真菌感染诊疗思考佛山

,深部真菌诊疗的思考广州军区广州总医院黄文杰,4,侵袭性念珠菌病和曲霉病的发病率(USA),资料源于 NHDS, 19962003每 100.000 人群发病率,China-scan研究（中国重症患者侵袭性念珠菌感染多中心、前瞻性研究）,历时18个月，对全国67家重症医学科（ICU）中的侵袭性念珠菌感染情况进行了分析结果显示，侵袭性念珠菌感染发病率为0.32%（其中94.8%为念珠菌血症）感染者死亡率远高于同期ICU患者死亡率（36.3%对8.9%）白色念珠菌为主要致病菌（40.1%）其次为近平滑、热带和光滑念珠菌87.6%的患者接受了抗真菌治疗预防性、经验性、抢先及确诊后治疗例数分别为16例、74例、28例和166例,邱海波 等：中国医学论坛报 ：2012-02-06,IFI诊疗面临的挑战,30%,尸检诊断的IFI(99/327),75%的IFIs是在患者死后尸检才被首诊的,Source: Chamilos, et al. Haematologica. 2006; 91(7):986-9.,深部真菌感染的诊断是临床难点,诊断难点分析：深部真菌感染的临床表现以及影像学表现均缺乏特异性许多情况下获取合格的深部组织标本在技术上要求比较高真菌培养效率较低，真菌生长需特殊培养基，耗费时间长许多部位真菌培养阳性难以区分真菌污染、定植和感染真菌感染的实验室诊断各有利弊，一些诊断方法存在固有的缺点,2-诊治过程中的几个问题探讨,如何根据肺部影像表现建立诊断思路,Q-2,Q-3,重视肺部影像之外的其他临床线索,如何把握抗真菌治疗时机？,Q-1,讨论问题一,肺部影像,如何根据肺部影像表现建立诊断思路？,诊断,肺部影像表现在肺真菌病诊断中的重要价值,影像检查不能做为真菌感染的确诊标准，不能替代组织病理学检查或微生物学检查，但却是及时发现真菌感染、初步建立诊断思路的有效手段各类肺真菌病的影像表现差异大于共性，事实上很难归纳出所谓肺真菌病的共同影像特点。在危重病例或免疫缺陷病例中，某些特殊的异常影像可以做为开始经验性抗真菌治疗的依据影像检查结果的判读必须结合患者的基础免疫状况、临床表现以及可能的感染途径,肺曲霉病的影像表现,特征性影像表现Air crescent signBall hole signHalo sign：基于HRCT的表现有一定提示意义的影像表现空洞结节肺梗死样楔形实变影中心性支气管扩张伴粘液栓形成多发团片影其他非特征性表现普通实变磨玻璃样浸润影,Infect Dis Clin N Am 2002; 16:875-894Medical Mycology, 2005；43, S147-S154J Thorac Imaging 2007;22:160165,肺曲霉病：影像表现与感染类型的关系,血管侵袭性肺曲霉病（多见于免疫缺陷患者）Halo sign肺梗死样楔形实变影多发结节空洞或空气新月征，多见于恢复期气道播散性肺曲霉病（多见于免疫正常的吸入性感染患者）细支气管炎或支气管肺炎磨玻璃样渗出（肺泡炎样改变）树芽征非对称团片影或/和双侧向心性实变慢性肺曲霉病（多见于有肺结核、结构性肺病等慢性基础病的患者）Ball hole sign内壁不规则的厚壁空洞变态反应性支气管肺曲霉病中心性支气管扩张伴粘液栓形成,血管侵袭性IPA的影像改变:肺梗死样楔形实变影,血管侵袭性肺曲霉病:多发结节和空洞,气道播散性肺曲霉病:从细支气管炎到向心性实变,气道播散性肺曲霉病:非对称团片影和向心性实变,IPA：从磨玻璃样浸润到空洞形成,5-15,5-21,慢性坏死性肺曲霉病: 不规则厚壁空洞,CNA,CNA,慢性肺曲霉病：Ball hole sign,ABPA:中心性支气管扩张伴粘液栓形成,肺隐球菌病：影像表现与宿主因素的关系,免疫正常患者趋向于形成结节或肿块年轻患者中更容易出现空洞免疫缺陷患者实变播散性结节磨玻璃样浸润淋巴结肿大胸腔积液,免疫正常患者肺隐球菌病：孤立结节,男性，41岁,体检发现双下肺阴影结节影3年,抗生素治疗无效，经皮穿刺活检证实为肺隐球菌病,2005年8月28日,免疫正常患者肺隐球菌病：结节和肿块,免疫缺陷患者肺隐球菌病的多种影像表现,肺念珠菌病的影像表现,免疫正常患者实变或脓肿：多见于吸入性肺炎多发斑片影或结节：多见于血行播散型感染免疫缺陷患者：白血病、干细胞移植或实体器官移植、静脉注射性嗜毒者双肺多发结节斑片状或融合性实变区磨玻璃样渗出影Halo sign,粒缺患者肺念珠菌病的影像表现,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,2005 by Radiological Society of North America,肺毛霉病的影像表现,实变：最常见早期表现，后期常有中心坏死或空洞空洞：后期常形成较大空洞肿块：可伴空洞形成结节：通常为较大的结节空气新月征胸腔积液较常见,肺毛霉病:大片实变、巨大空洞、大型结节,RHS的鉴别诊断价值,RHS见于4%的侵袭性肺真菌感染的患者，且认为RHS是一种早期的影像学表现，多见于出现症状后的第一周内。