须先 用阻滞剂BP 心得安 10mg40mg/d 卡托普利：少数有效，与血管紧张素介导交感神经末梢CA的释放有关。 适用于：嗜铬细胞瘤并发左心衰，可单独用或与受 体阻滞剂交替使用。,发作期的处理,给O2立其丁 (酚妥拉明)15mg iv立其丁 2040mg+5%G.S 500ml ivgtt 或硝普钠 0.1+5%G.S 250500ml ivgtt. 监测BP心律失常者： 心动过速或频发早搏：阻滞剂基础上加用阻滞剂 室性心律失常：利多卡因低血压：立其丁 ivgtt + 补液扩容，必要时输血。对症：心衰、高血压脑病、脑血管意外、肺部感染等,术前准备 - 控制血压,-受体阻滞剂：2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南控制高血压推荐长效非选择性-受体阻滞剂-酚苄明初始计量10mg，qd或bid，根据血压调整剂量，每2-3天递增10-20mg；发作症状控制、血压正常或略低、体位性低血压或鼻塞出现等提示药物剂量恰当服药期间饮食中增加含盐液体的摄入，以减少体位性低血压的发生，并有助于扩容,术前准备 - 控制血压,钙离子通道阻滞剂：钙拮抗剂能够阻断NE介导的钙离子内流入血管平滑肌细胞内，达到控制血压和心律失常的目的。它还能防止CA相关的冠状动脉痉挛，有利于改善心功能。单独使用不能改善PHEO/PGL所带来的所有血液动力学改变，因此仅在一下3种情况下联合或替代-受体阻滞剂 1）单用-受体阻滞剂血压控制不满意 2） -受体阻滞剂严重副作用病人不能耐受 3）血压正常或仅间歇升高，替代-受体阻滞剂，以免后者引起低血压或体位性低血压高血压危象的处理：推荐使用硝普钠、酚妥拉明或尼卡地平静脉泵入。,术前准备控制心律失常,对于CA或-受体阻滞剂介导的心动过速（100-120次/分）或室上性心律失常等需要加用-受体阻滞剂，使心率控制在90次/分。-受体阻滞剂必须在-受体阻滞剂使用2-3日后服用，因为单用-受体阻滞剂可阻断肾上腺素兴奋2受体扩张血管的作用而可能诱发高血压危象、心肌梗死、肺水肿等致命并发症。推荐使用选择性的1-受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔等,术前药物准备时间和标准,推荐7-10天，发作频繁者需要4-6周。1）血压稳定在120/80mmHg左右，心率80-90次/分；2）无阵发性高血压、心悸、多汗等现象3）体重增加，红细胞压积45%；4）轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失或有温暖感，甲床红润等表明微循环灌注良好,术中术后注意事项,要有经验的外科医生和麻醉师主持术中根据血压变化以及心律失常相应处理 (1)及时补充血容量(血浆或全血) (2)必要时静脉滴注适量NE术后一月左右, 血压以及CA可能不正常, 注意观察,腹腔镜手术,充分的术前准备、合适的病例选择、熟练的操作技术是腹腔镜下肾上腺PHEO切除术的重要安全保障，肾上腺外的PHEO、肿瘤大小、妊娠等都不是绝对禁忌症，其绝对禁忌症是有明确证据（如局部侵犯、转移）的恶性PHEO。 国内张旭等大量开展后腹腔镜下肾上腺切除术，肿瘤最大约12cm，无中转开放病例，手术平均时间约45min，平均出血量约50ml，无明显围手术期并发症和死亡病例。,手术切除范围,1.肾上腺全切除自体移植：现已不常用，因自体移植总体效果令人失望，多主张术后使用ACTH促进肾上腺皮质功能恢复。2.肾上腺次全切除术：对双侧肾上腺病变者常用保留肾上腺皮质功能的肾上腺次全切除术；对遗传型PHEO而言，残留的肾上腺组织10年内有2060的复发率，目前多采用一侧全切除、对侧次全切除术；对单发的散在肿瘤而言，采取次全切除术也可能存在良性或恶性复发可能。相对而言，残留1/3肾上腺组织、并尽可能保留1条静脉有助于保留肾上腺皮质功能。,特殊类型PHEO的手术治疗,1.复发的PHEO：多数主张肾上腺全切除术；对遗传型，有人仍采取次全切除。 2.肾上腺外PHEO：儿童占35，3550为恶性，主张肿瘤全切除。 3.恶性PHEO：不论肾上腺内或外，对可切除的病例主张全切除肾上腺或肿瘤，并清除淋巴结；无法切除者争取姑息切除亦缓解症状，并可结合131IMIBG核素治疗、化疗等。,特殊类型PHEO的手术治疗,4.妊娠期PHEO：罕见，因胎盘富含转甲基酶，胎儿受到CA影响小；但因母体受子宫收缩、胎动、挤压等影响，易发生肺水肿、心急梗塞、脑出血，母亲和胎儿的死亡率为12和1。妊娠6个月内可手术治疗，9个月后先药物控制，建议剖宫产，分娩后再手术治疗。 5.PHEO合并心脏病：风险大，治疗方法不一；如需心脏手术，部分学者认为先行心脏手术，部分认为可先处理PHEO；个别认为可同时手术。,恶性嗜铬细胞瘤,一、前言 恶性PHEO的诊断只有在没有胚胎残存的交感肾上腺素能副神经节细胞的部位如肝、肺、脾、脑、骨、淋巴结等发生肿瘤生长或转移时才能确定。 恶性PHEO的总发病率在2.4%26%，其中肾上腺约发病率约1015，肾上腺外约在3040。低龄、女性、肿瘤大于5cm、肾上腺外等是常见的危险因素。肿瘤大小和术后局部进展是重要的恶性预测指标。最常见的转移部位为骨（50）、肝（