李涛呼吸困难出血

2017/12/22,急诊医学,1,急诊呼吸困难和出血,武汉大学第一临床学院 李涛,2017/12/22,急诊医学,2,导入环节,凌晨2点，40岁女性就诊，主诉呼吸困难，你如何处理？,2017/12/22,急诊医学,3,警惕急诊的蝴蝶效应,科学的模糊性-变量不超出可控范围 剑突下疼痛,2017/12/22,急诊医学,4,无招胜有招,拒绝浮躁保持学术纯洁知识广、反应快、技术精,2017/12/22,急诊医学,5,急诊医学的知识体系,整体观念扎实宽广的基础纵深连贯牢固,2017/12/22,急诊医学,6,急诊思维的培养方法,善于发现、分析、解决问题尊重事实，拒绝先入为主学以致用，理论联系实际冷静、果断、遵循原则细节决定成败去伪存真，透过现象看本质,2017/12/22,急诊医学,7,相关概念,呼吸困难(dyspnea) 患者主观上感到空气不足，客观上表现呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸，可有呼吸频率、深度和节律的异常。,2017/12/22,急诊医学,8,现 象,感到空气不足呼吸费力、鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸呼吸频率、深度、节律异常,2017/12/22,急诊医学,9,急诊呼吸困难分类（本质）,肺源性心源性中毒性血液和内分泌性神经精神性,2017/12/22,急诊医学,10,患者女，32岁，公务员，发病1小时前与朋友打麻将，坐小车回家过程中，突感憋气，呼吸急促，当时以为“车中空气不好”，打开车窗换气仍无明显缓解，约1-2分钟出现呼吸急促、喘息、胸闷，面色苍白，大汗淋漓，口吐大量粉红色泡沫样痰，约10分钟到急诊科，心电监护：窦性心律，心率120-150bpm，血压148-156/70-90mmHg，血氧饱和度44%，查体：全身湿冷，面色苍白，大汗，口唇紫绀，双侧颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺可闻？1音，心音无法闻及。腹部无压痛，双下肢无水肿。,2017/12/22,急诊医学,11,考虑急性左心衰，立即给予速尿20mg、喘定0.25g稀释、地塞米松20mg静推，5分钟后，血氧饱和度稍有上升至65%，其余生命征无变化。患者明显烦躁，继而出现大小便失禁，口腔中粉红泡沫样痰持续大量涌出。心内会诊给予硝酸甘油5mg加入生理盐水100ml缓慢静脉滴注，再次静推速尿等无明显缓解，血氧饱和度渐降。入院后50分钟后死亡。,2017/12/22,急诊医学,12,追问病史：患者既往身体健康，平时上楼、逛街无任何不适。 病情特点：青年女性，发病急，病情进展快，出现症状至死亡约60分钟 症状是典型的急性左心衰，但心衰原因一直不明确。为进一步明确诊断，请各位发表高见！如果当进请你会诊你会怎么处理？,2017/12/22,急诊医学,13,思考题： 出冷汗和出热汗区别何在？,常见症状-出汗,2017/12/22,急诊医学,14,出冷汗常提示病情凶险,糖尿病出汗特别是伴昏迷时，首先考虑低血糖心梗时持续出汗提示梗死面积大，已或将出现心衰，预后差不明原因晕厥持续出汗，尤其老年人，提示器质性疾病。如主动脉夹层、肺栓或心梗,2017/12/22,急诊医学,15,4. 皮肤干燥是阿托品化的可靠标志，AOPP出汗表示阿托品用量不足5. COPD患者汗多常提示CO2潴留，常见于肺脑6. 重症感染出汗多应警惕感染性休克7. 消化道出血伴出汗提示出血量大，至少500ml8. 剧烈胸、腹痛者伴大汗、烦躁提示病情较重,2017/12/22,急诊医学,16,临床表现,起病方式（突发、夜间阵发、进行性）伴随症状（发热、咳嗽、胸痛）呼吸困难类型（吸气、呼气、混合）体位变化（端坐、平卧、前倾）,2017/12/22,急诊医学,17,起病方式,突发夜间阵发慢支、COPDARDS,2017/12/22,急诊医学,18,伴随症状,发热咳嗽胸痛昏迷焦虑,2017/12/22,急诊医学,19,呼吸困难的类型,吸气性呼气性混合性呼吸形式的改变,2017/12/22,急诊医学,20,体位变化,端坐呼吸平卧呼吸前倾位呼吸,2017/12/22,急诊医学,21,辅助检查,心电图胸片血气血常规、血生化超声肺功能BNP、D二聚体,2017/12/22,急诊医学,22,医者仁心,急诊病人需求（4C原则）疗效（curative effect）方便（convenient）关心（care）花费（cost）,2017/12/22,急诊医学,23,需要辅助检查的情况,经病史体检不能明确原因的缺乏明确反映脏器病变征象的进一步明确病因、病变部位和严重程度的,2017/12/22,急诊医学,24,鉴别诊断,透过现象看本质拒绝先入为主主要和次要局部和整体静止和运动,2017/12/22,急诊医学,25,急诊快速评估,神智生命体征、阳性阴性体征原发和既往疾病情况辅助检查,2017/12/22,急诊医学,26,急诊治疗原则,保持气道通畅纠正缺氧支持治疗病因治疗,2017/12/22,急诊医学,27,急诊处理,急则治其标，缓则治其本学会打移动靶（动态评估）反对生搬硬套,2017/12/22,急诊医学,28,听一段声音,2017/12/22,急诊医学,29,支气管哮喘急性发作,支气管哮喘（brochial asthma） 是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞增多为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。