其见于19%的侵袭性毛霉菌病患者，1%的侵袭性曲霉菌病患者，因此RHS可能是毛霉更为特异性的影像学特征。,Curr Opin Infect Dis 24(4):309314,肺孢子菌病的影像表现,胸片双肺对称性磨玻璃样渗出影或细密网结节影常呈弥漫分布倾向于累及肺门区HRCT双肺对称分布的磨玻璃样影可呈弥漫分布或片状分布可呈铺路石样改变可呈融合性实变,肺孢子菌病：从磨玻璃样渗出到融合性实变，进行性低氧血症,肺孢子菌病的CT表现,讨论问题二,仔细观察，获得线索,重视肺部影像之外的其他临床线索,诊断,肺真菌病鉴别诊断的其他线索,皮肤损害：地方性真菌病类真菌病突破性真菌感染鼻窦新生物：曲霉、毛霉脑脓肿纤支镜下的特殊表现,皮肤损害,隐球菌病,鼻窦新生物,真菌性脑脓肿,毛霉病,曲霉病,纤支镜下的特殊表现：IPA,微生物学标准与临床诊断的标准,中国感染与化疗杂志, 2008,8(5):321-325,侵袭性念珠菌病血培养诊断灵敏度,Clinical Infectious Diseases 2013;56(9):128492,呼吸道念珠菌定植的临床意义,上世纪的八九十年代，我国医疗界将呼吸道分泌物念珠菌培养阳性作为肺部真菌感染重要诊断依据，这也导致在上世纪文献中念珠菌占肺部真菌感染绝对多数，达到79.5%,南华大学学报，2001，29（3）：255,21世纪初西方学者研究认为念珠菌极少引起肺部真菌感染（1%以下），而呼吸道是念珠菌的常见定植部位，因此对于呼吸道念珠菌培养阳性无需抗真菌治疗,2006年Chest 2008年Critical care的两篇研究让我们对于呼吸道念珠菌（+）有了新的认识,CHEST 2006; 129:110117,呼吸道念珠菌定植的临床意义,目前的观点认为呼吸道念珠菌（+）一方面提示患者一般情况较差，预后不良，另一方面提示患者存在念珠菌多部位定植的可能，应更为积极的寻找念珠菌感染的其他证据。,Drugs 2009; 69 Suppl. 1: 51-57,念珠菌尿的临床意义,预后不良： 西班牙多中心研究显示，1765名入住ICU至少7天的成人ICU患者，存在念珠菌尿时患者死亡率高于无念珠菌尿的患者（38% vs 28.1%）。多部位定植： 法国15家ICU前瞻性观察性研究显示65%重度念珠菌尿的患者（104cfu/ml） 定植指数0.5，而仅31%念珠菌尿阴性的患者CI指数大于0.5侵袭性念珠菌： 仍然存在一定的争议，但是已有研究显示念珠菌尿与IC的相关性较其他部位定植更为密切，2006年182名SICU的患者，尿路定植、呼吸道定植、肛肠定植的患者更易形成IC（13.2% vs 2.8%，8% vs 1.2%，8.4% vs0%），食道/胃部定植与IC无相关。,Intensive Care Med 2003; 29: 1069-76,Ann Fr Anesth Reanim 2001; 20: 400-6,Diagnost Microbiol Infect Dis 2006; 55: 293-301,Criteria are present in 98% of pts with invasive candida infection,讨论问题三,仔细观察，获得线索,如何把握抗真菌治疗时机？,诊断,早期经验性抗真菌治疗可极大改善患者预后,12小时后平均死亡率为33.1%,院内死亡率(%),*自首次阳性血培养的采集血标本后开始计。 P=0.169一项自2001年1月至2004年12月对157例念珠菌血症感染患者进行的回顾性队列研究，比较分析开始抗真菌治疗的时间与患者死亡率之间的关系。,2.Morrell M et al. antimicrob Agents Chemother. 2005;49:3640-3645.,12小时*内即开始抗真菌治疗，院内死亡率仅为11%超过12小时开始抗真菌治疗，院内死亡率可达33%,正确掌握治疗时机的关键：预后不良的风险评估,目前的病情严重程度病变累及范围是