女多于男,2017/12/22,急诊医学,30,因哮喘逝去的生命,2017/12/22,急诊医学,31,2017/12/22,急诊医学,32,病因和诱因,呼吸道感染过敏源运动气候情绪,2017/12/22,急诊医学,33,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0 species,IFN-,IL-13,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用,淋巴细胞是主要的调控细胞嗜酸粒细胞是主要的效应细胞Th1/Th2细胞因子失衡,2017/12/22,急诊医学,34,哮喘发病机制,危险因素(哮喘的发生),气道高反应性,危险因素(哮喘的发作),症状,气道阻塞,宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素,环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续,2017/12/22,急诊医学,35,正常,哮喘,上皮细胞,黏膜下层,平滑肌,气道腔,气道变化,2017/12/22,急诊医学,36,哮喘,正常,2017/12/22,急诊医学,37,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,气道平滑肌,哮喘时的气道形态学改变,2017/12/22,急诊医学,38,临床特点,突发呼气性呼吸困难、咳喘坐位、前倾、卧位、大汗、发绀哮鸣音（强度）吸呼比PaCO2升高,2017/12/22,急诊医学,39,诊 断,既往史临床特点排除气胸、左心衰等诊断性治疗及评估辅助检查（胸片、血气、心电图）,2017/12/22,急诊医学,40,治 疗,急诊处理脱离过敏原给氧2 激动剂、抗胆碱药茶碱激素危重症抢救并发症处理（气胸、痰栓）,2017/12/22,急诊医学,41,用于哮喘治疗的全身使用GCS,2017/12/22,急诊医学,42,自发性气胸,自发性气胸（Spontaneous pneumothorax） 指无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内,2017/12/22,急诊医学,43,2017/12/22,急诊医学,44,三种临床型,开放性气胸闭合性气胸张力性气胸,2017/12/22,急诊医学,45,开放性气胸,2017/12/22,急诊医学,46,闭合性气胸,2017/12/22,急诊医学,47,张力性气胸,2017/12/22,急诊医学,48,临床特点,突发呼吸困难针刺样、刀割样胸痛烦躁、休克患侧胸廓饱满、鼓音、呼吸音消失X线,2017/12/22,急诊医学,49,诊 断,病史查体影像学,2017/12/22,急诊医学,50,急诊处理,吸氧（压缩20%时）排气复张（抽气、闭式引流）其他,2017/12/22,急诊医学,51,请听一段声音,2017/12/22,急诊医学,52,急性左心衰,概述,2017/12/22,急诊医学,53,临床特点,突发严重呼吸困难 端坐呼吸 咳嗽，大量粉红色泡沫痰极度烦躁大汗淋漓，面色青灰，皮肤湿冷听诊心率加快，心尖部可闻及舒张期奔马律，两肺满布湿罗音及哮鸣音,2017/12/22,急诊医学,54,诊 断,症状体征辅助检查心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别要点是：心源性哮喘表现为大量粉红色泡沫痰和心尖部舒张期奔马律,2017/12/22,急诊医学,55,急诊处理,救治目标改善组织氧供减少静脉回流缓解焦虑治疗原发病，消除诱因,2017/12/22,急诊医学,56,体位供氧建立静脉通道吗啡、茶碱利尿、扩管、强心其他：放血、CRRT、IABP,2017/12/22,急诊医学,57,前阿根廷小姐马格纳诺臀部整形死亡,2017/12/22,急诊医学,58,急性肺栓塞,急性肺栓塞（Acute pulmonary embolism ） 是以各种栓子阻塞肺动脉为其病源的急性临床综合征,2017/12/22,急诊医学,59,突发性呼吸困难，心悸患者女，24岁，汽车司机主诉：突发性呼吸困难，心悸1周，加重1天现病史：1周前开车回家，当从车上跳下后突然觉得呼吸困难，心悸，气促，周身无力，挣扎走不到20米，家人发现其面色苍白，口唇发绀，立即送往医院。留观中，患者右季肋部剧烈疼痛，深呼吸加重。患者无发热，流涕，头疼及关节，肌肉疼痛，无咳嗽，咳痰，咯血及外伤出血，无恶心，呕吐，厌油史，否认药物应用。当地医院行心电图，胸片，肝胆超声。心肌酶谱，血常规等检查，发现心肌缺血，心肌酶谱升高，胸片未见异常，疑为“心肌炎，支气管哮喘”，治疗观察一周，病情未见好转来我院就诊。既往史：健康。无心脏病，高血压，肺结核等病史。个人史：无烟酒嗜好。体格检查：T37C，P110次/分，R30次/分，BP90/60mmHg，神清，精神差，查体合作。皮肤，粘膜未见皮疹，出血点，浅表淋巴结未触及，面色苍白，睑结膜无苍白，口唇发绀。双肺叩清，未闻及干湿性罗音。心率110次/分，律齐，肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。1.初步诊断是什么？2.应与哪些疾病鉴别诊断？3.下一步应行什么检查及治疗？过几天有答案，大家来先讨论一下！长期服用避孕药？肺梗自发性气胸,2017/12/22,急诊医学,60,病因和诱因,栓子血流瘀滞静脉管壁损伤高凝状态,2017/12/22,急诊医学,61,临床特点,猝死性急性肺心病型急性心源性休克型肺梗死型,2017/12/22,急诊医学,62,诊断,危险因素临床表现D-二聚体血管造影,2017/12/22,急诊医学,63,急诊处理,一般处理溶栓抗凝外科手术、介入,2017/12/22,急诊医学,64,急性呼吸窘迫综合征,急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome） 在严重感染、休克、创伤、烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞、肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质和肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。,2017/12/22,急诊医学,65,病理改变：湿肺,正常肺,ARDS肺,2017/12/22,急诊医学,66,2017/12/22,急诊医学,67,2017/12/22,急诊医学,68,CT 病变的非均一性,重力依赖区域的肺不张,2017/12/22,急诊医学,69,临床特点,2017/12/22,急诊医学,70,1、高危因素2、急性呼吸窘迫症状3、低氧血症：氧合指数（PaO2FiO2） 200mmHg为 ARDS 300mmHg为 ALI4、双肺浸润性改变，可与肺水肿共同存在5、PAWP18mmHg或无左心衰依据,ALI与ARDS的诊断标准,2017/12/22,急诊医学,71,治疗,氧疗机械通气补液激素器官支持原发病,2017/12/22,急诊医学,72,患者女性，21岁，突然呼吸困难，四肢抖动，不能言语。既往有类似的症状，喝开水可缓解，瞳孔4-5毫米，肌力，肌张力正常，胸腹和神经系统检查无阳性体征 怎么解释这种症状？,2017/12/22,急诊医学,73,男性，32岁，呼吸困难、口唇紫绀，瞳孔1mm，心率：120bpm，双肺无干湿性罗音。 怎么处理呢？,2017/12/22,急诊医学,74,病例讨论,患者王某，男，62岁，农民。 主诉：突发呼吸困难、意识不清半小时余。 现病史：患者半小时前饭后饮水时发生呛咳，随即出现呼吸困难，意识不清，牙关紧咬，无呕吐，无肢体抽搐，小便失禁，家人急呼120送入院。 既往史：高血压病史5年，常年口服降压药物（具体不详），未定期监测血压；脑梗死病史7月余，左侧肢体遗留活动障碍，近2月频繁出现饮水呛咳。,2017/12/22,急诊医学,75,主诉：胸闷气促13小时现病史：86岁老年女性，昨天夜间12点左右小便时出现胸闷气促，稍高恶心，无呕吐，无胸痛，无咳嗽咳痰，无心悸，无发热，无明显平卧不能及夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿，无腹痛腹泻，无头晕头疼，在外院于强心利尿等治疗，患者曾有一过性胸闷气急稍好转，后患者气急胸闷再次逐渐加重，建议由120转入我院。起病来患者无尿，胸闷气急明显，神智清。既往史：患者既往有“心脏病、支气管炎、胃炎”病史，具体不详。入院查体：HR125次/分，BP130/78mmHg，RR45次/分，SPO2 96%，神情，呼吸急促，口唇紫绀（患者家属诉平时就黑），全身汗出明显，两肺呼吸音粗，无明显干湿性罗音，心率125次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，神经系统体征阴性。诊疗经过：入院后立即于吸氧，静脉留置，林格氏液输入，测末梢血糖3.5mmol/l，患者因外院血糖2.2mmol/l，已输入的5%葡萄糖继续。查心电图提示房颤，同时查血常规、生化、D-dimer、心肌酶谱、肌钙蛋白、血气分析.相关结果如下。因患者血气分析出来最快当时患者PO2只有35mmHg（从桡动脉抽血），但学氧饱和度一直在95%以上（换了好几个机器和测量地方）,很难解释这么低的氧分压，请来二线医生，未给什么意见，直接换面罩吸氧大约4、5分钟复查血气，碳酸氢钠150ml纠酸。期间患者一直胸闷气促频率再45次/分左右，SPO2 95-100%。至此患者诊断？如何处理？化验结果：第1次血气分析：PH7.078、PO2 35.1mmHg、PCO2 38.7mmHg、BE-17.9mmol/L、Lac18.6mmol/L、高铁血红蛋白1.2%；第2次血气分析：PH7.178、PO2 149.9mmHg、PCO2 19.3mmHg、BE-20.5mmol/L、Lac18.9mmol/L、高铁血红蛋白0.8%；血常规：WBC11.9109/L、N 89.7%、HGB116g/L、PLT 59109/L；CRP小于1mg/L；肝功能：ALT379U/L、AST696U/L、ALB342.1g/L、TBIL63.8umol/L、DBIL39.5umol/L；电解质、血脂分析正常；肾功能：Cr112umol/L、BUN 7.52mmom/L、UA546.6umol/L；血糖：2.08mmol/L；心肌酶谱：CK363U/L、CKMB80U/L、LDH579U/L；D-dimer2440ug/L;肌钙蛋白I5.43ug/l。,2017/12/22,急诊医学,76,一年轻患者饮酒后呼吸困难，烦躁不安、肢体抖动，心率：130bpm，双肺听诊无干湿性落音。 如何处理？,2017/12/22,急诊医学,77,男，24岁，因“气急2天，加重半天”由家属背入院。患者因右踝部扭伤，近日当地口服外敷中药治疗。查体：Bp110/60mmHg，神清，端坐位，极度气急貌，言语不能，抬头无力，口唇及肢端发绀，可见明显三凹征，呼吸45次/分，双肺可闻及大量啰音，心率140次/分，律齐，心音有力，腹部无异常，右下肢踝关节处中药包敷，肿胀。,2017/12/22,急诊医学,78,患者女性，44岁。因发热9天伴咳嗽及呼吸困难3天入院。患者9天前受凉后出现发热，体温可达39，在当地医院就诊，胸部线片示双下肺纹理增多，诊断为上呼道感染。给予抗感染及退热治疗1周后，仍间断发热，。于入院前2周到某省级医院就诊治疗，复查胸部线片因示双侧中下肺斑片状阴影，且患者再次出现高热，伴呼吸频数，遂紧急转入急诊ICU。体格检查：T38.2，P120bpm，32bpm，BP11070mmHg。患者意识模糊，呼吸极度困难，双肺听诊可闻及大量湿性罗音。心率120bpm，律齐，无杂音。腹部膨隆，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：血常规WBC6.410?9L，N0.79，RBC3.7410?12L，PLT9110?9L，Hb110gL。血生化：钾3.04mmolL，钠123.7mmolL。AST277UL，ALT255UL。BUN4.65mmolL，肌酐49.8mmolL。总蛋白54.3gL，白蛋白25.2gL。血气分析：PH7.44，PaO2 ：48mmHg，PaCO2 ：23mmHg，SaO2 ：87（鼻导管给氧5Lmin）。急诊胸片示双侧肺散在斑片状阴影，以中下肺为著，并有向心性分布倾向。腹部B超示腹腔内游离液体，最深处为6cm。1、请思考分析：该例患者的初步临床诊断？2、患者的病情变化待续-！,2017/12/22,急诊医学,79,病例摘要：患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。 入院前两年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重夜间只能端坐入睡。夜尿（23次/夜），有重度水肿，体重增加8kg。 既往史与家族史：高血压史10年，用降压O号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。 体格检查：BP160/110mmHg;脉搏110次/分，呼吸频率29次/分，体重79kg。劲静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿罗音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强博动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝劲静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。 实验室检查：血常规正常；Na131mmol/L;K3.1mmol/L;cl98mmol/L;二氧化碳31mmol/L;快速血糖（FBS）6.5mmol/L.尿酸420